陳虹燕 龍 可 黃淑瑩 閔 珊

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州 511400

2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）是中老年人群常見的慢性病之一，其發(fā)病率逐年升高[1]。糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是T2DM 嚴重的并發(fā)癥之一，其是周圍神經(jīng)病變、下肢動脈粥樣硬化閉塞等因素導致的足部潰瘍、畸形、壞疽。DFU 的治療效果較差，現(xiàn)階段其早診早治是臨床的工作重心[2]。眾多研究證實局部過度炎癥反應(yīng)在DFU 的進展中起到了決定性的作用[3-4]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2）可與低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）結(jié)合生成游離脂肪酸和溶血磷脂酰膽堿，進而促進炎癥反應(yīng)和動脈硬化[5]。白細胞介素（interleukin-18，IL）-18在級聯(lián)炎癥反應(yīng)和免疫功能失衡中發(fā)揮重要作用[6]。鈣結(jié)合蛋白S100A8（calcium binding protein S100A8，S100A8）通過趨化中性粒細胞和激活炎癥因子在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[7-8]。目前，Lp-PLA2、IL-18 和S100A8 的研究多見于冠狀動脈粥樣硬化、腦血管硬化等炎癥性疾病，三者在DFU 中的具體機制尚未闡明。鑒于此，本研究分析血清Lp-PLA2、IL-18、S100A8與DFU 的關(guān)系，旨在為DFU 的及早診治提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2019 年1 月至2021 年3 月于廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院隨診的183 例T2DM 患者的臨床資料，按是否并發(fā)DFU 分為T2DM 組（101 例）和DFU 組（82 例）。納入標準：①T2DM 的診斷符合美國糖尿病協(xié)會制定的《糖尿病診療指南（2017 版）》[9]；②DFU 的診斷符合國際糖尿病足工作組發(fā)布的《糖尿病足國際臨床指南》[10]；③臨床資料完整，自愿進入本研究。排除標準：①半年內(nèi)心肌梗死、腦梗死、腦出血發(fā)作史；②嚴重的心、肺、腎等重要器官功能障礙；③血液疾病、惡性腫瘤；④身體其他部位感染性疾病。入組對象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 收集入組對象的基本臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體重指數(shù)（body mass index，BMI）。

1.2.2 生化指標的檢測 于清晨抽取入組對象空腹靜脈血5 ml，經(jīng)3000 r/min 離心14 min（離心半徑15 cm），取上清置于-70℃冰箱中備用。使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清中Lp-PLA2、IL-18、S100A8、IL-1、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）的水平，Lp-PLA2檢測試劑盒（批號：R172018061431）購于Novus Biologicals公司（美國）；IL-18（批號：132018012517）、IL-1β（批號：3372018091002）、TNF-α（批號：2212019010104）檢測試劑盒均購于羅氏公司（瑞士）；S100A8 檢測試劑盒（批號：7792018111943）購于北諾生物科技有限公司（上海）。使用DF-403 全自動生化檢測儀（優(yōu)特醫(yī)療器械有限公司，東莞）檢測生化指標：空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）、LDL-C、總膽固醇（total cholesterol，TC）。使用LH 750 全自動血細胞分析儀（貝克曼庫爾特，美國）檢測白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）和中性粒細胞百分比（neutrophil percentage，NEU）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用logistic 回歸分析DFU 的危險因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

DFU 組年齡、FBG、HbA1c高于T2DM 組（P ＜0.05）；DFU 組糖尿病病程長于T2DM 組（P ＜0.05）。兩組男性、吸煙史、飲酒史、高血壓者占比及BMI、Hcy、TG、TC、HDL-C、LDL-C 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組Lp-PLA2、IL-18、S100A8 等炎癥指標比較

DFU 組Lp-PLA2、IL-18、S100A8、CRP、IL-1β、TNF-α、WBC、NEU 高于T2DM 組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組Lp-PLA2、IL-18、S100A8 等炎癥指標比較（）

表2 兩組Lp-PLA2、IL-18、S100A8 等炎癥指標比較（）

注 T2DM：2 型糖尿病；DFU：糖尿病足潰瘍；Lp-PLA2：脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2；IL：白細胞介素；CRP：C 反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子α；WBC：白細胞計數(shù)；NEU：中性粒細胞百分比

2.3 DFU 危險因素分析

以DFU 作為因變量（是=1，否=0），以表1～2 中差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）的指標作為自變量（原值輸入），行多因素logistic回歸分析（逐步法），結(jié)果顯示IL-1β（OR=1.766）、Lp-PLA2（OR=1.824）、IL-18（OR=2.083）、S100A8（OR=1.941）升高均是DFU發(fā)病的危險因素（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

T2DM 是以高血糖為病理基礎(chǔ)的慢性代謝性疾病，當血糖長期控制不佳時，會并發(fā)心臟、腎臟及下肢部位并發(fā)癥，DFU 是常見的并發(fā)癥之一，其治療困難、致殘率較高[11]。本研究觀察到T2DM 并發(fā)DFU 患者的T2DM 病程、FBG、HbA1c較高，提示血糖長期控制不佳的糖尿病患者并發(fā)DFU 的概率更高，可能的原因是機體長期的高血糖狀態(tài)導致組織末梢血管持續(xù)性損傷，引起DFU 的風險增加，臨床應(yīng)積極有效控制患者血糖水平以降低糖尿病患者的發(fā)病風險。既往研究認為DFU 的主要病因為神經(jīng)病變，但很大比例的神經(jīng)病變患者并未發(fā)生DFU。目前，炎癥學說成為眾學者研究的熱點，過度炎癥反應(yīng)可能是DFU 的決定性因素[12]。本研究結(jié)果顯示，DFU 患者CRP、IL-1、TNF-α、WBC、NEU 明顯升高，提示DFU 患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)明顯，且隨著病情進展逐漸加重，這也與眾多學者的研究相符[12-13]。因此，積極追尋可準確評估DFU 的炎癥指標，可為指導臨床對患者進行個體化治療。

Lp-PLA2 主要由單核細胞和巨噬細胞分泌，是眾多炎癥因子生物學活性的調(diào)控物。White 等[14]的研究發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2 抑制劑可抑制炎癥因子的表達，進而顯著降低動脈斑塊的體積。錢超等[13]的研究顯示糖尿病足和糖尿病合并冠心病患者血清Lp-PLA2 明顯升高，推測其與血管壁炎癥、凝血及纖溶系統(tǒng)異常密切相關(guān)。Lp-PLA2 作為炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)物，可通過水解LDL-C 氧化形成的氧化卵磷脂，生成氧化脂肪酸和溶血磷脂酰膽堿，進而促進內(nèi)皮細胞對IL-1、TNF-α 等炎癥因子的釋放，引發(fā)級聯(lián)炎癥反應(yīng)。此外，Lp-PLA2 還有增加胰島素抵抗作用和血管平滑肌毒性作用，加速了糖尿病病情進展、增高了血管斑塊破裂風險[15]。本研究結(jié)果顯示DFU 患者血清Lp-PLA2 水平明顯升高，且是DFU 發(fā)病的危險因素，這也與既往的報道相互印證[13-14]，筆者據(jù)此推測Lp-PLA2 通過促進炎癥反應(yīng)、血管斑塊形成，引發(fā)DFU 的發(fā)生和進展，其可作為評估DFU 發(fā)病風險和病情的可靠指標。

IL-18 是脂肪細胞分泌的一種具有內(nèi)分泌作用的蛋白質(zhì)，其具有多向性促炎效應(yīng)，在免疫調(diào)節(jié)、慢性炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。有研究[16]發(fā)現(xiàn)糖尿病前期患者血清IL-18 水平既有升高，且與IL-6 呈正相關(guān)，提示IL-18 的促炎效應(yīng)參與了糖尿病進展的全程。還有學者[17]觀察到血清IL-18 水平在健康人、糖尿病患者和糖尿病足患者中逐漸升高，且其是糖尿病足的獨立危險因素，提示其動態(tài)監(jiān)測有助于了解患者病情進展。究其原因，IL-18 不僅可以促進T 淋巴細胞分泌γ-干擾素，還可以促進IL-1、TNF-α、IL-8、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子等炎癥因子的釋放，通過調(diào)節(jié)免疫和炎癥因子的釋放參與炎癥的發(fā)生發(fā)展[18]。本研究發(fā)現(xiàn)DFU 患者血清IL-18 水平高于T2DM 患者，進一步分析發(fā)現(xiàn)IL-18 是DFU 的危險因素，提示IL-18與DFU 的病情和發(fā)病風險具有較好的量化關(guān)系，其亦是評估DFU 病情的有效指標。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，IL-1 也是DFU 的危險因素，其也是重要的炎癥反應(yīng)蛋白之一，可促進中性粒細胞活化、聚集，進而發(fā)揮血管損傷作用，如前文所述IL-18 和Lp-PLA2 均會促進IL-1 的表達，因此其與DFU 也表現(xiàn)出一定的量化關(guān)系，對DFU 的準確評估也有一定的應(yīng)用價值。

S1008A 是S100 家族成員之一，其可與鈣離子結(jié)合導致空間結(jié)構(gòu)改變，進而與靶蛋白結(jié)合發(fā)揮生物學效應(yīng)[19]。S1008A 可通過中性粒細胞趨化作用啟動炎癥細胞和炎癥因子、激活膜受體晚期糖基化終產(chǎn)物受體及Toll 樣受體-4[20]，進而介導炎癥信號通路引發(fā)炎癥反應(yīng)[21]。目前，S1008A 的研究多見于血管炎癥、血鈣鈣化及變應(yīng)性皮炎等炎癥疾病[22-27]，其與DFU 的關(guān)系研究比較罕見，亦有文獻[25-29]報道糖尿病患者和DFU 患者血清S1008A 水平明顯升高，但具體機制并不清楚。本研究結(jié)果顯示，DFU 患者血清S1008A 水平明顯升高，進一步分析發(fā)現(xiàn)其是DFU 發(fā)病的危險因素，筆者據(jù)此推測S1008A 可能是通過介導炎癥信號通路引發(fā)級聯(lián)炎癥反應(yīng)，參與DFU 的發(fā)生發(fā)展，具體機制仍需后續(xù)研究證實。

綜上所述，血清Lp-PLA2、IL-18、S100A8 升高與DFU 的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，對三者進行動態(tài)監(jiān)測可能為DFU 的有效評估提供幫助。