陳虹燕 龍 可 黃淑瑩 閔 珊

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州 511400

2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）是中老年人群常見(jiàn)的慢性病之一，其發(fā)病率逐年升高[1]。糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是T2DM 嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其是周圍神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞等因素導(dǎo)致的足部潰瘍、畸形、壞疽。DFU 的治療效果較差，現(xiàn)階段其早診早治是臨床的工作重心[2]。眾多研究證實(shí)局部過(guò)度炎癥反應(yīng)在DFU 的進(jìn)展中起到了決定性的作用[3-4]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2）可與低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）結(jié)合生成游離脂肪酸和溶血磷脂酰膽堿，進(jìn)而促進(jìn)炎癥反應(yīng)和動(dòng)脈硬化[5]。白細(xì)胞介素（interleukin-18，IL）-18在級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)和免疫功能失衡中發(fā)揮重要作用[6]。鈣結(jié)合蛋白S100A8（calcium binding protein S100A8，S100A8）通過(guò)趨化中性粒細(xì)胞和激活炎癥因子在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[7-8]。目前，Lp-PLA2、IL-18 和S100A8 的研究多見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、腦血管硬化等炎癥性疾病，三者在DFU 中的具體機(jī)制尚未闡明。鑒于此，本研究分析血清Lp-PLA2、IL-18、S100A8與DFU 的關(guān)系，旨在為DFU 的及早診治提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019 年1 月至2021 年3 月于廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院隨診的183 例T2DM 患者的臨床資料，按是否并發(fā)DFU 分為T2DM 組（101 例）和DFU 組（82 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①T2DM 的診斷符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)制定的《糖尿病診療指南（2017 版）》[9]；②DFU 的診斷符合國(guó)際糖尿病足工作組發(fā)布的《糖尿病足國(guó)際臨床指南》[10]；③臨床資料完整，自愿進(jìn)入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①半年內(nèi)心肌梗死、腦梗死、腦出血發(fā)作史；②嚴(yán)重的心、肺、腎等重要器官功能障礙；③血液疾病、惡性腫瘤；④身體其他部位感染性疾病。入組對(duì)象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 收集入組對(duì)象的基本臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體重指數(shù)（body mass index，BMI）。

1.2.2 生化指標(biāo)的檢測(cè) 于清晨抽取入組對(duì)象空腹靜脈血5 ml，經(jīng)3000 r/min 離心14 min（離心半徑15 cm），取上清置于-70℃冰箱中備用。使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清中Lp-PLA2、IL-18、S100A8、IL-1、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）的水平，Lp-PLA2檢測(cè)試劑盒（批號(hào)：R172018061431）購(gòu)于Novus Biologicals公司（美國(guó)）；IL-18（批號(hào)：132018012517）、IL-1β（批號(hào)：3372018091002）、TNF-α（批號(hào)：2212019010104）檢測(cè)試劑盒均購(gòu)于羅氏公司（瑞士）；S100A8 檢測(cè)試劑盒（批號(hào)：7792018111943）購(gòu)于北諾生物科技有限公司（上海）。使用DF-403 全自動(dòng)生化檢測(cè)儀（優(yōu)特醫(yī)療器械有限公司，東莞）檢測(cè)生化指標(biāo)：空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三酯（triglyceride，TG）、LDL-C、總膽固醇（total cholesterol，TC）。使用LH 750 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（貝克曼庫(kù)爾特，美國(guó)）檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）和中性粒細(xì)胞百分比（neutrophil percentage，NEU）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用logistic 回歸分析DFU 的危險(xiǎn)因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

DFU 組年齡、FBG、HbA1c高于T2DM 組（P ＜0.05）；DFU 組糖尿病病程長(zhǎng)于T2DM 組（P ＜0.05）。兩組男性、吸煙史、飲酒史、高血壓者占比及BMI、Hcy、TG、TC、HDL-C、LDL-C 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組Lp-PLA2、IL-18、S100A8 等炎癥指標(biāo)比較

DFU 組Lp-PLA2、IL-18、S100A8、CRP、IL-1β、TNF-α、WBC、NEU 高于T2DM 組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組Lp-PLA2、IL-18、S100A8 等炎癥指標(biāo)比較（）

表2 兩組Lp-PLA2、IL-18、S100A8 等炎癥指標(biāo)比較（）

注 T2DM：2 型糖尿病；DFU：糖尿病足潰瘍；Lp-PLA2：脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2；IL：白細(xì)胞介素；CRP：C 反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子α；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；NEU：中性粒細(xì)胞百分比

2.3 DFU 危險(xiǎn)因素分析

以DFU 作為因變量（是=1，否=0），以表1～2 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）的指標(biāo)作為自變量（原值輸入），行多因素logistic回歸分析（逐步法），結(jié)果顯示IL-1β（OR=1.766）、Lp-PLA2（OR=1.824）、IL-18（OR=2.083）、S100A8（OR=1.941）升高均是DFU發(fā)病的危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

T2DM 是以高血糖為病理基礎(chǔ)的慢性代謝性疾病，當(dāng)血糖長(zhǎng)期控制不佳時(shí)，會(huì)并發(fā)心臟、腎臟及下肢部位并發(fā)癥，DFU 是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其治療困難、致殘率較高[11]。本研究觀察到T2DM 并發(fā)DFU 患者的T2DM 病程、FBG、HbA1c較高，提示血糖長(zhǎng)期控制不佳的糖尿病患者并發(fā)DFU 的概率更高，可能的原因是機(jī)體長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)導(dǎo)致組織末梢血管持續(xù)性損傷，引起DFU 的風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床應(yīng)積極有效控制患者血糖水平以降低糖尿病患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。既往研究認(rèn)為DFU 的主要病因?yàn)樯窠?jīng)病變，但很大比例的神經(jīng)病變患者并未發(fā)生DFU。目前，炎癥學(xué)說(shuō)成為眾學(xué)者研究的熱點(diǎn)，過(guò)度炎癥反應(yīng)可能是DFU 的決定性因素[12]。本研究結(jié)果顯示，DFU 患者CRP、IL-1、TNF-α、WBC、NEU 明顯升高，提示DFU 患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)明顯，且隨著病情進(jìn)展逐漸加重，這也與眾多學(xué)者的研究相符[12-13]。因此，積極追尋可準(zhǔn)確評(píng)估DFU 的炎癥指標(biāo)，可為指導(dǎo)臨床對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療。

Lp-PLA2 主要由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌，是眾多炎癥因子生物學(xué)活性的調(diào)控物。White 等[14]的研究發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2 抑制劑可抑制炎癥因子的表達(dá)，進(jìn)而顯著降低動(dòng)脈斑塊的體積。錢超等[13]的研究顯示糖尿病足和糖尿病合并冠心病患者血清Lp-PLA2 明顯升高，推測(cè)其與血管壁炎癥、凝血及纖溶系統(tǒng)異常密切相關(guān)。Lp-PLA2 作為炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)物，可通過(guò)水解LDL-C 氧化形成的氧化卵磷脂，生成氧化脂肪酸和溶血磷脂酰膽堿，進(jìn)而促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)IL-1、TNF-α 等炎癥因子的釋放，引發(fā)級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)。此外，Lp-PLA2 還有增加胰島素抵抗作用和血管平滑肌毒性作用，加速了糖尿病病情進(jìn)展、增高了血管斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究結(jié)果顯示DFU 患者血清Lp-PLA2 水平明顯升高，且是DFU 發(fā)病的危險(xiǎn)因素，這也與既往的報(bào)道相互印證[13-14]，筆者據(jù)此推測(cè)Lp-PLA2 通過(guò)促進(jìn)炎癥反應(yīng)、血管斑塊形成，引發(fā)DFU 的發(fā)生和進(jìn)展，其可作為評(píng)估DFU 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和病情的可靠指標(biāo)。

IL-18 是脂肪細(xì)胞分泌的一種具有內(nèi)分泌作用的蛋白質(zhì)，其具有多向性促炎效應(yīng)，在免疫調(diào)節(jié)、慢性炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。有研究[16]發(fā)現(xiàn)糖尿病前期患者血清IL-18 水平既有升高，且與IL-6 呈正相關(guān)，提示IL-18 的促炎效應(yīng)參與了糖尿病進(jìn)展的全程。還有學(xué)者[17]觀察到血清IL-18 水平在健康人、糖尿病患者和糖尿病足患者中逐漸升高，且其是糖尿病足的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示其動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于了解患者病情進(jìn)展。究其原因，IL-18 不僅可以促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞分泌γ-干擾素，還可以促進(jìn)IL-1、TNF-α、IL-8、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子等炎癥因子的釋放，通過(guò)調(diào)節(jié)免疫和炎癥因子的釋放參與炎癥的發(fā)生發(fā)展[18]。本研究發(fā)現(xiàn)DFU 患者血清IL-18 水平高于T2DM 患者，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)IL-18 是DFU 的危險(xiǎn)因素，提示IL-18與DFU 的病情和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)具有較好的量化關(guān)系，其亦是評(píng)估DFU 病情的有效指標(biāo)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，IL-1 也是DFU 的危險(xiǎn)因素，其也是重要的炎癥反應(yīng)蛋白之一，可促進(jìn)中性粒細(xì)胞活化、聚集，進(jìn)而發(fā)揮血管損傷作用，如前文所述IL-18 和Lp-PLA2 均會(huì)促進(jìn)IL-1 的表達(dá)，因此其與DFU 也表現(xiàn)出一定的量化關(guān)系，對(duì)DFU 的準(zhǔn)確評(píng)估也有一定的應(yīng)用價(jià)值。

S1008A 是S100 家族成員之一，其可與鈣離子結(jié)合導(dǎo)致空間結(jié)構(gòu)改變，進(jìn)而與靶蛋白結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)[19]。S1008A 可通過(guò)中性粒細(xì)胞趨化作用啟動(dòng)炎癥細(xì)胞和炎癥因子、激活膜受體晚期糖基化終產(chǎn)物受體及Toll 樣受體-4[20]，進(jìn)而介導(dǎo)炎癥信號(hào)通路引發(fā)炎癥反應(yīng)[21]。目前，S1008A 的研究多見(jiàn)于血管炎癥、血鈣鈣化及變應(yīng)性皮炎等炎癥疾病[22-27]，其與DFU 的關(guān)系研究比較罕見(jiàn)，亦有文獻(xiàn)[25-29]報(bào)道糖尿病患者和DFU 患者血清S1008A 水平明顯升高，但具體機(jī)制并不清楚。本研究結(jié)果顯示，DFU 患者血清S1008A 水平明顯升高，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)其是DFU 發(fā)病的危險(xiǎn)因素，筆者據(jù)此推測(cè)S1008A 可能是通過(guò)介導(dǎo)炎癥信號(hào)通路引發(fā)級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)，參與DFU 的發(fā)生發(fā)展，具體機(jī)制仍需后續(xù)研究證實(shí)。

綜上所述，血清Lp-PLA2、IL-18、S100A8 升高與DFU 的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，對(duì)三者進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可能為DFU 的有效評(píng)估提供幫助。