史 麗 任衛(wèi)東 王立坤 李朝喜 張志英 鄧文娟 胡利梅 左麗娟

1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河北張家口 075000

骨質(zhì)疏松、動(dòng)脈粥樣硬化及糖尿病均為老年人常見疾病，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，三者發(fā)病率將呈逐年上升趨勢(shì)。近年來，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松與動(dòng)脈粥樣硬化之間可能存在相同的危險(xiǎn)因素，如胰島素抵抗、脂代謝紊亂、糖尿病等，骨質(zhì)疏松與動(dòng)脈粥樣硬化是2 型糖尿病的常見并發(fā)癥[1-2]。數(shù)據(jù)顯示，20%～60%的2 型糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥[3]。據(jù)調(diào)查，65 歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為32.0%[4]，男性發(fā)生率低于絕經(jīng)后的女性，但男性患者乏力、疼痛等癥狀卻明顯嚴(yán)重于女性患者，發(fā)展中國(guó)家因骨質(zhì)疏松引起的髖關(guān)節(jié)骨折男性患者死亡率明顯高于女性[5]。因此，本研究通過分析老年男性糖尿病患者骨質(zhì)疏松與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性，為骨質(zhì)疏松及動(dòng)脈硬化的防治工作提供更多科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年9 月至2019 年9 月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科收診的100 例老年男性2 型糖尿病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～80 歲，男性；②符合1999 年WHO 2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③臨床資料完整，均行骨密度及頸動(dòng)脈超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲狀腺、腎上腺、甲狀旁腺等內(nèi)分泌疾病及免疫性疾??；②合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；③合并惡性腫瘤；④長(zhǎng)期服用影響骨代謝類藥物，如糖皮質(zhì)激素、鈣劑、他汀類等；⑤既往發(fā)生過骨折。最終入選100 例患者。本研究遵循赫爾辛基宣言，同時(shí)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 記錄患者年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、糖尿病病程、高血壓、吸煙（吸煙時(shí)間持續(xù)6 個(gè)月或每天1 支以上）[7]及飲酒（每周至少飲酒5 d、每天超過30 g，且持續(xù)6 個(gè)月以上）[8]、胰島素應(yīng)用史等。抽取清晨患者空腹靜脈血，應(yīng)用日立7600 自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血肌酐（serum creatinine，Scr）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triacylglycerol，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）等，應(yīng)用HLC-723G8 全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀檢測(cè)糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）。

1.2.2 骨密度測(cè)定 患者仰臥，選擇股骨頸，應(yīng)用GE Lunar-iDXA 骨密度測(cè)量?jī)x測(cè)定患者骨密度值及T值，其中T 值=（實(shí)測(cè)值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度）/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差，采用美國(guó)通用電氣公司enCORE 軟件進(jìn)行分析。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：受檢部位1 個(gè)及以上的T 值≤-2.5 SD 認(rèn)為骨質(zhì)疏松。

1.2.3 頸動(dòng)脈超聲檢查 應(yīng)用飛利浦iE33 超聲診斷儀檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）?；颊哐雠P，暴露頸部，距頸動(dòng)脈分叉處1.0～1.5 mm處測(cè)量IMT，獲得雙側(cè)IMT 平均值，根據(jù)《血管超聲檢查指南》[10]：頸動(dòng)脈IMT≥1.0 mm 即為動(dòng)脈粥樣硬化，根據(jù)是否發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化將100 例入選患者分為頸動(dòng)脈粥樣硬化組（66 例）和非動(dòng)脈粥樣硬化組（34 例）。見圖1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson 系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、TC、TG、LDL-C、FPG、HbA1c水平及股骨頸骨密度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較

頸動(dòng)脈粥樣硬化組有55 例患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，占83.33%；非動(dòng)脈粥樣硬化組有22 例患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，占64.71%，頸動(dòng)脈粥樣硬化組骨質(zhì)疏松發(fā)生率高于非動(dòng)脈粥樣硬化組（χ2=4.397，P=0.036）。

2.3 骨質(zhì)疏松與頸動(dòng)脈IMT 的相關(guān)性

將骨密度值與頸動(dòng)脈IMT 值進(jìn)行Pearson 相關(guān)分析，結(jié)果顯示骨密度值與頸動(dòng)脈IMT 值呈負(fù)相關(guān)（r=-0.605，P=0.017）。見圖2。

3 討論

研究指出，年齡≥65 歲是髖部骨折1 年內(nèi)死亡的重要預(yù)測(cè)因素之一[11]。相對(duì)于女性，男性表現(xiàn)出更高的但與骨折本身發(fā)生率相反的髖部骨折相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)[12-13]，其中部分原因即與骨密度有關(guān)[14]。研究報(bào)道，2 型糖尿病是導(dǎo)致骨骼損傷和骨脆性增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。在糖尿病相關(guān)骨質(zhì)疏松及頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展過程中，高血糖始終產(chǎn)生重要影響。長(zhǎng)期高血糖使糖基化終末產(chǎn)物始終維持高水平，刺激平滑肌細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞分泌多種黏附分子、細(xì)胞因子以及趨化因子，加劇炎癥反應(yīng)，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，造成細(xì)胞增生，血管壁增厚，使脂質(zhì)沉積加快，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。在高血糖狀態(tài)下，骨骼蛋白會(huì)發(fā)生非酶促糖基化，這種情況會(huì)隨著疾病的進(jìn)展而加劇，故糖尿病發(fā)展過程中過度的糖基化可引起骨質(zhì)量減低。Patsch 等[16]曾對(duì)男性2 型糖尿病患者的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其骨質(zhì)受到體內(nèi)高血糖及高糖基化終末產(chǎn)物的損害。此外，因高血糖形成的滲透性利尿和腎血流動(dòng)力學(xué)變化會(huì)造成大量鈣流失，糖尿病引起的胃腸道功能紊亂亦會(huì)減少對(duì)鈣的吸收，造成骨量減少[17]。同樣，高血脂在糖尿病骨質(zhì)疏松及頸動(dòng)脈粥樣硬化也扮演著關(guān)鍵角色。在長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)下骨骼中脂質(zhì)發(fā)生過氧化或糖基化，增強(qiáng)破骨細(xì)胞的作用，同時(shí)抑制成骨細(xì)胞活性，影響骨代謝[18]，進(jìn)而增加骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、TC、TG、LDL-C、FPG、HbA1c水平在頸動(dòng)脈粥樣硬化組與非頸動(dòng)脈粥樣硬化組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），提示年齡增長(zhǎng)、高血糖、高血脂均可促使老年男性2 型糖尿病患者并發(fā)頸動(dòng)脈粥樣硬化。

本研究還發(fā)現(xiàn)，老年男性糖尿病患者骨密度值與頸動(dòng)脈IMT 值呈負(fù)相關(guān)，提示骨質(zhì)疏松與動(dòng)脈粥樣硬化顯著相關(guān)，二者可能相互作用、相互影響。有研究對(duì)1467 例男性體檢者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)男性動(dòng)脈粥樣硬化與較低骨密度值獨(dú)立相關(guān)[19]，此結(jié)論也得到相關(guān)研究[20-21]證實(shí)。骨質(zhì)疏松與動(dòng)脈粥樣硬化除存在共同危險(xiǎn)因素外，還存在共同的信號(hào)通路、轉(zhuǎn)錄因子以及細(xì)胞外基質(zhì)的相互作用，影響骨代謝，促進(jìn)頸動(dòng)脈斑塊的形成[22-24]。在骨組織中，成骨細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞通過巨噬細(xì)胞集落刺激因子、核因子-κB 受體活化體配體（RANKL）及骨保護(hù)素（osteoprotegerin，OPG）等共同調(diào)控破骨細(xì)胞生成?；诩?xì)胞生物學(xué)的觀察，如骨橋蛋白、OPG、RANKL、骨素蛋白等參與骨代謝的基質(zhì)蛋白也參與了動(dòng)脈粥樣硬化形成機(jī)制。OPG 在動(dòng)脈血管壁上表達(dá)，核因子-κB 受體活化因子（RANK）及RANKL也在鈣化的動(dòng)脈壁表達(dá)。鄧靜等[25]發(fā)現(xiàn)OPG、骨橋蛋白屬于冠心病的危險(xiǎn)因素，骨鈣素則為冠心病的保護(hù)因素；OPG、骨橋蛋白屬于Gensini 評(píng)分增高的危險(xiǎn)因素，而骨鈣素則屬于Gensini 評(píng)分增高的保護(hù)因素，認(rèn)為血清OPG、骨橋蛋白水平與冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生、發(fā)展及嚴(yán)重程度密切相關(guān)。趙希云等[26]也認(rèn)為OPG/RANK/RANKL 通路是骨質(zhì)疏松與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的共同機(jī)制。本研究納入樣本量較小，加之存在患者就醫(yī)偏倚的影響，結(jié)果可能存在一定異議，因此仍需進(jìn)行多中心、擴(kuò)大樣本規(guī)模予進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，老年男性糖尿病患者骨質(zhì)疏松與頸動(dòng)脈粥樣硬化存在顯著相關(guān)性，受年齡增長(zhǎng)、高血糖、高血脂等影響。當(dāng)老年男性糖尿病患者出現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，需密切關(guān)注其骨密度變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松的發(fā)生、發(fā)展并進(jìn)行干預(yù)，從而降低患者骨折風(fēng)險(xiǎn)。