趙飛飛 朱星艷 蔡艷麗

中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科，陜西西安 710032

小耳畸形又名中外耳畸形[1-2]，臨床主要表現(xiàn)為耳廓發(fā)育不全，外耳道狹窄或閉鎖，中耳畸形，但內(nèi)耳結(jié)構(gòu)與功能多正常[3-4]。因小耳畸形病變部位明顯，其形態(tài)失常嚴重影響患者心理發(fā)育，且心理障礙隨著年齡增加而加劇[5-6]。因此小耳畸形患者應(yīng)盡早進行外耳再造術(shù)，解除悲觀、抑郁或自我封閉等心理問題。但外耳再造術(shù)治療周期長，技術(shù)難度高，其手術(shù)成敗不僅依賴施術(shù)者精湛的技術(shù)，還與患者依從性、心理彈性及術(shù)后疼痛等因素密切相關(guān)。因此對小耳畸形外耳再造術(shù)患者實施有效護理措施十分重要。短期結(jié)構(gòu)式心理教育干預(yù)是建立在心理支持基礎(chǔ)之上，將應(yīng)對技能訓(xùn)練、行為訓(xùn)練及心理教育相結(jié)合的綜合式心理干預(yù)方式。研究表明，結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)模式臨床效果顯著優(yōu)于單一心理干預(yù)模式[7]。但鮮有學(xué)者將結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)運用于小耳畸形外耳再造術(shù)患者[8]?；诖?，本研究探討短期結(jié)構(gòu)式心理教育干預(yù)對小兒畸形外耳再造術(shù)患者疼痛、依從性及心理彈性的影響，旨在為小耳畸形外耳再造術(shù)患者護理提供理論支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2021 年6 月中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的小耳畸形行外耳造術(shù)患者120 例作為研究對象。依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各60 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會委員批準（批號：BYJJ2021018），患者及其家屬知情同意，且簽訂同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①依據(jù)《中國整形外科學(xué)》中關(guān)于小耳畸形的診斷標準[9]，具有典型小耳畸形形態(tài)，且接受外耳再造術(shù)。②患側(cè)耳后乳突區(qū)域皮膚形態(tài)完好無損。③小耳畸形屬于Ⅱ～Ⅳ型，MRI 或CT 顯示存在顏面短小，或聽力能力測試，需進行聽力重建。④患者及家屬同意參與本研究。

排除標準：①凝血功能、血常規(guī)等實驗室檢查異常。②超聲心動圖檢查顯示，心電圖異常。③患側(cè)耳部無正常筋膜覆蓋，或肋骨存在腫瘤或鈣化等病變。④患側(cè)存在膿包等局部感染。

1.3 護理方法

對照組實施常規(guī)護理，包括負壓管引流管理、肋軟骨供區(qū)護理及再造耳保護等。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上運用短期結(jié)構(gòu)式心理教育干預(yù)。①教育干預(yù)。以發(fā)放健康宣傳手冊及PPT 授課等方式進行健康教育，內(nèi)容包含疾病成因及對患者造成的身心傷害，手術(shù)治療流程與相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后臨床護理、心理護理及自我護理要點，心理彈性、依從性對手術(shù)效果的影響等。需采用通俗的語言進行授課，每次活動授課時間定為15～20 min，課程結(jié)束后及時了解患者知曉情況，并對其疑問進行解答。②行為訓(xùn)練?；顒悠跒榛颊卟シ炮は敕潘捎?xùn)練視頻，并指導(dǎo)患者取舒適體位，調(diào)整呼吸，達到自我放松效果。每次訓(xùn)練時間為20 min。并通過微信為患者發(fā)放冥想視頻，囑咐患者住院期間或出院后每日進行1 次冥想訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時間為30 min。③應(yīng)對技能訓(xùn)練。疼痛應(yīng)對技能：指導(dǎo)患者采用聽音樂、與人交談及看電視等方式分散疼痛注意力。術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)對技能：告知患者及家屬術(shù)后清醒時取半臥位，睡眠時采用專用耳枕，并取患者側(cè)臥位，更換體位時需保護好引流注射器與引流管，且不可擅自觸碰引流器。二期術(shù)后胸痛應(yīng)對技能：術(shù)前3 d 指導(dǎo)患者進行腹式呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練。每次訓(xùn)練時間為15 min，訓(xùn)練頻率為4 次/d。術(shù)前應(yīng)對技能：術(shù)前囑咐患者按要求沐浴、剃發(fā)，且需預(yù)防感冒，全麻者需禁水4 h、禁食12 h。④心理支持治療。采用小組討論或微信群分享治療康復(fù)經(jīng)驗。鼓勵患者通過寫日記或心愿墻抒發(fā)個人情緒，同時鼓勵患者說出內(nèi)心困惑及治療過程中所遇問題。告知患者家屬多陪伴與鼓勵患者。同時告知患者及家屬再造耳耳廓形狀與生理特性僅能與正常耳大致相似，其軟骨彈性與細微結(jié)構(gòu)還無法與正常耳完全匹配。

1.4 觀察指標與指標判定

觀察指標：各期術(shù)后2、24 及36 h 運用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）量表評估并比較兩組患者疼痛程度；干預(yù)前后運用心理彈性量表（connor davidson resilience scale，CD-RISC）、焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估并比較兩組心理狀態(tài)；干預(yù)后采用自制問卷評估并比較兩組患者依從性。

指標判定：①VAS 采用0～10 cm 的標尺對患者疼痛程度進行評估，標尺0～10 每個刻度均代表一定疼痛等級，0 刻度代表無痛，10 刻度代表疼痛無法忍受。②CD-RISC 共包含樂觀、堅韌、自強3 個維度，共25 題，各題均采取1～5 分5 級評分制，得分越高代表心理彈性越強。③SAS 與SDS 均包含4 個維度，20 個條目，各條目采用1～4 分4 級評分法，得分越高代表患者焦慮或抑郁程度越嚴重。④自制問卷對患者依從性進行評估，依從性總分為10 分，＞9 分為完全依從，6～9 分為部分依從，＜6 分為不依從。Cronbach’s α 系數(shù)為0.944。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，不同時點比較采用重復(fù)測量方差分析，運用LSDt 進行多重比較；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗；等級資料行秩和檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各期術(shù)后2、24 及36 h 疼痛程度比較

兩組各期術(shù)后2、24 及36 h VAS 評分主體內(nèi)效應(yīng)比較與主體間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。組內(nèi)比較，兩組各期術(shù)后VAS 評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較，觀察組各期術(shù)后2、24 及36 h VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組各期術(shù)后2、24 及36 h 疼痛程度比較（分，）

表2 兩組各期術(shù)后2、24 及36 h 疼痛程度比較（分，）

注 與本組術(shù)后2 h 比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后24 h 比較，bP ＜0.05；與對照組同期比較，cP ＜0.05

2.2 兩組干預(yù)前后心理彈性、焦慮及抑郁情況比較

干預(yù)前，兩組CD-RISC、SAS 及SDS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組CD-RISC高于干預(yù)前，SAS 及SDS 評分低于干預(yù)前，且觀察組CD-RISC 評分高于對照組，SAS 及SDS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后心理彈性、焦慮及抑郁情況比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后心理彈性、焦慮及抑郁情況比較（分，）

注 t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組干預(yù)后比較。CD-RISC：心理彈性量表；SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

2.3 干預(yù)后兩組依從性比較

干預(yù)后，觀察組依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)后兩組依從性比較[例（%）]

3 討論

小耳畸形主要由于胚胎期第一腮溝發(fā)育障礙及第一、二腮弓發(fā)育不良導(dǎo)致[10]。目前，外耳再造術(shù)是治療該病的首選方式[11]。但由于小耳畸形為明顯的顏面部缺陷，患者又多為青少年，多數(shù)患者在成長中可能受到他人嘲笑與歧視，造成孤僻、內(nèi)向、等心理問題[12]。故外耳再造術(shù)不僅需要醫(yī)者高超的技術(shù)，更依賴于有效護理措施解除患者心理障礙[13]。

短期結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)是建立在心理支持基礎(chǔ)之上，將應(yīng)對技能訓(xùn)練、行為訓(xùn)練及心理教育相結(jié)合的綜合式心理干預(yù)方式。其形式多樣，內(nèi)容齊全，且有研究表明護理效果顯著高于單一模式心理干預(yù)[14-15]。

外耳再造術(shù)二期手術(shù)包含取出肋軟骨與植入軟骨支架兩步，患者存在胸廓與耳部兩處創(chuàng)傷[16-17]，因此其疼痛感十分劇烈。研究證實，術(shù)后疼痛可對心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、免疫機制及內(nèi)分泌功能造成影響。其中胸腹部疼痛可引起肌張力增加，降低呼吸系統(tǒng)通氣功能，導(dǎo)致二氧化碳蓄積與缺氧，影響手術(shù)效果[18-19]。因此，采取有效措施緩解術(shù)后疼痛十分重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各時間點疼痛程度顯著低于對照組。其原因為，觀察組注重對患者疼痛技能的提升，二期手術(shù)前指導(dǎo)患者進行腹式呼吸及咳嗽訓(xùn)練，該訓(xùn)練方式可有效緩解術(shù)后胸腹部疼痛。同時觀察組指導(dǎo)患者通過交談、聽音樂、看電視等方式分散注意力對緩解術(shù)后疼痛也有一定幫助。最后冥想訓(xùn)練可舒緩情緒，調(diào)節(jié)身心，因此也可作為一種疼痛緩解方式。

依從性也稱遵醫(yī)行為，是指患者自身行為與醫(yī)囑相似程度。有研究表明，患者依從性高低主要受其心理因素影響[20-21]。如長期焦慮、緊張造成精神壓力的患者較容易忘記治療與護理方案，依從性較差；對治療效果期望值過高的患者，依從性也較差[22-23]。觀察組在心理支持治療中，鼓勵患者通過多種方式傾訴內(nèi)心感受，并囑咐家屬給予患者陪伴，從而消除不良情緒對治療依從性影響。同時對于手術(shù)效果，觀察組為患者建立合理心理預(yù)期，不僅可避免醫(yī)患糾紛，還可使患者以平和心態(tài)看待治療。

研究表明，心理彈性良好者能更好地適應(yīng)外界環(huán)境變化及身心壓力[24-28]。觀察組在結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)中，對患者開展教育干預(yù)，通過PPT 授課和發(fā)放健康知識手冊使患者了解疾病及手術(shù)相關(guān)知識，并強調(diào)心理護理及心理彈性對治療效果的影響作用，使患主動改變內(nèi)心認知，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，以堅韌、平和的心態(tài)面對身心痛苦。同時觀察組還為患者開展冥想訓(xùn)練，激發(fā)患者內(nèi)心愿望、愛與希望以應(yīng)對疾病所造成痛苦與傷害。

綜上所述，短期結(jié)構(gòu)式心理教育干預(yù)可顯著緩解小耳畸形患者術(shù)后疼痛，并提其高心理彈性及依從性。