趙飛飛 朱星艷 蔡艷麗

中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科，陜西西安 710032

小耳畸形又名中外耳畸形[1-2]，臨床主要表現(xiàn)為耳廓發(fā)育不全，外耳道狹窄或閉鎖，中耳畸形，但內(nèi)耳結(jié)構(gòu)與功能多正常[3-4]。因小耳畸形病變部位明顯，其形態(tài)失常嚴(yán)重影響患者心理發(fā)育，且心理障礙隨著年齡增加而加劇[5-6]。因此小耳畸形患者應(yīng)盡早進(jìn)行外耳再造術(shù)，解除悲觀、抑郁或自我封閉等心理問題。但外耳再造術(shù)治療周期長(zhǎng)，技術(shù)難度高，其手術(shù)成敗不僅依賴施術(shù)者精湛的技術(shù)，還與患者依從性、心理彈性及術(shù)后疼痛等因素密切相關(guān)。因此對(duì)小耳畸形外耳再造術(shù)患者實(shí)施有效護(hù)理措施十分重要。短期結(jié)構(gòu)式心理教育干預(yù)是建立在心理支持基礎(chǔ)之上，將應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練、行為訓(xùn)練及心理教育相結(jié)合的綜合式心理干預(yù)方式。研究表明，結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)模式臨床效果顯著優(yōu)于單一心理干預(yù)模式[7]。但鮮有學(xué)者將結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)運(yùn)用于小耳畸形外耳再造術(shù)患者[8]?；诖?，本研究探討短期結(jié)構(gòu)式心理教育干預(yù)對(duì)小兒畸形外耳再造術(shù)患者疼痛、依從性及心理彈性的影響，旨在為小耳畸形外耳再造術(shù)患者護(hù)理提供理論支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2021 年6 月中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的小耳畸形行外耳造術(shù)患者120 例作為研究對(duì)象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各60 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)委員批準(zhǔn)（批號(hào)：BYJJ2021018），患者及其家屬知情同意，且簽訂同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《中國(guó)整形外科學(xué)》中關(guān)于小耳畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，具有典型小耳畸形形態(tài)，且接受外耳再造術(shù)。②患側(cè)耳后乳突區(qū)域皮膚形態(tài)完好無損。③小耳畸形屬于Ⅱ～Ⅳ型，MRI 或CT 顯示存在顏面短小，或聽力能力測(cè)試，需進(jìn)行聽力重建。④患者及家屬同意參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查異常。②超聲心動(dòng)圖檢查顯示，心電圖異常。③患側(cè)耳部無正常筋膜覆蓋，或肋骨存在腫瘤或鈣化等病變。④患側(cè)存在膿包等局部感染。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括負(fù)壓管引流管理、肋軟骨供區(qū)護(hù)理及再造耳保護(hù)等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上運(yùn)用短期結(jié)構(gòu)式心理教育干預(yù)。①教育干預(yù)。以發(fā)放健康宣傳手冊(cè)及PPT 授課等方式進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包含疾病成因及對(duì)患者造成的身心傷害，手術(shù)治療流程與相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后臨床護(hù)理、心理護(hù)理及自我護(hù)理要點(diǎn)，心理彈性、依從性對(duì)手術(shù)效果的影響等。需采用通俗的語(yǔ)言進(jìn)行授課，每次活動(dòng)授課時(shí)間定為15～20 min，課程結(jié)束后及時(shí)了解患者知曉情況，并對(duì)其疑問進(jìn)行解答。②行為訓(xùn)練?；顒?dòng)期為患者播放冥想放松訓(xùn)練視頻，并指導(dǎo)患者取舒適體位，調(diào)整呼吸，達(dá)到自我放松效果。每次訓(xùn)練時(shí)間為20 min。并通過微信為患者發(fā)放冥想視頻，囑咐患者住院期間或出院后每日進(jìn)行1 次冥想訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間為30 min。③應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練。疼痛應(yīng)對(duì)技能：指導(dǎo)患者采用聽音樂、與人交談及看電視等方式分散疼痛注意力。術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)對(duì)技能：告知患者及家屬術(shù)后清醒時(shí)取半臥位，睡眠時(shí)采用專用耳枕，并取患者側(cè)臥位，更換體位時(shí)需保護(hù)好引流注射器與引流管，且不可擅自觸碰引流器。二期術(shù)后胸痛應(yīng)對(duì)技能：術(shù)前3 d 指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練。每次訓(xùn)練時(shí)間為15 min，訓(xùn)練頻率為4 次/d。術(shù)前應(yīng)對(duì)技能：術(shù)前囑咐患者按要求沐浴、剃發(fā)，且需預(yù)防感冒，全麻者需禁水4 h、禁食12 h。④心理支持治療。采用小組討論或微信群分享治療康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。鼓勵(lì)患者通過寫日記或心愿墻抒發(fā)個(gè)人情緒，同時(shí)鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心困惑及治療過程中所遇問題。告知患者家屬多陪伴與鼓勵(lì)患者。同時(shí)告知患者及家屬再造耳耳廓形狀與生理特性僅能與正常耳大致相似，其軟骨彈性與細(xì)微結(jié)構(gòu)還無法與正常耳完全匹配。

1.4 觀察指標(biāo)與指標(biāo)判定

觀察指標(biāo)：各期術(shù)后2、24 及36 h 運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）量表評(píng)估并比較兩組患者疼痛程度；干預(yù)前后運(yùn)用心理彈性量表（connor davidson resilience scale，CD-RISC）、焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)估并比較兩組心理狀態(tài)；干預(yù)后采用自制問卷評(píng)估并比較兩組患者依從性。

指標(biāo)判定：①VAS 采用0～10 cm 的標(biāo)尺對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，標(biāo)尺0～10 每個(gè)刻度均代表一定疼痛等級(jí)，0 刻度代表無痛，10 刻度代表疼痛無法忍受。②CD-RISC 共包含樂觀、堅(jiān)韌、自強(qiáng)3 個(gè)維度，共25 題，各題均采取1～5 分5 級(jí)評(píng)分制，得分越高代表心理彈性越強(qiáng)。③SAS 與SDS 均包含4 個(gè)維度，20 個(gè)條目，各條目采用1～4 分4 級(jí)評(píng)分法，得分越高代表患者焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重。④自制問卷對(duì)患者依從性進(jìn)行評(píng)估，依從性總分為10 分，＞9 分為完全依從，6～9 分為部分依從，＜6 分為不依從。Cronbach’s α 系數(shù)為0.944。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，運(yùn)用LSDt 進(jìn)行多重比較；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各期術(shù)后2、24 及36 h 疼痛程度比較

兩組各期術(shù)后2、24 及36 h VAS 評(píng)分主體內(nèi)效應(yīng)比較與主體間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組內(nèi)比較，兩組各期術(shù)后VAS 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較，觀察組各期術(shù)后2、24 及36 h VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組各期術(shù)后2、24 及36 h 疼痛程度比較（分，）

表2 兩組各期術(shù)后2、24 及36 h 疼痛程度比較（分，）

注 與本組術(shù)后2 h 比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后24 h 比較，bP ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP ＜0.05

2.2 兩組干預(yù)前后心理彈性、焦慮及抑郁情況比較

干預(yù)前，兩組CD-RISC、SAS 及SDS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組CD-RISC高于干預(yù)前，SAS 及SDS 評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組CD-RISC 評(píng)分高于對(duì)照組，SAS 及SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后心理彈性、焦慮及抑郁情況比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后心理彈性、焦慮及抑郁情況比較（分，）

注 t1、P1 為兩組干預(yù)前比較；t2、P2 為兩組干預(yù)后比較。CD-RISC：心理彈性量表；SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

2.3 干預(yù)后兩組依從性比較

干預(yù)后，觀察組依從性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)后兩組依從性比較[例（%）]

3 討論

小耳畸形主要由于胚胎期第一腮溝發(fā)育障礙及第一、二腮弓發(fā)育不良導(dǎo)致[10]。目前，外耳再造術(shù)是治療該病的首選方式[11]。但由于小耳畸形為明顯的顏面部缺陷，患者又多為青少年，多數(shù)患者在成長(zhǎng)中可能受到他人嘲笑與歧視，造成孤僻、內(nèi)向、等心理問題[12]。故外耳再造術(shù)不僅需要醫(yī)者高超的技術(shù)，更依賴于有效護(hù)理措施解除患者心理障礙[13]。

短期結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)是建立在心理支持基礎(chǔ)之上，將應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練、行為訓(xùn)練及心理教育相結(jié)合的綜合式心理干預(yù)方式。其形式多樣，內(nèi)容齊全，且有研究表明護(hù)理效果顯著高于單一模式心理干預(yù)[14-15]。

外耳再造術(shù)二期手術(shù)包含取出肋軟骨與植入軟骨支架兩步，患者存在胸廓與耳部?jī)商巹?chuàng)傷[16-17]，因此其疼痛感十分劇烈。研究證實(shí)，術(shù)后疼痛可對(duì)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、免疫機(jī)制及內(nèi)分泌功能造成影響。其中胸腹部疼痛可引起肌張力增加，降低呼吸系統(tǒng)通氣功能，導(dǎo)致二氧化碳蓄積與缺氧，影響手術(shù)效果[18-19]。因此，采取有效措施緩解術(shù)后疼痛十分重要。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度顯著低于對(duì)照組。其原因?yàn)?，觀察組注重對(duì)患者疼痛技能的提升，二期手術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸及咳嗽訓(xùn)練，該訓(xùn)練方式可有效緩解術(shù)后胸腹部疼痛。同時(shí)觀察組指導(dǎo)患者通過交談、聽音樂、看電視等方式分散注意力對(duì)緩解術(shù)后疼痛也有一定幫助。最后冥想訓(xùn)練可舒緩情緒，調(diào)節(jié)身心，因此也可作為一種疼痛緩解方式。

依從性也稱遵醫(yī)行為，是指患者自身行為與醫(yī)囑相似程度。有研究表明，患者依從性高低主要受其心理因素影響[20-21]。如長(zhǎng)期焦慮、緊張?jiān)斐删駢毫Φ幕颊咻^容易忘記治療與護(hù)理方案，依從性較差；對(duì)治療效果期望值過高的患者，依從性也較差[22-23]。觀察組在心理支持治療中，鼓勵(lì)患者通過多種方式傾訴內(nèi)心感受，并囑咐家屬給予患者陪伴，從而消除不良情緒對(duì)治療依從性影響。同時(shí)對(duì)于手術(shù)效果，觀察組為患者建立合理心理預(yù)期，不僅可避免醫(yī)患糾紛，還可使患者以平和心態(tài)看待治療。

研究表明，心理彈性良好者能更好地適應(yīng)外界環(huán)境變化及身心壓力[24-28]。觀察組在結(jié)構(gòu)式心理干預(yù)中，對(duì)患者開展教育干預(yù)，通過PPT 授課和發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)使患者了解疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，并強(qiáng)調(diào)心理護(hù)理及心理彈性對(duì)治療效果的影響作用，使患主動(dòng)改變內(nèi)心認(rèn)知，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，以堅(jiān)韌、平和的心態(tài)面對(duì)身心痛苦。同時(shí)觀察組還為患者開展冥想訓(xùn)練，激發(fā)患者內(nèi)心愿望、愛與希望以應(yīng)對(duì)疾病所造成痛苦與傷害。

綜上所述，短期結(jié)構(gòu)式心理教育干預(yù)可顯著緩解小耳畸形患者術(shù)后疼痛，并提其高心理彈性及依從性。