李雪芳 歐陽艷 許 薇 黃海蒂

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院急診科，湖南郴州 423000

急性腦出血（acute cerebral hemorrhage，ACH）是臨床上常見腦血管疾病，占腦血管病的25%～35%，致死率及致殘率極高[1]。ACH 為原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，其起病急、進(jìn)展快，如未及時(shí)搶救治療，對(duì)患者生命造成極大威脅。因此，臨床中規(guī)范應(yīng)用急救流程至關(guān)重要，可給予急性腦出血患者及時(shí)、快速急救處理，挽救患者生命[2]。陳志群[3]研究提出在ACH 患者急救流程中運(yùn)用思維導(dǎo)圖可大大提高患者生存率。思維導(dǎo)圖是采用文字與圖形的形式，將各個(gè)主題、流程之間的附屬關(guān)系形象展現(xiàn)，可以幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)做出合理選擇，同時(shí)以圖的形式表現(xiàn)便于記憶，是一種方便、簡單、實(shí)用的工具[4]。對(duì)急性腦出血患者進(jìn)行院前急救時(shí)，根據(jù)思維導(dǎo)圖可以很直觀對(duì)患者實(shí)施搶救計(jì)劃，爭取搶救時(shí)間，減少死亡例數(shù)。基于此，本研究將思維導(dǎo)圖引入急性腦出血患者急救流程中，探討其應(yīng)用效果，為臨床急救提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖南省郴州市第一人民醫(yī)院2018 年2 月至2019 年3 月采用常規(guī)腦出血急救流程的41 例急性腦出血患者為對(duì)照組，選取2019 年4 月至2021 年5 月采用思維導(dǎo)圖模式急救流程的52 例急性腦出血患者為觀察組。兩組性別、年齡、出血部位、致病原因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究符合赫爾辛基宣言（倫理審批號(hào)：2020182）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI、CT 檢查確診為急性腦出血；②年齡＞18 歲；③患者家屬已知情同意，并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾??；②腦部發(fā)生過創(chuàng)傷；③伴有惡性腫瘤；④無法配合；⑤患病后移動(dòng)。

1.3 護(hù)理方法

兩組急救人員均為急診科醫(yī)護(hù)人員。對(duì)照組采用常規(guī)腦出血急救流程，出診后判斷患者為腦出血后，及時(shí)評(píng)估患者病情，給予低流量低濃度吸氧，測(cè)量血壓，查體后將患者送至神經(jīng)內(nèi)科治療，途中密切觀察患者病情。

觀察組采用思維導(dǎo)圖模式急救流程，思維導(dǎo)圖設(shè)計(jì)小組由科護(hù)士長、急診科護(hù)士組成。以“急性腦出血”為關(guān)鍵詞分為6 個(gè)板塊，護(hù)士長按思維導(dǎo)圖板塊內(nèi)容對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，以確保醫(yī)護(hù)人員已掌握其內(nèi)容，腦出血通常起病較急，醫(yī)護(hù)人員在混亂狀態(tài)下無法快速作出決策。①成立急救小組，成員包括1 名醫(yī)生、1 名護(hù)士長、1 名專業(yè)急救護(hù)士、2 名護(hù)師及2 名護(hù)士，以護(hù)士長為小組組長進(jìn)行小組急性腦出血相關(guān)知識(shí)討論。②接診應(yīng)急：接診到急性腦出血患者時(shí)立刻將急救前儀器及相關(guān)藥品準(zhǔn)備齊全，并叮囑相關(guān)人員切勿隨意搬動(dòng)患者，同時(shí)安撫患者及家屬情緒。③現(xiàn)場急救：抵達(dá)現(xiàn)場后開展對(duì)患者評(píng)估，查看患者生命體征，醫(yī)生根據(jù)患者情況，對(duì)患者進(jìn)行緊急用藥，護(hù)士執(zhí)行過程中應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑，并進(jìn)行核對(duì)。④轉(zhuǎn)運(yùn)：采取完急救措施，患者情況好轉(zhuǎn)后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院，并提前與院內(nèi)相關(guān)科室聯(lián)系，囑其備好相關(guān)儀器及藥物，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。⑤心理方面：對(duì)清醒患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解其不良情緒，誘導(dǎo)其戰(zhàn)勝疾病。⑥院內(nèi)交接：將患者送達(dá)后，雙方醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交接，描述患者基本狀況。按照以上6 塊模板設(shè)計(jì)完思維導(dǎo)圖后，對(duì)急診科所有人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，要求所有人掌握。采用思維導(dǎo)圖的形式對(duì)患者救治，用不同的線條、圖畫及關(guān)鍵詞請(qǐng)專業(yè)人員繪制，打印出來后發(fā)給醫(yī)護(hù)人員及患者，將此模式進(jìn)行傳輸。見圖1。

1.4 觀察指標(biāo)

①搶救時(shí)間：包括急救時(shí)長、分診評(píng)估用時(shí)、急診停留時(shí)長。②神經(jīng)功能和生活自理能力：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分[5]評(píng)定患者神經(jīng)功能，總分為42 分，分?jǐn)?shù)越低表示功能損傷越輕；采用Barthel 指數(shù)[6]評(píng)定患者干預(yù)前和干預(yù)后生活自理能力，分值越低表示自理能力越差。在患者治療后4 周進(jìn)行評(píng)定。③不良情緒評(píng)分：采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[7]、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，均由20 個(gè)條目組成，采用1～4 分4 級(jí)評(píng)分法，分值越高，焦慮、抑郁越嚴(yán)重。④預(yù)后結(jié)果：患者入病房后采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，死亡為Ⅰ級(jí)，植物狀態(tài)為Ⅱ級(jí)，重度殘疾為Ⅲ級(jí)，中度殘疾為Ⅳ級(jí)，恢復(fù)情況良好為Ⅴ級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組搶救時(shí)間比較

觀察組急救時(shí)長、分診評(píng)估用時(shí)及急診停留時(shí)長短于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組搶救時(shí)間比較（min，）

表2 兩組搶救時(shí)間比較（min，）

2.2 兩組干預(yù)前后NIHSS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)比較

干預(yù)前，兩組NIHSS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組NIHSS評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；Barthel 指數(shù)高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后NIHSS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后NIHSS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)比較（分，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究卒中量表

2.3 兩組干預(yù)前后不良情緒評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SAS、SDS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組SAS、SDS 評(píng)分低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后不良情緒評(píng)分比較（分，）

表4 兩組干預(yù)前后不良情緒評(píng)分比較（分，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

2.4 兩組預(yù)后結(jié)果比較

觀察組預(yù)后結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組預(yù)后結(jié)果比較[例（%）]

3 討論

腦出血屬于腦卒中的一種類型，有很多發(fā)病原因，但大多數(shù)患者是由于血壓過高引起血管破裂導(dǎo)致[10]。有研究指出急性腦出血的發(fā)生與高血壓有著密切關(guān)系，40%以上高血壓患者有發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，而腦出血患者大多數(shù)有高血壓病史[11]。

急性腦出血通常發(fā)展迅速，若患者未得到及時(shí)有效的急救處理，則導(dǎo)致病情惡化，對(duì)生命造成嚴(yán)重威脅[12]。而思維導(dǎo)圖將急性腦出血的急救流程直觀呈現(xiàn)，便于醫(yī)護(hù)人員在緊急情況下做出判斷，有效縮短搶救時(shí)間。與常規(guī)急救流程比較，思維導(dǎo)圖結(jié)合關(guān)鍵字、圖像的視覺空間排列能顯著提高記憶力，方便理解，從而在面對(duì)急性腦出血時(shí)，醫(yī)護(hù)人員能夠規(guī)范每一步搶救流程，提高患者生存率[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組急救時(shí)長、分診評(píng)估用時(shí)及急診停留時(shí)長均短于對(duì)照組，提示思維導(dǎo)圖運(yùn)用可贏得搶救時(shí)間，此研究結(jié)論與苑娜等[15]報(bào)道非常接近。本研究中干預(yù)后，觀察組NIHSS 評(píng)分低于干預(yù)前，且低于對(duì)照組（P ＜0.05）；Barthel 指數(shù)高于干預(yù)前，且高于對(duì)照組（P ＜0.05）。提示思維導(dǎo)圖模式干預(yù)可以將搶救效果最大化，利用有限時(shí)間對(duì)患者實(shí)施最優(yōu)搶救方案，對(duì)神經(jīng)損傷較小，因此神經(jīng)功能損傷較輕，并且對(duì)患者生活質(zhì)量影響較小[16-17]。本研究中，干預(yù)后觀察組SAS、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05），該結(jié)果與齊夢(mèng)影等[18]研究結(jié)果一致。在患者患病初采取及時(shí)有效的措施，并在此期間疏導(dǎo)患者情緒，減少了患者焦慮、抑郁情緒，該患者樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心[19-22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組預(yù)后結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。運(yùn)用了思維導(dǎo)圖干預(yù)患者明顯大部分患者恢復(fù)情況良好，因經(jīng)過急性腦出血急救技能培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員可以及時(shí)判斷患者病情，根據(jù)思維導(dǎo)圖模式采取相應(yīng)搶救處理，降低了不良反應(yīng)發(fā)生[23-24]。

綜上所述，急性腦出血患者急救流程中運(yùn)用思維導(dǎo)圖模式，可以有效縮短搶救時(shí)間，降低腦出血患者神經(jīng)功能損害和不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后結(jié)果。思維導(dǎo)圖將繁瑣的流程進(jìn)行歸納，突出了思維的中心，層次清楚，便于記憶，值得在臨床推廣。本研究局限性：樣本量過小，未能對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，未來將擴(kuò)大樣本量，開展多中心、前瞻隨機(jī)對(duì)照研究，予以驗(yàn)證完善。

對(duì)于搶救急性腦出血患者，制訂規(guī)范化急救流程至關(guān)重要。常規(guī)急救流程過于籠統(tǒng)，急救能力非常有限，而急性腦出血，病情危急，在發(fā)病6 h 內(nèi)如若未控制出血點(diǎn)，血腫擴(kuò)大非?？?，易致顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致腦疝形成[25-27]。因此，對(duì)患者準(zhǔn)確快速評(píng)估、控制血壓是搶救成功的關(guān)鍵。思維導(dǎo)圖已廣泛運(yùn)用于教育領(lǐng)域中，是一種可以快速有效掌握所需信息的記憶方式，目前已逐漸被護(hù)理領(lǐng)域所采納，在臨床教育方面、護(hù)理管理及健康教育等均能有效運(yùn)用[28-30]。