郭 燕 劉 穎 安麗珺

空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第二醫(yī)院唐都醫(yī)院老年病科，陜西西安 710038

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性的血、缺氧所造成的心肌壞死[1-2]。近年來，我國AMI 的發(fā)病率逐年上升，2011 年我國因AMI 住院的患者數(shù)為15.40/10 萬人[3-5]由于AMI 發(fā)病迅速且病情兇險(xiǎn)[6-8]，在臨床診治及護(hù)理中醫(yī)務(wù)人員常因搶救而忽視對患者的心理干預(yù)[9]，且患者產(chǎn)生劇烈胸痛等癥狀以及多功能心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧面罩等儀器的應(yīng)用，常引起患者抑郁、焦慮及瀕死感等不良心理狀態(tài)[10]。由此可見，對AMI 患者進(jìn)行心理干預(yù)尤為重要，但由護(hù)理人員對其進(jìn)行心理護(hù)理的實(shí)際效果卻有待商榷。據(jù)此，本研究納入心理護(hù)理應(yīng)用于老年急性心肌梗死患者的臨床文獻(xiàn)，從焦慮自評量表、抑郁自評量表值的角度對其進(jìn)行評價(jià)，從而為提高AMI的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料檢索

英文檢索詞為“AMI”“mental nursing”，中文檢索詞為“急性心肌梗死”“心理護(hù)理”。檢索PubMed、CNKI、The Cochrane Library、VIP、Web of Science、Wanfang Data、CBM 等醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)段為各數(shù)據(jù)庫自建庫至2021 年12 月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象：符合AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，不限性別與病程；②干預(yù)措施：觀察組在對照組的診療基礎(chǔ)上，進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)；③結(jié)局指標(biāo)：須包含焦慮自評量表（self rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self rating depression scale，SDS）評分2 個(gè)指標(biāo)；④研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)；⑤語言種類：不限。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①樣本量＜10；②重復(fù)收錄；③數(shù)據(jù)不全；④檢測指標(biāo)與本研究不符。

1.4 文獻(xiàn)篩選納入方法

對兩位工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)。兩位工作人員獨(dú)立對所有文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀進(jìn)行初篩，對于篩選意見不一致的文獻(xiàn)，由第3 位工作人員進(jìn)行全文閱讀及決定是否納入。

1.5 數(shù)據(jù)提取方法

首先由一位工作人員對數(shù)據(jù)進(jìn)行提取與整理，再由另一位工作人員進(jìn)行核對。提取內(nèi)容主要為：論文題目、第一作者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表年限、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)方法

由兩位工作人員根據(jù)“Cochrane handbook for systematic reviews for interventions（5.1.0）”對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估，對于意見不一致的文獻(xiàn)，由第3 位工作人員進(jìn)行評估。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過RevMan 5.3 軟件對納入文獻(xiàn)的各結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行meta 分析。連續(xù)性變量使用均差（mean difference，MD）分析效應(yīng)量，置信區(qū)間設(shè)置為95%CI，并通過I2及P 值分析異質(zhì)性。當(dāng)P ＞0.1 且I2＜50%時(shí)，提示各文獻(xiàn)在該指標(biāo)上的異質(zhì)性較低，可以用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；當(dāng)P ＜0.1 且I2≥50%，提示各文獻(xiàn)在該指標(biāo)上的異質(zhì)性較高，應(yīng)該用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

共收集文獻(xiàn)2571 篇，最終納入11 篇[11-21]，見圖1。所納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 文獻(xiàn)基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量研究

納入文獻(xiàn)僅有2 篇[14-15]指出采用隨機(jī)數(shù)字表法；1 篇[13]指出是按入院時(shí)間順序進(jìn)行分組的，故評價(jià)為“高風(fēng)險(xiǎn)”；5 篇[17-21]文獻(xiàn)均表示為隨機(jī)分組，但隨機(jī)方法并未明確；3 篇[11-12,16]文獻(xiàn)未表明是否進(jìn)行隨機(jī)分組，故評價(jià)為“不清楚”。所有納入文獻(xiàn)[11-21]均未描述隱藏分配序列方法，故評為“不清楚”。所有納入文獻(xiàn)[11-21]均未描述是否使用盲法，故評為“不清楚”。所有納入文獻(xiàn)[11-21]的數(shù)據(jù)均完整，故評為“低風(fēng)險(xiǎn)”。所有納入文獻(xiàn)[11-21]均不存在結(jié)果的選擇性報(bào)告及其他偏倚問題，故評為“低風(fēng)險(xiǎn)”。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)見圖2。

2.3 meta 分析結(jié)果

2.3.1 SAS 評分 對各文獻(xiàn)SAS 評分分析顯示[11-21]，各研究間具有異質(zhì)性（P ＜0.000 01 且I2=85%），運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示心理護(hù)理可顯著降低老年AMI患者的SAS 值（MD=-7.52，95%CI：-9.23～-5.80，P ＜0.000 01）。見圖3。

因本指標(biāo)異質(zhì)性較大，需進(jìn)行敏感性分析：原森林圖顯示3 篇文獻(xiàn)[11,16,19]的發(fā)表偏倚較大，剔除后異質(zhì)性明顯降低（P=0.69 且I2=0%），可運(yùn)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果仍顯示心理護(hù)理可顯著降低老年AMI 患者的SAS 評分（MD=-5.95，95%CI：-6.61～-5.29，P ＜0.000 01），結(jié)果未發(fā)生變化，敏感性較低，較為穩(wěn)健可信。見圖4。

2.3.2 SDS 評分 對各文獻(xiàn)SDS 評分分析顯示[12-21]，各研究間具有異質(zhì)性（P=0.0001 且I2=75%），運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，心理護(hù)理可顯著降低老年AMI患者的SDS 評分（MD=-8.02，95%CI：-9.38～-6.66，P ＜0.000 01）。見圖5。

因本指標(biāo)異質(zhì)性較大，需進(jìn)行敏感性分析：原森林圖顯示3 篇文獻(xiàn)[17,20-21]的發(fā)表偏倚較大，剔除后異質(zhì)性明顯降低（P=0.23 且I2=27%），可運(yùn)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果仍顯示心理護(hù)理可顯著降低老年AMI 患者的SDS 值（MD=-8.98，95%CI：-9.77～-8.19，P ＜0.000 01），結(jié)果未發(fā)生變化，敏感性較低，較為穩(wěn)健可信。見圖6。

3 討論

本研究顯示，心理護(hù)理可顯著降低老年AMI 患者的SAS 評分和SDS 評分。但SAS 評分和SDS 評分的森林圖顯示，納入文獻(xiàn)在各結(jié)局指標(biāo)方面均有異質(zhì)性，經(jīng)敏感性分析，3 篇文獻(xiàn)[11,16,19]在SAS 方面發(fā)表偏倚較大，3 篇文獻(xiàn)[17,20-21]在SDS 方面發(fā)表偏倚較大，數(shù)據(jù)的異質(zhì)性較強(qiáng)，這可能是由于這2 項(xiàng)研究所納入患者的病程、基礎(chǔ)疾病、平均年齡、男女比例與其他研究的差異較大。

AMI 常出現(xiàn)呼吸困難、胸骨后壓榨樣疼痛、面色蒼白等癥狀[22]?；颊呙鎸ν蝗缙鋪淼募膊?、搶救措施及陌生環(huán)境時(shí)易產(chǎn)生焦慮、抑郁、絕望等不良心理應(yīng)激反應(yīng)[23]。而不良情緒又會引起患者交感神經(jīng)興奮[24]，并通過下丘腦-垂體-腎上腺軸釋放更多的兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)，這會使血管收縮、血壓升高、心率加快，進(jìn)而加重心肌缺氧與缺血，甚至導(dǎo)致心律失?；蜮繹25]。因此在AMI 的臨床診療及護(hù)理中，及時(shí)的心理干預(yù)顯得彌足重要?？v觀納入文獻(xiàn)[11-21]，心理護(hù)理可顯著改善老年急性心肌梗死患者焦慮、抑郁等心理狀態(tài)，可避免患者因負(fù)面情緒陷入惡性循環(huán)中，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)還可提高患者的依從性與生存質(zhì)量，使患者重拾康復(fù)的信心，在臨床上值得推廣。