高冉冉 黃媛媛 金 萍 張成偉

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210000

腎移植是終末期腎病患者的最有效的治療措施，而腹瀉是腎移植術后的常見并發(fā)癥[1]。有相關調查結果顯示，腎移植術后的腹瀉發(fā)生率高達23%[2]。腹瀉會明顯增加患者排便次數，糞便會對患者肛周皮膚造成刺激，引發(fā)肛周皮炎，主要表現為肛周皮膚糜爛、壓瘡等，不僅增加了患者生理痛苦，并且對其心理也會造成一定影響[3-4]。三維質量評價模式分為結構、過程和結果3 個維度，結構維度包括人力、物理資源等，過程是結構屬性應用于實踐的方法，且同時直接影響結果，通過對結構、過程和結果3 個部分實施有效干預，以最終達到持續(xù)質量改進的效果[5-6]。在本研究探討腎移植術后腹瀉患者行結構-過程-結構三維質量評價模式干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月至2020 年3 月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的腎移植術后腹瀉患者106 例，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各53 例。對照組男42 例，女11 例；年齡31～62 歲，平均（41.36±9.52）歲；術后至腹瀉平均時間（35.65±5.08）d。觀察組男44 例，女9 例；年齡30～64 歲，平均（41.55±9.71）歲；術后至腹瀉平均時間（34.83±5.31）d。納入標準：于我院行腎移植手術，且術后發(fā)生腹瀉；具有正常交流能力；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：精神疾??；由其他原因造成的腹瀉；中途退出此研究。本研究經我院倫理委員會批準通過。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

對照組實施常規(guī)干預，干預人員在患者出現腹瀉情況后，根據醫(yī)囑給予患者鹽酸洛哌丁胺膠囊（西安楊森制藥有限公司，生產批號：980531430，規(guī)格：2 mg×12 粒）口服，2 次/d，2 mg/次，如無明顯效果可每日加服2 mg，并觀察其用藥后狀況，同時告知患者及其家屬肛周炎相關預防措施。觀察組在對照組干預的基礎上實施結構-過程-結構三維質量評價模式干預。（1）結構管理。①結構評估。a.對醫(yī)院人力及物理資源情況進行評估。我院為三級甲等醫(yī)院，科室普通病房床護比約為1∶0.45，術后監(jiān)護病房床護比為1∶2.6，其標準滿足三甲醫(yī)院評審標準中的相關要求。因此，干預人員有充足時間及人力完成患者腹瀉相關護理。b.干預人員學歷均在本科及以上，且具備腹瀉患者相關管理知識及經驗。c.評估科室用于預防腎移植術后患者腹瀉的敷料及相關物品的儲存是否滿足需求。d.評估是否具有腎移植術后患者腹瀉的相關干預操作流程。②結構過程干預。a.建立腎移植術后腹瀉干預小組。由科室護士長及臨床工作經驗在10 年以上的護士組成，小組內討論并制訂具體術后腹瀉干預措施。b.干預小組通過萬方數據庫、中國知網等平臺查閱腎移植術后患者發(fā)生腹瀉、肛周皮炎的預防措施文獻，明確腹瀉及肛周皮炎的定義、評價和愈合標準及最新防治措施等，從而合理配置預防肛周皮炎的各種敷料、造口袋、皮膚保護劑等。（2）過程管理。①過程評估。a.干預人員對干預過程實施評估，標準化工作流程執(zhí)行力度的評估標準：過程質量指標-腎移植術后肛周皮炎預防措施的落實率。落實率=落實肛周皮炎預防措施人數/總患者數×100%%。b.小組成員通過現場訪談的方式對患者及其家屬的關于腹瀉相關知識的認知度進行評估。②過程干預。a.對干預人員進行腹瀉管理的標準化工作流程培訓。護士長對小組干預人員進行培訓，明確質量指標的形成原因、標準化工作流程的每項干預措施及具體緩解。b.理論考核，所有小組成員均需考核通過。③強化健康宣教強度。小組制訂腎移植術后腹瀉管理相關知識宣教手冊及視頻，對患者及其家屬進行詳細健康宣教，再讓患者及其家屬復述相關知識，對回答有誤或不全面的知識點予以反復強調，直至其完全掌握。④制作腹瀉患者管理登記表。內容主要包括腹瀉起止時間、發(fā)生肛周皮炎情況及程度、防治措施落實情況。⑤制作腹瀉患者管理檢查表。其內容包括患者及其家屬對于腹瀉相關知識的認知度、干預小組成員對患者腹瀉的關注程度、干預人員對患者干預措施的落實程度。⑥組長根據管理登記表及管理檢查表對干預措施進行評估，發(fā)現干預過程中存在的問題，并給予及時工作指導。（3）結果管理。①結果評估。對結果指標評估和總結。②結果干預措施。用電腦將各質量指標進行匯總分析，制作成數據圖，以供各組員監(jiān)測，組織每個月將監(jiān)測結果公布，組內對異常指標進行評估和分析，制訂明確改進措施，并在下個月進行強化質控，追蹤改進結果，再實施循環(huán)管理。

1.3 觀察指標

①肛周皮炎發(fā)生情況：肛周皮膚潮紅，伴丘疹、滲液、糜爛，甚至潰瘍情況[7]。②負性情緒：采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評價干預前后負性情緒，HAMA 量表共14 個條目，每個條目0～4 分，總分0～56 分；HAMD 量表共24 個條目，每個條目0～4 分，總分0～96 分，兩量表評分越高抑郁越嚴重[8-9]。③生活質量：采用生活質量量表-74（general quality of life-74，GQOL-74）評價兩組干預前后生活質量，共4 個維度，每個維度總分0～100 分，評分越高則生活質量越高[10]。④滿意度：采用我院自制滿意度調查問卷評價，共6 項內容，每項0～4 分，評分越高則滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組肛周皮炎發(fā)生情況比較

觀察組肛周皮炎發(fā)生率為11.32%（6/53），低于對照組的35.85%（19/53）（χ2=8.846，P=0.003）。

2.2 兩組干預前后負性情緒比較

干預后，兩組HAMA、HAMD 評分均低于干預前，且觀察組均低于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后負性情緒比較（分，）

表1 兩組干預前后負性情緒比較（分，）

注 HAMA：漢密爾頓焦慮量表；HAMD：漢密爾頓抑郁量表

2.3 兩組干預前后生活質量評分比較

干預后，兩組生活質量各維度評分均高于干預前，且觀察組高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后生活質量評分比較（分，）

表2 兩組干預前后生活質量評分比較（分，）

2.4 兩組干預后滿意度比較

觀察組各項滿意度評分均高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預后滿意度比較（分，）

表3 兩組干預后滿意度比較（分，）

3 討論

3.1 腎移植術后腹瀉患者中應用三維質量評價模式的意義

腹瀉指的是患者排便次數遠遠超過日常頻率，同時糞便稀薄，糞便中水分較多，含有未消化的食物、黏液等，因此腹瀉患者常有肛門不適、排便急迫感等情況[11-12]。危重癥或術后患者因為需長期接受腸內營養(yǎng)干預及抗生素治療等，因此易誘發(fā)腸道功能紊亂而產生腹瀉，糞便刺激患者肛周皮膚，且頻繁紙巾擦拭，會使皮膚受損，最終易造成肛周皮炎，因此需給予患者有效干預[13]。在本研究中對腎移植術后腹瀉患者給予結構-過程-結構三維質量評價模式干預取得了顯著效果。

3.2 腎移植術后腹瀉患者中應用三維質量評價模式可降低肛周皮炎發(fā)生率

本研究結果顯示，觀察組肛周皮炎發(fā)生率低于對照組（P ＜0.05）。提示腎移植術后腹瀉患者實施結構-過程-結構三維質量評價模式干預可有效降低肛周皮炎發(fā)生率，減輕肛周皮炎程度。分析原因主要為，該模式通過明確患者術后腹瀉的結構-過程-結構管理內涵，對防治肛周皮炎的關鍵步驟評估和控制，從而使患者術后肛周皮炎發(fā)生率明顯下降[14-15]。干預人員對結構-過程-結構模式的實施過程進行評估，從而準確掌握在干預過程中需使用到的醫(yī)療、人力資源等，有利于對患者進行針對性干預，促進提高干預效果[16-17]。在三維質量管理模式中，通過組織結構及信息化支持，促進后續(xù)過程管理的有序進行；過程管理對質量的結局產生直接影響[18-19]。通過對干預過程的有效管理，制訂科學干預流程，并嚴密監(jiān)管各干預措施的執(zhí)行，從而確?；颊吒刂芷ぱ椎念A防措施正確執(zhí)行，降低肛周皮炎的發(fā)生率。

3.2 腎移植術后腹瀉患者中應用三維質量評價模式可提升生活質量，改善負性情緒

本研究中，觀察組干預后情緒評分低于對照組，生活質量評分高于對照組（P ＜0.05）。提示三維質量評價模式可促進腎移植術后腹瀉患者負性情緒緩解。分析原因主要為，該模式對干預過程不斷循環(huán)改進，幫助尋找結構、過程中的不足之處，降低肛周皮炎發(fā)生率，盡可能減少其給患者帶來的生理不適感，從而有效緩解不良心理情緒[20-21]。同時三維質量評價模式能夠及時發(fā)現干預過程中的薄弱環(huán)節(jié)，并通過干預小組組內討論及時改正，督促組員完成標準化工作流程，最終可有效緩解肛周皮炎嚴重程度，縮短愈合時間，幫助患者加快機體恢復，從而促進生活質量提升[22-23]。

3.3 腎移植術后腹瀉患者中應用三維質量評價模式可提高滿意度

本研究中，觀察組各項滿意度高于對照組（P ＜0.05）。分析原因主要為，該干預模式通過查閱相關優(yōu)質文獻，制訂標準化干預措施，并讓護士參與科室管理，提升其工作熱情，在患者發(fā)生腹瀉后盡快實施預防肛周皮炎相關措施，從而盡可能降低肛周皮炎發(fā)生率，促進患者病情盡快好轉，最終可有效提升患者滿意度[24]。同時該模式下，結構-過程-結構3 個環(huán)節(jié)相輔相成，而又相互影響，在具有組織結構和信息化系統(tǒng)支持后使患者后續(xù)管理更能夠有條不紊地進行，從而直接影響干預效果，促進患者機體恢復[25-27]。

綜上所述，腎移植術后腹瀉患者中應用三維質量評價模式可降低肛周皮炎發(fā)生率，緩解負性情緒，從而提高生活質量及患者滿意度。同時，該模式需嚴格遵循質量控制流程，確保數據監(jiān)測的連續(xù)性和準確性，在人力資源配備和干預人員的自覺性方面提出了更高要求。