高冉冉 黃媛媛 金 萍 張成偉

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210000

腎移植是終末期腎病患者的最有效的治療措施，而腹瀉是腎移植術(shù)后的常見并發(fā)癥[1]。有相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，腎移植術(shù)后的腹瀉發(fā)生率高達(dá)23%[2]。腹瀉會(huì)明顯增加患者排便次數(shù)，糞便會(huì)對患者肛周皮膚造成刺激，引發(fā)肛周皮炎，主要表現(xiàn)為肛周皮膚糜爛、壓瘡等，不僅增加了患者生理痛苦，并且對其心理也會(huì)造成一定影響[3-4]。三維質(zhì)量評價(jià)模式分為結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3 個(gè)維度，結(jié)構(gòu)維度包括人力、物理資源等，過程是結(jié)構(gòu)屬性應(yīng)用于實(shí)踐的方法，且同時(shí)直接影響結(jié)果，通過對結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3 個(gè)部分實(shí)施有效干預(yù)，以最終達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果[5-6]。在本研究探討腎移植術(shù)后腹瀉患者行結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)構(gòu)三維質(zhì)量評價(jià)模式干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年3 月至2020 年3 月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的腎移植術(shù)后腹瀉患者106 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各53 例。對照組男42 例，女11 例；年齡31～62 歲，平均（41.36±9.52）歲；術(shù)后至腹瀉平均時(shí)間（35.65±5.08）d。觀察組男44 例，女9 例；年齡30～64 歲，平均（41.55±9.71）歲；術(shù)后至腹瀉平均時(shí)間（34.83±5.31）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：于我院行腎移植手術(shù)，且術(shù)后發(fā)生腹瀉；具有正常交流能力；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾??；由其他原因造成的腹瀉；中途退出此研究。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，干預(yù)人員在患者出現(xiàn)腹瀉情況后，根據(jù)醫(yī)囑給予患者鹽酸洛哌丁胺膠囊（西安楊森制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：980531430，規(guī)格：2 mg×12 粒）口服，2 次/d，2 mg/次，如無明顯效果可每日加服2 mg，并觀察其用藥后狀況，同時(shí)告知患者及其家屬肛周炎相關(guān)預(yù)防措施。觀察組在對照組干預(yù)的基礎(chǔ)上實(shí)施結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)構(gòu)三維質(zhì)量評價(jià)模式干預(yù)。（1）結(jié)構(gòu)管理。①結(jié)構(gòu)評估。a.對醫(yī)院人力及物理資源情況進(jìn)行評估。我院為三級(jí)甲等醫(yī)院，科室普通病房床護(hù)比約為1∶0.45，術(shù)后監(jiān)護(hù)病房床護(hù)比為1∶2.6，其標(biāo)準(zhǔn)滿足三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中的相關(guān)要求。因此，干預(yù)人員有充足時(shí)間及人力完成患者腹瀉相關(guān)護(hù)理。b.干預(yù)人員學(xué)歷均在本科及以上，且具備腹瀉患者相關(guān)管理知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)。c.評估科室用于預(yù)防腎移植術(shù)后患者腹瀉的敷料及相關(guān)物品的儲(chǔ)存是否滿足需求。d.評估是否具有腎移植術(shù)后患者腹瀉的相關(guān)干預(yù)操作流程。②結(jié)構(gòu)過程干預(yù)。a.建立腎移植術(shù)后腹瀉干預(yù)小組。由科室護(hù)士長及臨床工作經(jīng)驗(yàn)在10 年以上的護(hù)士組成，小組內(nèi)討論并制訂具體術(shù)后腹瀉干預(yù)措施。b.干預(yù)小組通過萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等平臺(tái)查閱腎移植術(shù)后患者發(fā)生腹瀉、肛周皮炎的預(yù)防措施文獻(xiàn)，明確腹瀉及肛周皮炎的定義、評價(jià)和愈合標(biāo)準(zhǔn)及最新防治措施等，從而合理配置預(yù)防肛周皮炎的各種敷料、造口袋、皮膚保護(hù)劑等。（2）過程管理。①過程評估。a.干預(yù)人員對干預(yù)過程實(shí)施評估，標(biāo)準(zhǔn)化工作流程執(zhí)行力度的評估標(biāo)準(zhǔn)：過程質(zhì)量指標(biāo)-腎移植術(shù)后肛周皮炎預(yù)防措施的落實(shí)率。落實(shí)率=落實(shí)肛周皮炎預(yù)防措施人數(shù)/總患者數(shù)×100%%。b.小組成員通過現(xiàn)場訪談的方式對患者及其家屬的關(guān)于腹瀉相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度進(jìn)行評估。②過程干預(yù)。a.對干預(yù)人員進(jìn)行腹瀉管理的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程培訓(xùn)。護(hù)士長對小組干預(yù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確質(zhì)量指標(biāo)的形成原因、標(biāo)準(zhǔn)化工作流程的每項(xiàng)干預(yù)措施及具體緩解。b.理論考核，所有小組成員均需考核通過。③強(qiáng)化健康宣教強(qiáng)度。小組制訂腎移植術(shù)后腹瀉管理相關(guān)知識(shí)宣教手冊及視頻，對患者及其家屬進(jìn)行詳細(xì)健康宣教，再讓患者及其家屬復(fù)述相關(guān)知識(shí)，對回答有誤或不全面的知識(shí)點(diǎn)予以反復(fù)強(qiáng)調(diào)，直至其完全掌握。④制作腹瀉患者管理登記表。內(nèi)容主要包括腹瀉起止時(shí)間、發(fā)生肛周皮炎情況及程度、防治措施落實(shí)情況。⑤制作腹瀉患者管理檢查表。其內(nèi)容包括患者及其家屬對于腹瀉相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度、干預(yù)小組成員對患者腹瀉的關(guān)注程度、干預(yù)人員對患者干預(yù)措施的落實(shí)程度。⑥組長根據(jù)管理登記表及管理檢查表對干預(yù)措施進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)干預(yù)過程中存在的問題，并給予及時(shí)工作指導(dǎo)。（3）結(jié)果管理。①結(jié)果評估。對結(jié)果指標(biāo)評估和總結(jié)。②結(jié)果干預(yù)措施。用電腦將各質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行匯總分析，制作成數(shù)據(jù)圖，以供各組員監(jiān)測，組織每個(gè)月將監(jiān)測結(jié)果公布，組內(nèi)對異常指標(biāo)進(jìn)行評估和分析，制訂明確改進(jìn)措施，并在下個(gè)月進(jìn)行強(qiáng)化質(zhì)控，追蹤改進(jìn)結(jié)果，再實(shí)施循環(huán)管理。

1.3 觀察指標(biāo)

①肛周皮炎發(fā)生情況：肛周皮膚潮紅，伴丘疹、滲液、糜爛，甚至潰瘍情況[7]。②負(fù)性情緒：采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評價(jià)干預(yù)前后負(fù)性情緒，HAMA 量表共14 個(gè)條目，每個(gè)條目0～4 分，總分0～56 分；HAMD 量表共24 個(gè)條目，每個(gè)條目0～4 分，總分0～96 分，兩量表評分越高抑郁越嚴(yán)重[8-9]。③生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表-74（general quality of life-74，GQOL-74）評價(jià)兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，共4 個(gè)維度，每個(gè)維度總分0～100 分，評分越高則生活質(zhì)量越高[10]。④滿意度：采用我院自制滿意度調(diào)查問卷評價(jià)，共6 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～4 分，評分越高則滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肛周皮炎發(fā)生情況比較

觀察組肛周皮炎發(fā)生率為11.32%（6/53），低于對照組的35.85%（19/53）（χ2=8.846，P=0.003）。

2.2 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒比較

干預(yù)后，兩組HAMA、HAMD 評分均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒比較（分，）

注 HAMA：漢密爾頓焦慮量表；HAMD：漢密爾頓抑郁量表

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量各維度評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

2.4 兩組干預(yù)后滿意度比較

觀察組各項(xiàng)滿意度評分均高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)后滿意度比較（分，）

表3 兩組干預(yù)后滿意度比較（分，）

3 討論

3.1 腎移植術(shù)后腹瀉患者中應(yīng)用三維質(zhì)量評價(jià)模式的意義

腹瀉指的是患者排便次數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過日常頻率，同時(shí)糞便稀薄，糞便中水分較多，含有未消化的食物、黏液等，因此腹瀉患者常有肛門不適、排便急迫感等情況[11-12]。危重癥或術(shù)后患者因?yàn)樾栝L期接受腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)及抗生素治療等，因此易誘發(fā)腸道功能紊亂而產(chǎn)生腹瀉，糞便刺激患者肛周皮膚，且頻繁紙巾擦拭，會(huì)使皮膚受損，最終易造成肛周皮炎，因此需給予患者有效干預(yù)[13]。在本研究中對腎移植術(shù)后腹瀉患者給予結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)構(gòu)三維質(zhì)量評價(jià)模式干預(yù)取得了顯著效果。

3.2 腎移植術(shù)后腹瀉患者中應(yīng)用三維質(zhì)量評價(jià)模式可降低肛周皮炎發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，觀察組肛周皮炎發(fā)生率低于對照組（P ＜0.05）。提示腎移植術(shù)后腹瀉患者實(shí)施結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)構(gòu)三維質(zhì)量評價(jià)模式干預(yù)可有效降低肛周皮炎發(fā)生率，減輕肛周皮炎程度。分析原因主要為，該模式通過明確患者術(shù)后腹瀉的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)構(gòu)管理內(nèi)涵，對防治肛周皮炎的關(guān)鍵步驟評估和控制，從而使患者術(shù)后肛周皮炎發(fā)生率明顯下降[14-15]。干預(yù)人員對結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)構(gòu)模式的實(shí)施過程進(jìn)行評估，從而準(zhǔn)確掌握在干預(yù)過程中需使用到的醫(yī)療、人力資源等，有利于對患者進(jìn)行針對性干預(yù)，促進(jìn)提高干預(yù)效果[16-17]。在三維質(zhì)量管理模式中，通過組織結(jié)構(gòu)及信息化支持，促進(jìn)后續(xù)過程管理的有序進(jìn)行；過程管理對質(zhì)量的結(jié)局產(chǎn)生直接影響[18-19]。通過對干預(yù)過程的有效管理，制訂科學(xué)干預(yù)流程，并嚴(yán)密監(jiān)管各干預(yù)措施的執(zhí)行，從而確保患者肛周皮炎的預(yù)防措施正確執(zhí)行，降低肛周皮炎的發(fā)生率。

3.2 腎移植術(shù)后腹瀉患者中應(yīng)用三維質(zhì)量評價(jià)模式可提升生活質(zhì)量，改善負(fù)性情緒

本研究中，觀察組干預(yù)后情緒評分低于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組（P ＜0.05）。提示三維質(zhì)量評價(jià)模式可促進(jìn)腎移植術(shù)后腹瀉患者負(fù)性情緒緩解。分析原因主要為，該模式對干預(yù)過程不斷循環(huán)改進(jìn)，幫助尋找結(jié)構(gòu)、過程中的不足之處，降低肛周皮炎發(fā)生率，盡可能減少其給患者帶來的生理不適感，從而有效緩解不良心理情緒[20-21]。同時(shí)三維質(zhì)量評價(jià)模式能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)干預(yù)過程中的薄弱環(huán)節(jié)，并通過干預(yù)小組組內(nèi)討論及時(shí)改正，督促組員完成標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，最終可有效緩解肛周皮炎嚴(yán)重程度，縮短愈合時(shí)間，幫助患者加快機(jī)體恢復(fù)，從而促進(jìn)生活質(zhì)量提升[22-23]。

3.3 腎移植術(shù)后腹瀉患者中應(yīng)用三維質(zhì)量評價(jià)模式可提高滿意度

本研究中，觀察組各項(xiàng)滿意度高于對照組（P ＜0.05）。分析原因主要為，該干預(yù)模式通過查閱相關(guān)優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)，制訂標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施，并讓護(hù)士參與科室管理，提升其工作熱情，在患者發(fā)生腹瀉后盡快實(shí)施預(yù)防肛周皮炎相關(guān)措施，從而盡可能降低肛周皮炎發(fā)生率，促進(jìn)患者病情盡快好轉(zhuǎn)，最終可有效提升患者滿意度[24]。同時(shí)該模式下，結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)構(gòu)3 個(gè)環(huán)節(jié)相輔相成，而又相互影響，在具有組織結(jié)構(gòu)和信息化系統(tǒng)支持后使患者后續(xù)管理更能夠有條不紊地進(jìn)行，從而直接影響干預(yù)效果，促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)[25-27]。

綜上所述，腎移植術(shù)后腹瀉患者中應(yīng)用三維質(zhì)量評價(jià)模式可降低肛周皮炎發(fā)生率，緩解負(fù)性情緒，從而提高生活質(zhì)量及患者滿意度。同時(shí)，該模式需嚴(yán)格遵循質(zhì)量控制流程，確保數(shù)據(jù)監(jiān)測的連續(xù)性和準(zhǔn)確性，在人力資源配備和干預(yù)人員的自覺性方面提出了更高要求。