王曉靜 趙文穎 董 歡 李愛華 張媛媛 柯 靜 趙 冬

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院內(nèi)分泌代謝與免疫性疾病中心，北京 101149

糖尿病作為代謝性疾病，已經(jīng)成為威脅全球的主 要公共衛(wèi)生問題之一[1-2]。2021 年國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的糖尿病地圖顯示，預(yù)計到2045 年全球患有糖尿病的人數(shù)將達(dá)到7.83 億，我國2 型糖尿病的患病率已達(dá)12.8%[3-4]，患病例數(shù)位居世界首位，成為繼美國之后花費(fèi)最多的國家[5]。面對糖尿病患者人均壽命縮短、并發(fā)癥發(fā)生率提高等問題[6]，如何有效管理患者血糖變得尤為重要。良好的自我管理能夠有效控制血糖，降低并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程[7]。國外多項(xiàng)研究證實(shí)[8-9]，糖尿病患者自我管理水平影響其血糖控制且仍有待提高。糖尿病?？谱o(hù)士在糖尿病防治中承擔(dān)重要角色，是糖尿病管理中的重要的專業(yè)人才之一[10]。但臨床實(shí)踐中，糖尿病?？谱o(hù)士對患者的指導(dǎo)仍以電話隨訪或者?？崎T診隨訪為主，這種管理模式缺乏疾病治療和管理上的連續(xù)性[11]。國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（Metabolic Management Center，MMC）平臺是由中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)起，基于物聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)的一站式、標(biāo)準(zhǔn)化的綜合管理平臺，為臨床診療及患者管理提供指導(dǎo)，為代謝性疾病患者數(shù)據(jù)體系建設(shè)與連續(xù)性隨訪管理提供強(qiáng)大支持[12]。本研究探討以專科護(hù)士為主導(dǎo)的基于MMC 管理平臺在2 型糖尿病患者自我管理中的應(yīng)用，為今后糖尿病患者教育管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2021 年8 月至10 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診的121 例2 型糖尿病患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組61 例，對照組60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》中2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；②年齡18 歲以上；③能獨(dú)立使用智能手機(jī)并具備良好學(xué)習(xí)能力；④語言表達(dá)正常，溝通無障礙；⑤生活能夠自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他嚴(yán)重身體疾患或精神疾病、存在認(rèn)知障礙；②已經(jīng)參與其他糖尿病教育管理項(xiàng)目；③不愿參加本研究；④妊娠期。121 例患者均配合完成全部研究內(nèi)容，無剔除患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查[（2017）臨倫審第（42 號）]?；颊呔押炇鹬橥鈺山M性別、年齡、文化程度及病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

對照組給予常規(guī)MMC 平臺管理，對進(jìn)入MMC 平臺的患者，均按照MMC 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范（standard operation procedure，SOP）指導(dǎo)下對患者進(jìn)行登記、就診、檢查和隨訪等流程?；颊哔Y料均納入MMC 平臺的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，院內(nèi)實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)/實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)的對接，實(shí)時采集患者的個人病史資料和各項(xiàng)檢測數(shù)據(jù)。院外則通過建立互聯(lián)網(wǎng)平臺，患者可通過患者端APP 或小程序?qū)⒀?、血壓和步?shù)等資料輸入MMC 系統(tǒng)，使其同步到中心數(shù)據(jù)庫形成，醫(yī)護(hù)人員可通過醫(yī)療端APP 及時關(guān)注患者信息，從而實(shí)現(xiàn)對患者健康狀況的全程管理。

1.2.2 干預(yù)組

干預(yù)組給予?？谱o(hù)士主導(dǎo)的MMC 平臺開展的糖尿病患者管理，管理主導(dǎo)者為?？谱o(hù)士，負(fù)責(zé)所有患者建檔、收集、整理及匯總，與醫(yī)生及時溝通患者的隨訪計劃及其管理重點(diǎn)。

1.2.2.1 成立專科護(hù)士為主導(dǎo)的MMC 管理團(tuán)隊 包括糖尿病?？谱o(hù)士、內(nèi)分泌代謝醫(yī)生、營養(yǎng)師、眼底篩查師在內(nèi)的專業(yè)管理團(tuán)隊，明確各崗位職責(zé)。團(tuán)隊成員根據(jù)患者病情，有針對性地給予檢測、診療、用藥、宣教，制訂專業(yè)化、個性化診療管理計劃。

1.2.2.2 ?？谱o(hù)士主導(dǎo)的MMC 管理平臺教育管理內(nèi)容（1）?？谱o(hù)士制訂血糖管理目標(biāo)：根據(jù)年齡、病程、合并癥、并發(fā)癥、患者意愿等因素，參考《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[13]制訂綜合管理目標(biāo)：糖代謝指標(biāo)控制目標(biāo)：空腹血糖4.4～7.0 mmol/l，餐后2 h 血糖＜10 mmol/l，糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）＜7%；體重指數(shù)目標(biāo)：＜24 kg/m2；飲食目標(biāo)：結(jié)合患者的代謝控制目標(biāo)，在控制總能量與合理均衡分配各種營養(yǎng)素的基礎(chǔ)上制訂個性化飲食方案；運(yùn)動目標(biāo)：成人2 型糖尿病患者每周至少150 min中等強(qiáng)度運(yùn)動。

（2）?？谱o(hù)士依據(jù)制訂的管理目標(biāo)，利用MMC 平臺，將管理任務(wù)分為3 個階段實(shí)施：強(qiáng)化控制血糖階段、血糖目標(biāo)達(dá)標(biāo)階段、鞏固維持血糖階段。①第1 階段為強(qiáng)化控制血糖階段：此階段主要針對飲食、運(yùn)動等生活方式管理及血糖強(qiáng)化監(jiān)測，專科護(hù)士利用“MMC控糖助手”小程序中的“食譜模塊”，基于患者M(jìn)MC專屬檔案的健康數(shù)據(jù)評估計算得出每天的平衡膳食，要求患者定時進(jìn)餐、定量而食，并倡導(dǎo)患者在微信群內(nèi)打卡飲食、?？谱o(hù)士給予相應(yīng)指導(dǎo)；“運(yùn)動模塊”制訂運(yùn)動目標(biāo)為每日至少6000 步，要求患者規(guī)律運(yùn)動，群內(nèi)打卡分享，達(dá)到激勵他人的效果；“監(jiān)測模塊”強(qiáng)化患者監(jiān)測血糖，?？谱o(hù)士根據(jù)上傳血糖數(shù)據(jù)圖譜給予個性化監(jiān)測方案指導(dǎo)。②第2 階段為血糖目標(biāo)達(dá)標(biāo)階段：根據(jù)第一階段監(jiān)測血糖水平，確定患者血糖達(dá)標(biāo)情況。對于未實(shí)現(xiàn)第一階段目標(biāo)的患者，?？谱o(hù)士針對患者存在的主要問題，制訂新的教育管理目標(biāo)，鼓勵患者完成目標(biāo)。③第3 階段為血糖鞏固維持階段：此階段是專科護(hù)士基于“MMC 醫(yī)家APP”實(shí)時查看患者院內(nèi)及院外監(jiān)測數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)在線病情交流；通過關(guān)鍵指標(biāo)動態(tài)曲線展現(xiàn)，對患者病情一目了然；對于血糖監(jiān)測預(yù)警人群，糖尿病專科護(hù)士及時給予在線指導(dǎo)，必要時電話隨訪患者，評估患者情況，建議患者門診就診。

1.3 觀察指標(biāo)

①血糖控制水平：HbA1c；②糖尿病知識量表，該量表由孫勝男[14]翻譯為中文版，該量表的Cronbach’s α系數(shù)＞0.70，內(nèi)容效度＞0.60，總分為23 分，評分結(jié)果如下：＞20 分為好，15～20 分為一般，＜15 分為差。③自我管理能力：采用糖尿病自我管理行為量表-6（summary of diabetes self-care activities-6，SDSCA-6）[15-16]，該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.88，內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、監(jiān)測頻率、足部護(hù)理、用藥6 個維度，反映糖尿病患者過去7 d 內(nèi)自我護(hù)理活動情況，每個條目分值為0～7 分，量表總分0～42 分，得分越高，說明自我管理行為越好。評估兩組患者入組前后的HbA1c、糖尿病知識掌握水平、糖尿病自我管理情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后HbA1c 比較

干預(yù)前，兩組HbA1c比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組HbA1c低于干預(yù)前，且干預(yù)組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后HbA1c 比較（%，）

表2 兩組干預(yù)前后HbA1c 比較（%，）

注 HbA1c：糖化血紅蛋白

2.2 兩組干預(yù)前后糖尿病知識評分比較

干預(yù)前，兩組糖尿病知識評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組糖尿病知識評分高于干預(yù)前，且干預(yù)組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后糖尿病知識評分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后糖尿病知識評分比較（分，）

2.3 兩組干預(yù)前后糖尿病自我管理行為評分比較

干預(yù)前，兩組自我管理行為評分各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組自我管理行為評分各維度得分優(yōu)于干預(yù)前，且干預(yù)組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后糖尿病自我管理行為評分比較[分，M（P25，P75）]

3 討論

3.1 ?？谱o(hù)士主導(dǎo)的MMC 管理模式能更好地控制2 型糖尿病患者血糖水平

本研究結(jié)果顯示，?？谱o(hù)士主導(dǎo)的MMC 管理組患者在干預(yù)3 個月后的HbA1c水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。設(shè)定血糖目標(biāo)的方式已廣泛應(yīng)用于糖尿病患者的管理中，可調(diào)動患者自我管理的積極性，顯著提高了患者代謝指標(biāo)控制水平[17-20]。本研究中，糖尿病?？谱o(hù)士基于MMC 管理平臺對MMC 患者制訂專屬檔案，制訂個性化血糖管理目標(biāo)，采用血糖控制、血糖達(dá)標(biāo)、血糖鞏固三階段為主導(dǎo)制訂、實(shí)施、追蹤患者的血糖管理目標(biāo)，利用MMC 平臺智能化管理工具（MMC 管家APP、MMC 醫(yī)家APP、MMC 控糖助手）實(shí)現(xiàn)護(hù)患高效聯(lián)動，?？谱o(hù)士及時督促指導(dǎo)，患者定期復(fù)診，達(dá)到持續(xù)關(guān)注患者血糖變化的目的，取得了顯著的治療效果。

3.2 ?？谱o(hù)士主導(dǎo)的MMC 管理模式更有效提高2 型糖尿病患者的糖尿病知識水平

發(fā)達(dá)國家?？谱o(hù)士實(shí)踐證實(shí)?？谱o(hù)士在慢性疾病的健康管理及延續(xù)護(hù)理中發(fā)揮著巨大的作用[21]。我國專科護(hù)士雖然還在初步發(fā)展階段，但國家的政策導(dǎo)向已指明專科護(hù)士主導(dǎo)的院外延伸護(hù)理是護(hù)理事業(yè)發(fā)展的重要方向。本研究中的干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用以?？谱o(hù)士主導(dǎo)的MMC 管理模式，干預(yù)3 個月后的糖尿病知識得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。提示?？谱o(hù)士通過MMC 管理平臺充分評估患者的健康管理狀況，社會背景及生活習(xí)慣，邀請患者共同參與，制訂貼合患者需求及喜好的個性化飲食、運(yùn)動、藥物等治療方案，按照個性化“每日食譜”進(jìn)行飲食、運(yùn)動打卡，督促完成“未閱讀的健康知識”、實(shí)時進(jìn)行健康指導(dǎo)，調(diào)動了患者主動參與疾病管理的積極性，有效提高患者糖尿病知識掌握水平。

3.3 專科護(hù)士主導(dǎo)的MMC 管理模式更有效提高2 型糖尿病患者的自我管理能力

糖尿病患者自我管理能力在病情的控制、健康狀況的改善、生活質(zhì)量的提高等方面起著舉足輕重的作用[13]。糖尿病?？谱o(hù)士在患者自我管理中，對于如何激勵患者、接受教育指導(dǎo)、配合執(zhí)行計劃起到關(guān)鍵作用。本研究中，干預(yù)組管理后的自我管理能力較對照組顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。研究[22-23]顯示，糖尿病?？谱o(hù)士在患者遠(yuǎn)程血糖管理過程中發(fā)揮主導(dǎo)作用[24]，?？谱o(hù)士積極協(xié)調(diào)管理團(tuán)隊中成員與患者互動，全程主導(dǎo)個性化的管理執(zhí)行路徑，有效提升了患者自我管理技能。本研究通過MMC 平臺?？谱o(hù)士可以快速整合患者檔案，快速、精準(zhǔn)地評估患者在生活方式中存在的問題，實(shí)時給予健康指導(dǎo)，利于提升患者主動學(xué)習(xí)及管理疾病能力，有效提升了之前醫(yī)院門診短時間內(nèi)對于患者諸多綜合內(nèi)容的管理，且國內(nèi)外專家一致認(rèn)為可以通過專業(yè)的護(hù)理服務(wù)對慢病管理過程起主導(dǎo)作用，在改善患者預(yù)后中?？谱o(hù)士發(fā)揮著重要作用[25-28]。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，專科護(hù)士主導(dǎo)的MMC 管理可以整體提高糖尿病患者的疾病管理質(zhì)量，有利于提高患者的糖尿病知識及自我管理能力水平，更有效地控制患者血糖。今后需要擴(kuò)大樣本量、延長干預(yù)時間觀察以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的MMC 管理模式的管理效果，為2 型糖尿病患者管理提供臨床實(shí)踐依據(jù)。