方麗娜 李上封 袁紅麗 周 鈺

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿科，新疆烏魯木齊 830000

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）為骨關(guān)節(jié)炎中最常見的類型，早期以疼痛、壓痛為主，中晚期疼痛加劇且合并腫脹、屈伸畸形及活動受限，為世界四大致殘病之一，很大程度上影響工作及生活質(zhì)量[1]。由于KOA 病機(jī)目前不全明確，致病因素復(fù)雜，很難達(dá)到根治目的，預(yù)防和控制成為治療KOA 的主要目標(biāo)[2-3]?，F(xiàn)代臨床治療方法頗多，針刀醫(yī)學(xué)作為中醫(yī)針刺及現(xiàn)代手術(shù)刀相結(jié)合的中西醫(yī)產(chǎn)物，屬微創(chuàng)術(shù)，可通過其生物力學(xué)調(diào)節(jié)、改善微循環(huán)、疼痛傳導(dǎo)調(diào)控等作用機(jī)制加強(qiáng)對KOA 的治療[4-5]?；诖?，本研究探討運(yùn)用王海東教授提出的“膝六”“膝七”點(diǎn)進(jìn)行針刀松解治療早中期KOA 患者膝關(guān)節(jié)疼痛、活動度及嚴(yán)重指數(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2021 年6 月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿科、風(fēng)濕科門診及病房KOA 患者70 例為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和治療組。對照組35 例給予西藥加中藥溻漬治療，治療組35 例給予西藥加中藥溻漬配合針刀治療。兩組性別、年齡、病程、疼痛部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病（膝骨節(jié)炎）》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)和早中期表現(xiàn)制定：①1 個月內(nèi)膝部反復(fù)發(fā)作疼痛；②X 線提示骨性關(guān)節(jié)炎征象；③關(guān)節(jié)液質(zhì)稍黏稠、清亮，白細(xì)胞＜2000/ml；④年齡≥40 周歲；⑤晨僵時間≤30 min；⑥膝活動時有骨擦感（音）。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條即可診斷。

X 線表現(xiàn)參照Kellgrenh 和Lawrence 放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)中Ⅰ～Ⅲ級[7]診斷：有明顯且中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分≥3 分；②屈伸膝功能均有不同程度受限；③經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，取得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，或合并其他病變，如嚴(yán)重局部皮膚感染、嚴(yán)重糖尿病、結(jié)核、腫瘤、膝關(guān)節(jié)間隙消失、骨性融合及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②拒絕參與；③接受其他治療措施。

1.5 治療方法

對照組給予西藥加中藥溻漬治療。西藥給予硫酸氨基葡萄糖膠囊（廠家：浙江海正藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：7PO0201，規(guī)格：含硫酸氨基葡萄糖0.25g/粒），1 粒/次，3 次/d，早晨及進(jìn)餐時服用。中藥溻漬中藥組成：透骨草、補(bǔ)骨脂、地龍各15 g，白芷、川芎、杜仲、乳香、沒藥、桃仁、紅花、牛膝各20 g，威靈仙30 g。操作方法：上述中藥煎湯外敷，將多層紗布浸透塌于患側(cè)膝關(guān)節(jié)處，保鮮膜覆于外層防止揮發(fā)，TDP 燈紅外線照射促進(jìn)藥物吸收，1 次/d，30～40 min/次。共治療3 周。

治療組給予西藥加中藥溻漬聯(lián)合針刀治療。硫酸氨基葡萄糖口服及中藥溻漬外用操作同對照組。“膝六”“膝七”點(diǎn)參照王海東《常見風(fēng)濕骨病針刀規(guī)范治療》[8]。①前區(qū)“膝六”定點(diǎn)：髕底上緣中點(diǎn)及兩側(cè)定3 點(diǎn)，見圖1（①～③）；內(nèi)外膝眼各定1 點(diǎn)，見圖1（④、⑥）；髕韌帶中點(diǎn)或髕尖下點(diǎn)定1 點(diǎn)，見圖1（⑤）。共6 點(diǎn)。操作：刀口線與股四頭肌纖維、髕韌帶方向平行。髕底上緣中點(diǎn)及兩側(cè)刀體垂直刺入直達(dá)骨面疏通剝離2～3 下，刀下松動后出刀；髕韌帶處縱行剝離不穿透脂肪墊，深度約5 mm；內(nèi)外膝眼松解局部壓痛、結(jié)節(jié)點(diǎn)。②后、側(cè)區(qū)“膝七”定點(diǎn)：腘部股骨內(nèi)外側(cè)髁，各定1 點(diǎn)，見圖2（①～②）；腓腸肌外側(cè)頭與脛骨平臺交界點(diǎn)定1 點(diǎn)，見圖2（③）、腘部脛骨內(nèi)側(cè)髁稍下方腘肌部定1 點(diǎn)，見圖2（④）；鵝足囊、內(nèi)側(cè)副韌帶關(guān)節(jié)間隙點(diǎn)、大收肌結(jié)節(jié)壓痛處各定1 點(diǎn)，見圖2（⑤）。共7 點(diǎn)。操作：摸清腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭，刀口線與肢體縱軸平行勻速刺入直達(dá)骨面，縱行疏通1～2 刀，局部組織緊張度明顯可調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，1～2 刀；脛骨內(nèi)側(cè)髁稍下方腘肌壓痛明顯處，垂直刺入直達(dá)骨面調(diào)轉(zhuǎn)刀口線與肌纖維走行一致疏通剝離2～3 刀；松解腓腸肌外側(cè)頭在脛骨平臺交界點(diǎn)；內(nèi)側(cè)副韌帶關(guān)節(jié)間隙點(diǎn)，刀口線與肢體縱軸平行，刀體與骨面垂直，行縱行疏通剝離，可調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，松解內(nèi)側(cè)副韌帶關(guān)節(jié)囊1～2 刀后，出刀；鵝足囊、大收肌結(jié)節(jié)壓痛處，刀口線與身體縱軸平行，刀體垂直于皮膚，加壓分離，快速刺皮，勻速進(jìn)針，行縱切割1～2 刀后出刀。

針刀治療1 次/周，共治療3 周。本研究納入以屈伸膝不同程度同時受限為主，考慮機(jī)體個體差異及耐受程度的不同，治療組首次給予“膝七”點(diǎn)針刀松解，二次給予“膝六”點(diǎn)針刀松解，最后仍給予“膝七”點(diǎn)針刀治療。首次和末次“膝七”點(diǎn)針刀治療間隔兩周時間足以對松解點(diǎn)部位進(jìn)行恢復(fù)和修復(fù)。以上針刀操作嚴(yán)格按照針刀四部操作規(guī)程進(jìn)行，選點(diǎn)施術(shù)部位操作應(yīng)到位，需達(dá)骨面和/或松解刺激到反應(yīng)點(diǎn)，龍膽紫筆標(biāo)記定點(diǎn)，75%碘伏常規(guī)消毒操作，術(shù)畢后再次消毒，無菌貼覆蓋針孔，囑患者當(dāng)日適當(dāng)休息3 日內(nèi)禁淋浴。針刀施術(shù)后第3 天給予中藥溻漬治療。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 簡化McGill 疼痛問卷 內(nèi)容[9]包括11 個感覺類疼痛（包括跳痛、放射痛、刺痛、銳痛、夾痛、酸脹痛、燒灼痛、創(chuàng)傷痛、劇烈痛、觸痛和牽拉痛），4 個情感類疼痛（包括疲勞感、不適感、恐懼感和受折磨感），現(xiàn)時疼痛強(qiáng)度（present pain intensity，PPI）和視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[10]組成。感覺類和情感類描述詞分別以無痛（0 分）、輕痛（1 分）、中等痛（2 分）和極痛（3 分）的等級記分；PPI 采用6 分法評定即0～5 分；VAS 評分總分為0～10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越強(qiáng)。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)活動度 選用40 cm 長臂的量角器，分別對伸膝和屈膝關(guān)節(jié)角度、活動度進(jìn)行治療前后的比較。伸膝測量：量角器關(guān)節(jié)角度尺擺放以股骨外側(cè)髁為軸心，股骨縱軸作為固定臂，腓骨小頭與外髁連線作為移動臂，完成足跟遠(yuǎn)離臀部方向的矢狀面運(yùn)動，正常參考值為0°，度數(shù)越大伸膝活動受限越重。屈膝測量：量角器關(guān)節(jié)角度尺擺放與伸膝相同，運(yùn)動方向與伸膝相反，完成足跟靠近臀部方向的矢狀面運(yùn)動，正常參考值為0°～135°，度數(shù)越小屈膝活動受限越重。屈伸膝測得的度數(shù)對應(yīng)同等的分?jǐn)?shù)[9]。

1.4.3 膝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)（index severity of arthritis，ISOA）評分 主要評價患者日常生活上下樓梯、腫痛、上下蹲功能、臥床休息、晨僵或起床后痛、持續(xù)站立、走路時痛否、坐位起立8 項(xiàng)關(guān)節(jié)功能綜合性指標(biāo)，總分100 分。分?jǐn)?shù)越高療效越好[11]。

1.4.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]中療效評價標(biāo)準(zhǔn)。顯效：疼痛及腫脹基本消失，局部壓痛不明顯，關(guān)節(jié)活動功能基本正常。有效：疼痛、腫脹、局部壓痛尚可忍受，關(guān)節(jié)活動輕度受限；無效：未達(dá)到臨床有效目標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后感覺、情感、VAS、PPI 評分比較

治療前，兩組疼痛感覺、疼痛情感、VAS、PPI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組疼痛感覺、疼痛情感、VAS、PPI 評分較治療前降低，且治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后感覺、情感、VAS、PPI 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后感覺、情感、VAS、PPI 評分比較（分，）

注 VAS：視覺模擬評分法；PPI：現(xiàn)時疼痛強(qiáng)度

2.2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)屈、伸活動度比較

治療前，兩組屈膝、伸膝評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組屈膝評分較治療前提升、伸膝評分較治療前降低，且治療組屈膝評分高于對照組、伸膝評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)屈、伸活動度比較（°，）

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)屈、伸活動度比較（°，）

2.3 兩組治療前后ISOA 評分比較

治療前，兩組ISOA 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組ISOA 評分較治療前升高，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后ISOA 評分比較（分，）

表4 兩組治療前后ISOA 評分比較（分，）

注 ISOA：膝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)

2.4 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

KOA 的早中期以膝關(guān)節(jié)病理性疼痛、壓痛明顯、腫脹、僵硬、上下樓梯及活動受限為主要表現(xiàn)，發(fā)展至晚期則為不可逆性轉(zhuǎn)變，預(yù)防和控制是治療KOA 的最好方式，依此疾病特點(diǎn)早中期介入治療非常關(guān)鍵，可防止病情加重，預(yù)防致殘[13]。本研究給予硫酸氨基葡萄糖膠囊為廣泛應(yīng)用治療骨關(guān)節(jié)炎的藥物，能刺激關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞再生，具有一定消炎作用[14]。中藥溻漬中藥物化瘀通絡(luò)能促進(jìn)循環(huán)、加速代謝、減輕炎癥反應(yīng)，同時溻漬熱透效應(yīng)能溫通經(jīng)絡(luò)、消腫散滯[15]?？v觀多年諸多醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，針刀作為新興醫(yī)學(xué)在治療KOA 過程中有微創(chuàng)保膝的優(yōu)勢，研究表明針刀對KOA 各階段及分級均有療效[16]，能起到“針刺效應(yīng)”和“手術(shù)刀”二者難以單獨(dú)達(dá)到的療效。

KOA 屬中醫(yī)“骨痹”“筋痹”范疇，《素問脈要精微論》中記載“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將奮矣”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》：“筋為剛，肉為墻?！苯顦s骨正、伸束平衡膝關(guān)節(jié)才能發(fā)揮正常功能。KOA 常累及韌帶、骨質(zhì)、滑膜、關(guān)節(jié)囊，包括關(guān)節(jié)周圍其他軟組織結(jié)構(gòu)，可發(fā)生生物力學(xué)改變、炎性反應(yīng)及神經(jīng)病理性疼痛。骨關(guān)節(jié)肌肌腹、肌腱、關(guān)節(jié)囊、韌帶等這些作為人體的本體感受器纏繞有感覺神經(jīng)末梢，針刀通過對病變軟組織解除痙攣、松解粘連，減輕了生物力學(xué)改變產(chǎn)生的機(jī)械牽拉和壓迫對感覺神經(jīng)末梢的刺激，起到治療神經(jīng)病理性疼痛的目的[17-18]；并使局部高張、攣縮狀態(tài)得以松解疏通，以“疏筋解結(jié)，筋動則通”糾正力學(xué)平衡恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)血供和淋巴回流，加速致痛物質(zhì)代謝降低炎癥反應(yīng)[19-21]。

本研究中“膝六點(diǎn)”的髕底上緣中點(diǎn)及兩側(cè)主要松解股四頭肌腱髕骨上緣止點(diǎn)附著處，髕下脂肪墊點(diǎn)主要松解髕韌帶與脂肪墊的粘連，包括內(nèi)外膝眼點(diǎn)均是膝關(guān)節(jié)前區(qū)主要軟組織附著點(diǎn)、伸膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力點(diǎn)[22-23]?！跋テ唿c(diǎn)”中股骨內(nèi)外側(cè)髁主要松解腓腸肌腱內(nèi)外側(cè)頭，腘部脛骨內(nèi)側(cè)髁稍下方點(diǎn)主要松解腘肌，腓腸肌外側(cè)頭與脛骨平臺交界點(diǎn)處也有半膜肌及腘斜韌帶的共同交叉，這些點(diǎn)同樣是屈膝裝置應(yīng)力點(diǎn)、膝后區(qū)主要軟組織附著點(diǎn)；當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄時內(nèi)側(cè)副韌帶關(guān)節(jié)間隙點(diǎn)壓痛明顯或伴有腫脹，鵝足腱、大收肌結(jié)節(jié)為內(nèi)側(cè)應(yīng)力點(diǎn)，均是膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定系統(tǒng)，KOA 常累及以上部位[24-25]，無菌性炎癥滲出積液的產(chǎn)生導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、膝周組織粘連使關(guān)節(jié)活動受限，膝后區(qū)應(yīng)力點(diǎn)出現(xiàn)粘連攣縮可使伸膝受限、膝前區(qū)出現(xiàn)粘連攣縮可使屈膝受限，是以拮抗肌受累的表現(xiàn)，前后同時受累，屈、伸受限?，F(xiàn)代研究表明，膝關(guān)節(jié)大部分血液供應(yīng)和神經(jīng)支配位于膝關(guān)節(jié)后側(cè)，因此膝后的血液供應(yīng)和神經(jīng)支配對KOA 的損傷與修復(fù)至關(guān)重要[26-27]，也為膝后七刀提供理論依據(jù)。內(nèi)部穩(wěn)定的骨性結(jié)構(gòu)與外部膝周筋性組織共同構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定要素，外部力學(xué)失衡打破膝關(guān)節(jié)內(nèi)外動靜平衡系統(tǒng)，針刀松解因攣縮、粘連瘢痕的外部組織可避免KOA變形的進(jìn)行性加重。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者經(jīng)針刀治療后疼痛感覺、疼痛情感、VAS、PPI 評分明顯低于對照組，膝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)高于對照組，膝關(guān)節(jié)活動度也得以改善，通過對KOA 常累及好發(fā)的“膝六”“膝七”點(diǎn)進(jìn)行針刀松解有較好的早期療效，打破惡性循環(huán)。通過針刀松解膝周肌肉筋膜硬力高張和攣縮粘連組織，有效促進(jìn)和緩解了膝關(guān)節(jié)屈、伸活動能力，減輕了因生物力學(xué)改變致機(jī)械牽拉對感覺神經(jīng)末梢的刺激，降低疼痛。同時松解后提高了組織代謝，使循環(huán)加速促進(jìn)淋巴回流，這與中醫(yī)疏通經(jīng)絡(luò)氣血、通則不痛的治則不謀而合。除此以外針刀“膝六”“膝七”點(diǎn)有明確的解剖理論基礎(chǔ)，有統(tǒng)一定點(diǎn)，且簡單易操作，因醫(yī)源性、個性化及辨證不同等因素，目前業(yè)界針刀治療良莠不齊[28]，同時也是現(xiàn)代針刀治療骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展中的共性缺點(diǎn)，需加強(qiáng)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究?！跋チ薄跋テ摺秉c(diǎn)針刀[8]運(yùn)用在提高療效的同時，還有利于同行學(xué)者交流，也為臨床治療KOA 提供定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)參考方案，值得應(yīng)用推廣。本研究療效確切但樣本量少，觀察時間尚短，且遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)不足，下一步將擴(kuò)大樣本量加強(qiáng)隨訪，從炎癥因子方面探析“膝六”“膝七”點(diǎn)針刀治療的遠(yuǎn)期療效和作用機(jī)制。