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        自制進(jìn)針導(dǎo)向器在A2 型老年股骨粗隆區(qū)骨折防旋股骨近端髓內(nèi)釘微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用

        2022-07-22 13:26:32程后慶李景光吳德林
        關(guān)鍵詞:導(dǎo)針進(jìn)針股骨

        程后慶 李景光 張 軍 吳德林 黃 宇

        安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨科,安徽蕪湖 241000

        股骨粗隆區(qū)骨折作為老年人常見(jiàn)骨折之一[1],全球每年有高達(dá)450 萬(wàn)例髖部骨折的發(fā)生[2]。股骨粗隆區(qū)骨折約為髖部骨折的50%,由于老年患者往往伴有基礎(chǔ)疾病,治療和康復(fù)是個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[3]。一些患者由于基礎(chǔ)疾病原因而失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì),有些患者雖然可以手術(shù)治療,由于入針點(diǎn)不理想,強(qiáng)行打入內(nèi)固定后,復(fù)位和固定均不滿(mǎn)意,依然是治療股骨粗隆區(qū)骨折的難點(diǎn)[4]。針對(duì)部分型粗隆區(qū)骨折入點(diǎn)定位困難的問(wèn)題,安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)將自制的一種防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotating,PFNA)進(jìn)針導(dǎo)向器應(yīng)用于PFNA 微創(chuàng)手術(shù),治療老年股骨粗隆區(qū)骨折。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        收集我院骨科2019 年2 月至2020 年6 月收治的A2 型老年股骨粗隆區(qū)骨折患者62 例,采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法將其分為觀察組31 例和對(duì)照組31 例。兩組年齡、體重指數(shù)、性別、受傷側(cè)別、骨折分型和受傷到手術(shù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(第2019005),并于術(shù)前征得患方的知情同意。

        表1 兩組一般資料比較

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        ①有明顯髖部外傷史;②髖部疼痛腫脹,活動(dòng)受限;③髖部壓痛叩擊痛,傷肢呈外旋短縮畸形;④X 線片(或CT)提示股骨粗隆區(qū)骨折[5]。

        1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

        納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60 歲;②單純性新發(fā)的閉合性股骨粗隆區(qū)骨折;③骨折分型為A2 型[6];④具備手術(shù)條件;⑤自愿參加并同意隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①病理性骨折;②合并其他部位嚴(yán)重骨折;③已行人工關(guān)節(jié)置換。

        1.4 手術(shù)方法

        所有62 例手術(shù)均由我院同一組醫(yī)師完成。觀察組應(yīng)用自制的進(jìn)針導(dǎo)向器(專(zhuān)利號(hào):201920443431.3)PFNA 微創(chuàng)手術(shù)。患者仰臥位,據(jù)患者身體狀況選擇腰麻或全麻。麻醉滿(mǎn)意后患者常規(guī)置于下肢牽引架上,患肢順勢(shì)牽引復(fù)位后內(nèi)收內(nèi)旋,第一次牽引復(fù)位不滿(mǎn)意者可以再次復(fù)位,A2 型骨折一般不需切開(kāi)復(fù)位。術(shù)中透視內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正位為正性或中性支撐,符合股骨粗隆區(qū)骨折基本復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)后[4],常規(guī)消毒鋪巾,于大粗隆頂點(diǎn)近端2 cm 處切開(kāi)皮膚約3 cm,切開(kāi)筋膜,手指鈍性稍作分離并觸摸到梨狀窩,將自制進(jìn)針導(dǎo)向器沿著手指外側(cè)壓在梨狀窩外緣入針點(diǎn)處(A2 型骨折大粗隆骨折或者粉碎,術(shù)中以大粗隆頂點(diǎn)定位困難),4 個(gè)限位齒固定在該進(jìn)針點(diǎn)區(qū)域,并調(diào)整導(dǎo)向桿與股骨干軸線重合,助手沿導(dǎo)向桿的導(dǎo)向孔打入一枚φ3.5 mm的導(dǎo)針,透視見(jiàn)導(dǎo)針正側(cè)位在股骨髓腔內(nèi),退出導(dǎo)向器,置換軟組織保護(hù)套筒,近端開(kāi)口鉆套入導(dǎo)針并給予粗隆區(qū)擴(kuò)口,擴(kuò)口時(shí)保護(hù)套筒必須保持在股骨干軸線上,擴(kuò)口到位后在導(dǎo)針的引導(dǎo)下插入PFNA 系統(tǒng)(于術(shù)前測(cè)量好型號(hào))。術(shù)中透視深度適合,打入固定股骨頭頸的防旋轉(zhuǎn)螺旋刀片,斷端軸線位收緊加壓,術(shù)中透視見(jiàn)螺旋刀片深度合適,鎖遠(yuǎn)端交鎖螺釘,安裝尾帽。術(shù)中再次透視正側(cè)位片,確定復(fù)位、固定滿(mǎn)意,沖洗傷口,進(jìn)釘處切口縫合2 針,術(shù)畢。導(dǎo)向器示意圖見(jiàn)圖1。術(shù)中應(yīng)用進(jìn)針導(dǎo)向器見(jiàn)圖2。對(duì)照組除去未使用進(jìn)針導(dǎo)向器之外,其余操作同觀察組。

        1.5 術(shù)后處理、康復(fù)及隨訪

        兩組均要求髖關(guān)節(jié)正位復(fù)位達(dá)到正性或中性皮質(zhì)支撐復(fù)位[7-8]。術(shù)后1 d 常規(guī)使用二代頭孢菌素頭孢唑林鈉1.0 g,q12h(規(guī)格0.5 g/支,生產(chǎn)批號(hào):JX210937,深圳華潤(rùn)九新藥業(yè)有限公司),術(shù)后12 h 開(kāi)始給予抗凝處理,鼓勵(lì)患肢進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉,在術(shù)后第2 天患肢疼痛能夠忍受的情況下扶拐下地站立,術(shù)后每月隨訪一次,共隨訪12 個(gè)月。

        1.6 觀察指標(biāo)

        觀察記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口的大小、復(fù)位質(zhì)量,記錄術(shù)后1、3、12 個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)(Harris 評(píng)分)和日常生活活動(dòng)(activity of daily living,ADL)評(píng)分,觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。手術(shù)時(shí)間為兩組統(tǒng)一從切皮開(kāi)始到縫合最后一針的時(shí)間;術(shù)中出血量為術(shù)中可見(jiàn)出血量[引流袋中的出血+紗布上的出血,紗布出血的計(jì)算通過(guò)天平稱(chēng)出濕紗布質(zhì)量與同批號(hào)的相同數(shù)量的干紗布質(zhì)量差值,依照《生理學(xué)》[9]中正常人全血的比重(1.050~1.060 g/ml)進(jìn)行換算]。手術(shù)切口大小為縫合后測(cè)量的切口長(zhǎng)度。復(fù)位質(zhì)量評(píng)價(jià)按照Fogagnolo 等[10]提出的粗隆區(qū)骨折復(fù)位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。①頸干角在髖正位X 線片上恢復(fù)正?;蜉p度外翻,側(cè)位X 線片上股骨頸、股骨干軸線成角<20°。②影響骨折穩(wěn)定的骨塊不論在髖正位還是側(cè)位像X 線片上均要求對(duì)合>80%,短縮<5 mm。兩項(xiàng)均符合記為好,符合任意一項(xiàng)記為可,兩項(xiàng)都不符合記為差。Harris 評(píng)分包括疼痛、活動(dòng)(步態(tài)和功能活動(dòng))、畸形、活動(dòng)度,滿(mǎn)分100 分,分?jǐn)?shù)越低代表髖關(guān)節(jié)功能越差;ADL 評(píng)分包括10 個(gè)項(xiàng)目,總分100 分表示患者基本的日常生活活動(dòng)功能良好,0 分表示功能很差,沒(méi)有獨(dú)立能力,全部日常生活皆需幫助[11]。

        1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,比較采用t 檢驗(yàn),涉及多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口的大小、復(fù)位質(zhì)量比較

        觀察組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見(jiàn)表2。兩組復(fù)位質(zhì)量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見(jiàn)表3。

        表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中可見(jiàn)出血量、切口大小、復(fù)位質(zhì)量比較()

        表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中可見(jiàn)出血量、切口大小、復(fù)位質(zhì)量比較()

        表3 兩組術(shù)中復(fù)位質(zhì)量比較[例(%)]

        2.2 兩組術(shù)后1、3、12 個(gè)月的Harris、ADL 評(píng)分比較

        整體分析發(fā)現(xiàn):組間比較、不同時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。進(jìn)一步兩兩比較,組內(nèi)比較:兩組術(shù)后12 個(gè)月的Harris、ADL 評(píng)分均高于術(shù)后1、3 個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。組間比較:觀察組術(shù)后1 個(gè)月Harris、ADL 評(píng)分均高于同期對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見(jiàn)表4。

        表4 兩組術(shù)后1、3、12 個(gè)月的Harris、ADL 評(píng)分比較(分,)

        表4 兩組術(shù)后1、3、12 個(gè)月的Harris、ADL 評(píng)分比較(分,)

        注 與本組術(shù)后1 個(gè)月比較,aP <0.05;與本組術(shù)后3 個(gè)月比較,bP <0.05;與同期對(duì)照組比較,cP <0.05。ADL:日常生活活動(dòng)

        2.3 典型患者術(shù)前、術(shù)中固定后和術(shù)后骨折愈合的數(shù)字X 線攝影片

        觀察組患者,男,79 歲,摔倒致A2 型股骨粗隆區(qū)骨折。術(shù)前、術(shù)中固定后和術(shù)后骨折愈合的數(shù)字X 線片見(jiàn)圖3。

        2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

        術(shù)后兩組均無(wú)死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,觀察組31 例中無(wú)術(shù)后再輸血需求,對(duì)照組31 例中有2 例需要術(shù)后輸血,兩組術(shù)后再輸血例數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.517,P=0.472)。

        3 討論

        隨著老年人口的增多,股骨粗隆骨折已位居老年性疏松性骨折數(shù)量之首[12-13],治療上困難大、功能恢復(fù)差。PFNA 的應(yīng)用為老年人股骨粗隆區(qū)骨折提供了一種較好的治療手段[14-17]。該技術(shù)的要點(diǎn)在復(fù)位、開(kāi)口和鎖釘3 個(gè)方面,針對(duì)A2 型骨折,大部分牽引床閉合復(fù)位均可良好復(fù)位,影響手術(shù)進(jìn)程的主要是進(jìn)針點(diǎn)定位開(kāi)口。李景光等[18]提出,沒(méi)有在理想的入針點(diǎn)開(kāi)口,骨隧道極容易偏離。王全金等[19]提出,對(duì)于難復(fù)性股骨粗隆區(qū)骨折,可以選擇正確的開(kāi)口插釘后復(fù)位,以上研究都強(qiáng)調(diào)了正確開(kāi)口的重要性。夏洪剛等[20]通過(guò)對(duì)不同進(jìn)針點(diǎn)置入的髓內(nèi)釘進(jìn)行有限元分析,認(rèn)為固定主釘與頭頸釘呈130°的髓內(nèi)釘入釘點(diǎn)在大粗隆頂點(diǎn),頭頸釘位于股骨頸中下1/3 時(shí),髓內(nèi)固定較為理想。部分A2 型骨折,外側(cè)壁菲薄,大粗隆粉碎,大粗隆頂點(diǎn)定位標(biāo)志不明確,加之有些患者臀部肥大,術(shù)中快速定位到理想進(jìn)針點(diǎn)成為難題,有時(shí)不得不延長(zhǎng)切口,反復(fù)試插導(dǎo)針[21],延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。反復(fù)開(kāi)口對(duì)大粗隆骨折會(huì)有破壞,開(kāi)口點(diǎn)往往不能避開(kāi)大粗隆骨折線,容易導(dǎo)致髖內(nèi)翻、外側(cè)壁皮質(zhì)破壞[22]。最近研究表明,外側(cè)壁<21 mm,外側(cè)壁破壞率達(dá)到68%[23]。加大手術(shù)難度,有時(shí)不得不選擇比標(biāo)準(zhǔn)釘更短更細(xì)的主釘插入,短釘雖然更便于插入,但是有學(xué)者研究其術(shù)后療效并不令人滿(mǎn)意[24]。如何準(zhǔn)確快速進(jìn)針,鐘俊敏等[25]通過(guò)術(shù)前3D 打印模型確定進(jìn)針點(diǎn),可以簡(jiǎn)化操作流程。而在實(shí)踐中很難完全模擬體外操作的入針點(diǎn)。準(zhǔn)確、快速置入導(dǎo)針,是臨床需要解決的課題。

        我院自制的PFNA 進(jìn)針導(dǎo)向器可以做到快速進(jìn)針,手指進(jìn)入切口觸摸到梨狀窩后,確定大粗隆進(jìn)針區(qū)域,沿著手指方向放入導(dǎo)向器,導(dǎo)向器頂端的4 個(gè)限位齒固定在進(jìn)針處,通過(guò)“幾”字形手柄內(nèi)收并下壓導(dǎo)向桿,使導(dǎo)向桿與股骨干軸線一致,在導(dǎo)向器導(dǎo)引下能夠準(zhǔn)確快速地置入導(dǎo)針。目前該進(jìn)針導(dǎo)向器已經(jīng)獲批國(guó)家實(shí)用新型發(fā)明專(zhuān)利。本研究分析運(yùn)用自制導(dǎo)向器能準(zhǔn)確置入導(dǎo)針的原因主要有以下4 個(gè)方面:①A2 型股骨粗隆區(qū)骨折在大轉(zhuǎn)子近端2 cm 處切開(kāi)皮膚,軟組織切開(kāi)分離后,手指很容易觸摸到梨狀窩的外側(cè)緣,入針點(diǎn)就在手指下,且導(dǎo)向桿體積小,遠(yuǎn)端直徑僅有6 mm,導(dǎo)向桿沿著手指放到入針點(diǎn)比較容易;②導(dǎo)向器的遠(yuǎn)端有4 個(gè)限位齒便于把持在大轉(zhuǎn)子的入針點(diǎn)區(qū)域,不會(huì)出現(xiàn)入針點(diǎn)打滑;③導(dǎo)向桿向近端移行逐漸增粗為擴(kuò)張桿,并連接“幾”字形把手,在入針點(diǎn)確定后,便于調(diào)整導(dǎo)向桿方向與股骨干軸線一致,助手順著導(dǎo)向孔順利打入導(dǎo)針;④導(dǎo)向桿向擴(kuò)張桿移行并外偏6°,符合股骨近端的生理解剖,方便導(dǎo)針插入,不會(huì)因?yàn)橹踩霑r(shí)再偏離。一般調(diào)整1~2 次導(dǎo)針就順利進(jìn)入股骨近端髓腔,克服了多次調(diào)整導(dǎo)針?lè)较虻娜秉c(diǎn),手術(shù)出血明顯減少,手術(shù)時(shí)間縮短。該導(dǎo)向器不同于部分廠家提供的蜂窩導(dǎo)向器,蜂窩的設(shè)計(jì)主要通過(guò)調(diào)整蜂窩來(lái)定進(jìn)針點(diǎn),沒(méi)有設(shè)計(jì)外偏角,多孔導(dǎo)桿體積偏大,故在3~4 cm 的切口下無(wú)法用手指引導(dǎo),初次不容易很快定位到理想的位置,往往要多次調(diào)整,稍微肥胖患者操作更加困難。本研究提示,自制進(jìn)針導(dǎo)向器在股骨粗隆區(qū)骨折的微創(chuàng)治療上具有一定的優(yōu)勢(shì)。

        股骨粗隆區(qū)骨折治療中良好的斷端皮質(zhì)骨正性支撐復(fù)位[26-28],有效的內(nèi)固定是老年股骨粗隆區(qū)骨折治療的基本要求。本研究結(jié)果顯示,在此基礎(chǔ)上應(yīng)用導(dǎo)向器微創(chuàng)手術(shù),減少手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、促較小,具有較大的臨床意義。目前本研究的樣本量較小,隨訪時(shí)間較短,還需要以后大樣本、長(zhǎng)時(shí)間隨訪,進(jìn)一步證實(shí)該方法的優(yōu)勢(shì)。

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