葉金嬋 朱 娓 孔維蕾 馬 靜 蘇建萍

1.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆烏魯木齊 830017；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院淋巴瘤內(nèi)科，新疆烏魯木齊 830002；3.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院寧養(yǎng)院，新疆烏魯木齊 830002

抑郁是癌癥患者最常見的負(fù)性情緒，據(jù)國外研究報道其發(fā)生率為16.3%～40.1%[1]，國內(nèi)的發(fā)生率為32.5%～75.7%[2]。抑郁是導(dǎo)致殘疾和死亡的最主要原因之一，早逝風(fēng)險更大[3]。積極心理干預(yù)可有效緩解抑郁情緒，但其種類繁多，哪一種積極心理干預(yù)是最佳的訓(xùn)練方法目前尚不清楚[4]，本研究對積極心理干預(yù)改善癌癥幸存者抑郁效果的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行網(wǎng)狀meta 分析。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首發(fā)、初次診斷為癌癥；②生存期≥6 個月的成年癌癥患者（年齡≥18 歲）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非全文和重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)無法獲取。

1.2 干預(yù)措施

主要為積極心理干預(yù)治療，包括正念減壓療法（mindfulness based stress reduction，MBSR）、正念認(rèn)知療法（mindfulness based cognitive therapy，MBCT）、接納承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）、感恩干預(yù)（gratitude intervention，GI）、意義療法（meaning making intervention，MMI）、希望療法（hope therapy，HT）、人生回顧（life review，LR）、回憶療法（reminiscence therapy，RT）和積極心理治療（positive psychological therapy，PPI）。對照組為常規(guī)心理護(hù)理。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

抑郁指標(biāo)：①CES-D 抑郁自評量表（center for epidemiologic studies depression，CES-D）；②醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）。

1.4 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫；檢索時限從2000 年1 月至2021 年5月。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索詞為：癌癥、腫瘤、癌、瘤、積極心理、積極心理學(xué)、積極心理干預(yù)、積極心理治療、意義療法、感恩日記、感恩干預(yù)、希望療法、人生回顧、回憶療法、正念、接納承諾療法。英文檢索詞：depression、psychological distress、cancer、neoplasm、tumor、Acceptance and Commitment Therapy、Hope Therapy、Gratitude journal、Gratitude intervention、Meaning Making Intervention、Life review、reminiscence therapy、PPI、Psychological Positive intervention。

1.5 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由兩名評價員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對，如遇分岐，則咨詢第三方協(xié)助判斷。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

按照Cochrane 手冊針對隨機(jī)對照試驗的偏移風(fēng)險進(jìn)行評價。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata 14.2 軟件進(jìn)行網(wǎng)狀meta 分析。采用MD 和95%CI 作為效應(yīng)量指標(biāo)；判定異質(zhì)性大小，若I2≥50%，則進(jìn)行亞組分析。采用節(jié)點分析進(jìn)行不一致性檢驗，若P ＞0.05，采用一致性模型進(jìn)行分析，同時使用節(jié)點劈裂法進(jìn)行局部不一致檢驗。排序指標(biāo)通過累計排序概率圖下面積（surface under the cumulative ranking，SUCRA）反映，其中0≤SUCRA≤100%，100%代表該療法最有效，0 為最差且無效。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初檢共獲得1308 篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余256 篇，經(jīng)閱讀摘要和提取全文后最終納入28 篇[5-32]文獻(xiàn)，均為英文文獻(xiàn)，包括2848 例患者。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

2.2.1 納入研究的基本特征 MBSR 5 篇[8,18-19,29-30]，MBCT 6 篇[20-23,31-32]，ACT 3 篇[9,28-29]，GI 3 篇[11,12,21]，HT 1 篇[20]，MMI 1 篇[19]，LR 7 篇[13-15,17-18,30,32]，RT 2 篇[16,31]，PPI 1 篇[10]。納入文獻(xiàn)見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2.2 偏倚風(fēng)險評價結(jié)果 其中有6 篇[10,14-16,27-28]文獻(xiàn)等級為B 級。見圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險評估結(jié)果

2.3 納入研究的網(wǎng)狀關(guān)系圖

抑郁評價，該指標(biāo)共納入28 篇文獻(xiàn)9 種干預(yù)措施，包 括MBSR、MBCT、ACT、GI、HT、MMI、LR、RT、PPI，Pla。線條越粗表示納入研究的該類干預(yù)越多，圓點表示干預(yù)方法間比較的次數(shù)，圓點越大，所進(jìn)行比較的次數(shù)越多。見圖3。

圖3 9 種積極心理干預(yù)對癌癥幸存者者抑郁影響的網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.4 網(wǎng)狀meta 分析結(jié)果

2.4.1 不一致性檢驗 結(jié)果顯示P=0.0556＞0.05，說明結(jié)局指標(biāo)的直接比較和間接比較結(jié)果一致，故采用一致性分析模型。網(wǎng)狀meta 分析顯示：與對照組比較，GI[MD=-1.25，95%CI（-3.08，-0.58），P ＜0.0001]，改善癌癥幸存者抑郁效果最好，其次為ACT[MD=-2.19，95%CI（-4.24，-0.15），P=0.002]、MBCT[MD=-2.13，95%CI（-3.19，-0.57），P=0.021]、PPI[MD=-1.24，95%CI（-4.24，-1.76），P=0.022]、LR[MD=-1.77，95%CI（-3.09，-0.44），P=0.019]、MBSR[MD=-1.87，95%CI（-3.26，-0.48），P=0.026]、RT[MD=-0.42，95%CI（-1.09，-0.25），P=0.047]與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），HT[MD=-1.09，95%CI（-4.84，2.66），P=0.215]、MMI[MD=0，95%CI（-3.64，2.44），P=0.608]與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.4.2 SUCRA 曲線下面積 不同干預(yù)措施的SUCRA排序分別為GI（73.3%）＞ACT（66.8%）＞LR（62.4%）＞MBCT（59.6%）＞PPI（53.7%）＞MBSR（52.0%）＞HT（46.1%）＞MMI（37.7%）＞RT（33.6%）＞常規(guī)心理干預(yù)（14.8%），面積越大表示干預(yù)效果越佳。

3 討論

MBSR 最初于20 世紀(jì)70 年代末開發(fā)，旨在幫助緩解慢性疼痛、焦慮和其他無法解釋的醫(yī)學(xué)癥狀患者的痛苦。但正念是一個長期堅持訓(xùn)練的課程，短期效果不如長期效果明顯與穩(wěn)定，因此對于短期心理護(hù)理，GI 的效果更為顯著。MMI、LR、HT 更適用于姑息治療的患者尋求希望、自尊、安寧和生命意義。RT 多用于老年癌癥患者，對于中青年癌癥幸存者，此干預(yù)措施效果欠佳。對GI 的效果進(jìn)行驗證，其在改善自我感受負(fù)擔(dān)、癌癥復(fù)發(fā)恐懼、心理痛苦等方面效果顯著，GI 基于感恩拓延建構(gòu)理論實施。干預(yù)實施簡單，既可以由臨床醫(yī)生、心理醫(yī)生實施，也可由護(hù)士主導(dǎo)干預(yù)，短期效果明顯。