陳燕如，李惠萍，周 凱，鐘仁秀，蔡 婕，沈?yàn)I芬，李穎芝，楊 婉，黃 迪

（深圳市人民醫(yī)院呼吸疾病研究所，廣東 深圳 518000）

醫(yī)院感染（以下簡(jiǎn)稱“院感”）是世界各國(guó)都高度關(guān)注的全球性公共衛(wèi)生安全問(wèn)題之一，亦是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，其工作質(zhì)量的好壞在一定程度上反映了醫(yī)院的醫(yī)療水平，同時(shí)密切影響著醫(yī)院的整體效益[1]以及患者的健康。呼吸重癥監(jiān)護(hù)室（Respiratory Intensive Care Unit，RICU）作為重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit，ICU）的分支，因其患者病情危重、侵襲性操作多且患者機(jī)體抵抗力弱[2]，科室內(nèi)部環(huán)境封閉、空氣不流通等原因，已成為院感發(fā)生的高危場(chǎng)所，因此如何更好地控制呼吸重癥監(jiān)護(hù)室院感是醫(yī)院管理的重中之重。我國(guó)院感的管理工作已開(kāi)展了三十多年，并逐漸向精細(xì)化管理模式發(fā)展[3]。精細(xì)化管理是一種從上到下共同追求極致的管理方式，其目標(biāo)是將每個(gè)環(huán)節(jié)做到精細(xì)化，以更加適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展[4]。研究表明，精細(xì)化管理在控制院感方面取得了一定成效[5]，得到了國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者的認(rèn)可。因此，我科將精細(xì)化管理模式進(jìn)行本土化試點(diǎn)應(yīng)用，以探索該管理模式的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2019 年5—10 月所有入住呼吸重癥監(jiān)護(hù)室的患者作為實(shí)驗(yàn)組，對(duì)其采取精細(xì)化護(hù)理管理模式進(jìn)行院感控制。選取我科2018 年5—10 月所有入住呼吸重癥監(jiān)護(hù)室的患者作為對(duì)照組，對(duì)其采取常規(guī)護(hù)理管理模式進(jìn)行院感控制。對(duì)照組患者192 例，其中男131 例（68.23%），女61 例（31.77%），平均年齡（63.58±18.06）歲；實(shí)驗(yàn)組215 例，其中男140 例（65.12%），女75 例（34.88%），平均年齡（65.97±17.52）歲。兩組患者的性別、年齡、平均住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用率等基本資料經(jīng)比較，無(wú)明顯差異（P＞0.05）。本研究均獲得患者及其家屬的知情同意，全部簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施精細(xì)化護(hù)理管理。

1.2.1 常規(guī)護(hù)理管理 由院感護(hù)士口頭宣教院感防護(hù)相關(guān)知識(shí)，醫(yī)院院感科質(zhì)控人員定期來(lái)科室抽查護(hù)士或醫(yī)生手衛(wèi)生及無(wú)菌護(hù)理操作。實(shí)驗(yàn)室報(bào)多重耐藥菌感染后采取多重耐藥菌相關(guān)防護(hù)措施，如患者床單位終末消毒使用3M 濕巾或含氯消毒液對(duì)床單位及周圍所有物表面進(jìn)行擦拭消毒，使用紫外線燈照射60 分鐘，臭氧消毒機(jī)消毒床墊70 分鐘。

1.2.2 精細(xì)化護(hù)理管理（1）專人主導(dǎo)，人人參與。①在科室主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，組建院感團(tuán)隊(duì)，包括一位院感醫(yī)生、兩位院感護(hù)士。在感染控制科科主任、病區(qū)主任及院感醫(yī)生、院感護(hù)士的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科院感管理監(jiān)測(cè)、控制計(jì)劃的實(shí)施，對(duì)感染原因、感染環(huán)節(jié)、感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，針對(duì)病因采取有效控制措施，以降低科內(nèi)院感發(fā)生率。②在科主任、病區(qū)主任的領(lǐng)導(dǎo)下，由院感醫(yī)生和院感護(hù)士組織本科室開(kāi)展預(yù)防，組織院感知識(shí)的培訓(xùn)：每個(gè)月進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)及無(wú)菌技術(shù)的理論、操作考核，做到人人過(guò)關(guān)；每個(gè)月進(jìn)行科內(nèi)二級(jí)質(zhì)控——消毒隔離，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；每個(gè)季度進(jìn)行院感培訓(xùn)及理論、操作考核，做到人人過(guò)關(guān)。

（2）防線前移，主動(dòng)篩查。①主動(dòng)篩查是指在出現(xiàn)感染癥狀之前，定期對(duì)入院患者或入住重點(diǎn)科室患者的鼻腔、皮膚、胃腸道定植的多重耐藥菌進(jìn)行篩查，明確有無(wú)多重耐藥菌定植，以便盡早采取預(yù)防控制措施，預(yù)防交叉感染，降低住院患者多重耐藥菌院感的發(fā)生率。②RICU 與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)室合作，針對(duì)進(jìn)入RICU 的患者在24～48 小時(shí)內(nèi)（節(jié)假日除外）完成主動(dòng)篩查，針對(duì)性留取患者痰液、咽拭子、尿液進(jìn)行篩查，對(duì)耐碳青霉烯類多重耐藥菌患者及早落實(shí)多重耐藥菌感染防控措施，有效做好院感防控，降低院內(nèi)感染。

（3）細(xì)節(jié)管理，防微杜漸。①配備足夠的非手觸式洗手設(shè)施，嚴(yán)格進(jìn)行免洗手消毒液及洗手液更換登記，每月精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)免洗手消毒液及洗手液消耗情況。②與院感科合作，由院感科專職消殺員負(fù)責(zé)病區(qū)環(huán)境消毒，消毒方法為二氧化硫霧化噴灑病區(qū)，消毒頻次為每周4 次。③空氣消毒：實(shí)行空氣消毒機(jī)清洗登記管理，每月由專管部門進(jìn)行清洗、維護(hù)一次，具體包括清洗過(guò)濾網(wǎng)、清潔表面、更換過(guò)濾紙、檢查性能，并進(jìn)行登記，由專人進(jìn)行監(jiān)督管理。醫(yī)用空氣消毒機(jī)每天消毒4 次，每次2小時(shí)，必要時(shí)增加消毒頻次。實(shí)行空氣消毒機(jī)檢查登記管理，班班檢查機(jī)器運(yùn)行消毒情況并記錄。④地面清潔與消毒要求：地面每日使用含氯消毒劑拖地一次，有血液、體液及排泄物時(shí)，先用可吸附材料將其清除，再噴灑含氯消毒劑作用30 分鐘后清除。⑤物品消毒滅菌方法及要求：非直接接觸患者物品病區(qū)采用浸泡消毒，嚴(yán)格按規(guī)范配置含氯消毒液，浸泡濃度500 mg/L，多重耐藥菌感染病區(qū)消毒液浸泡濃度1 000 mg/L，含氯消毒液每24 小時(shí)更換，使用前監(jiān)測(cè)濃度是否達(dá)標(biāo)，制訂詳細(xì)流程，嚴(yán)格落實(shí)浸泡要求，浸泡消毒后的物品用專用晾曬架晾干，治療巾每天更換。消毒晾干物品，使用密封袋獨(dú)立包裝，標(biāo)識(shí)清晰，設(shè)置消毒物品登記本，專人管理。⑥床邊氣管鏡檢查后嚴(yán)格落實(shí)氣管鏡初步酶洗后送呼吸內(nèi)鏡室統(tǒng)一消毒，制訂酶洗流程，按規(guī)范配置多酶洗液，清洗消毒濃度為1∶100。⑦氧氣筒處于備用狀態(tài)時(shí)，氧氣流量表接頭使用無(wú)菌紗塊包裹；氧氣筒使用后，使用3M環(huán)境表面消毒濕巾擦拭氧氣流量表及筒身。⑧患者出院或轉(zhuǎn)科后，氧流量表接頭使用75%酒精棉簽進(jìn)行擦拭消毒后使用密封袋密封，并使用專用標(biāo)識(shí)注明消毒相關(guān)信息。⑨患者出院或轉(zhuǎn)科后，呼吸機(jī)無(wú)法拆卸消毒部分使用3M 環(huán)境表面濕巾擦拭消毒，一次性無(wú)菌單罩覆蓋保護(hù)，并使用專用標(biāo)識(shí)注明消毒相關(guān)信息，呼吸球囊及模擬肺消毒后單獨(dú)包裝，定點(diǎn)放置。⑩終末消毒方法及要求：非多重耐藥菌感染患者病區(qū)使用3M環(huán)境表面濕巾或含氯消毒液500 mg/L（多重耐藥菌感染患者病區(qū)1 000 mg/L）對(duì)床單位及周圍所有物表面進(jìn)行擦拭消毒，使用紫外線燈照射30 分鐘（多重耐藥菌感染患者病區(qū)為60 分鐘），使用臭氧消毒機(jī)消毒床墊70 分鐘，多重耐藥菌感染患者由院感科消殺員使用二氧化硫霧化噴灑病床區(qū)域。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）在兩組患者住院期間，及時(shí)記錄患者的基本信息，包括人口學(xué)資料、呼吸機(jī)使用情況、患病情況、住院情況等。（2）護(hù)理管理實(shí)施后，統(tǒng)計(jì)分析兩組的微生物檢驗(yàn)多重耐藥菌感染率、每日手衛(wèi)生消毒液消耗量以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用（）描述，組間資料采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率描述，組間采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組微生物檢驗(yàn)多重耐藥菌感染率比較

對(duì)照組微生物檢驗(yàn)多重耐藥菌感染患者33 人，感染率為17.19%；實(shí)驗(yàn)組感染患者17 人，感染率為7.91%。實(shí)驗(yàn)組感染率低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組微生物檢驗(yàn)多重耐藥菌感染率比較[n（%）]

2.2 兩組每日手衛(wèi)生消毒液消耗量比較（見(jiàn)圖1）

圖1 兩組每日手衛(wèi)生消毒液消耗量比較

對(duì)照組患者住院總天數(shù)1 666 天，手衛(wèi)生消毒液消耗總量48 500 mL，平均每日手衛(wèi)生消毒液消耗量29.11 mL。實(shí)驗(yàn)組患者住院總天數(shù)1 975 天，手衛(wèi)生消毒液消耗總量101 000 mL，平均每日手衛(wèi)生消毒液消耗量51.14 mL，實(shí)驗(yàn)組每日手衛(wèi)生消毒液消耗量大于對(duì)照組（P<0.05）。

2.3 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較

對(duì)照組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染人數(shù)為5 人，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為2.60%，實(shí)驗(yàn)組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染人數(shù)為1人，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為0.47%，見(jiàn)表2。

表2 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

3.1 精細(xì)化護(hù)理管理在RICU 院感控制中的顯著作用

院感直接影響患者的健康和疾病預(yù)后，同時(shí)也威脅著醫(yī)護(hù)人員的健康，院感和耐藥性病原體的發(fā)展是日常臨床實(shí)踐中的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題，并且是整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)[6]。因此做好院感控制至關(guān)重要。近年來(lái)有多項(xiàng)研究表明，精細(xì)化護(hù)理管理對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的院感控制有顯著效果[7-9]。從本次研究結(jié)果可見(jiàn)，應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理管理模式后，實(shí)驗(yàn)組微生物檢驗(yàn)多重耐藥菌感染率明顯低于對(duì)照組、每日手衛(wèi)生消毒液消耗量大于對(duì)照組、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明實(shí)施精細(xì)化護(hù)理管理對(duì)院感控制具有顯著作用。

3.2 在RICU 院感控制中實(shí)施精細(xì)化護(hù)理管理非常必要

精細(xì)化護(hù)理管理旨在對(duì)院感控制工作進(jìn)行強(qiáng)化管理，把每一項(xiàng)工作具體化和標(biāo)準(zhǔn)化，從而減少院感的發(fā)生。我科的精細(xì)化護(hù)理管理措施主要從主動(dòng)篩查、環(huán)境清潔衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)人員防控意識(shí)和自身衛(wèi)生、用藥管理、侵襲性操作的規(guī)范這幾個(gè)方面入手。多項(xiàng)研究證實(shí)，主動(dòng)篩查可成功降低多重耐藥菌引起的感染，通過(guò)主動(dòng)篩查，了解患者的多重耐藥菌定植情況，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)多重耐藥菌的早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早干預(yù)[10]，因此應(yīng)積極篩查高?；颊撸苊舛嘀啬退幘倪M(jìn)一步傳播。細(xì)化常規(guī)護(hù)理工作，加強(qiáng)對(duì)細(xì)節(jié)工作的管理和監(jiān)督，設(shè)置院感的專管人員，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)理人員的防控意識(shí)和細(xì)節(jié)管理意識(shí)，提高對(duì)護(hù)理工作細(xì)節(jié)的重視，是有效減少院感發(fā)生的重要措施[11]。制訂和規(guī)范物品及環(huán)境的消毒細(xì)節(jié)流程，責(zé)任到人，重視對(duì)病區(qū)消毒、醫(yī)療器械和用品消毒工作的強(qiáng)化，嚴(yán)格落實(shí)無(wú)菌操作，能夠提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)院感管理細(xì)節(jié)工作的重視，從而有效對(duì)院感情況進(jìn)行控制。將精細(xì)化管理應(yīng)用于呼吸重癥監(jiān)護(hù)室的臨床工作中，能夠有效降低院感的發(fā)生[12]，對(duì)預(yù)防院內(nèi)感染有重要意義，還能提升院內(nèi)感染防控的整體水平，值得醫(yī)院各科室重視并推廣[13]。