田玉梅，周牡丹，黃文杰，高傳英，尹輝明*

（1.湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院，湖南 懷化 418000；2.湖南醫(yī)藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南 懷化 418000）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）簡稱慢阻肺，是一種以持續(xù)性氣流受限為主要特征的可防、可治的慢性氣道阻塞性疾病[1]。在我國，每年因慢阻肺死亡的人數(shù)達(dá)100 萬，致殘人數(shù)達(dá)500～1 000 萬，且約有90%的患者未得到合理診治，COPD 已占我國城市人口死亡原因的第4位和農(nóng)村死亡原因的第1 位[2-3]。2018 年發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的一項大型COPD 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國20 歲以上COPD 患者數(shù)量約為9 990 萬[4]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中將慢阻肺納入四大慢病管理，因此做好慢阻肺管理將是未來我國慢性病防治工作的重點。做好COPD 防治的一個重要環(huán)節(jié)就是早診斷、早治療，特別是在疾病癥狀出現(xiàn)之前。我國目前慢阻肺管理還存在很大問題，主要為早期診斷率低，全程居家管理和自我管理依從性差，常規(guī)醫(yī)護(hù)人員隨訪的管理模式效率低、成本高等。此外，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不均，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在設(shè)備差、人才缺乏、服務(wù)能力不足等問題。隨著網(wǎng)絡(luò)信息化的快速發(fā)展，借助互聯(lián)網(wǎng)的力量對患者進(jìn)行健康管理也逐漸受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注[5-7]。我院依托互聯(lián)網(wǎng)和健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)及人工智能技術(shù)的實施，初步建立了基于移動健康技術(shù)的整合型COPD 全程管理模式，探索以地方“三甲”醫(yī)院為中心形成區(qū)域醫(yī)療聯(lián)盟，加強(qiáng)對縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)、指導(dǎo)和管理，在湘西片區(qū)開始了初步實施，取得一定效果。

1 基本概念

1.1 整合型衛(wèi)生服務(wù)

2015 年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布了以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)（People-Centred and Integrated Health Care services，PCIHC）全球戰(zhàn)略，這代表著衛(wèi)生服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變[8]。整合型衛(wèi)生服務(wù)，又稱為一體化服務(wù)，是指將包括健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、治療和臨終關(guān)懷等在內(nèi)的各種醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行整合，根據(jù)健康需求，協(xié)調(diào)各級、各類醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，為患者提供終生連貫的服務(wù)[9]。通過整體化、持續(xù)性的綜合服務(wù)滿足慢性病患者的健康需求，英國、丹麥、荷蘭、日本等國家均開展了很多成功的實踐，并在控制醫(yī)療費(fèi)用、改善健康狀況、優(yōu)化服務(wù)等方面取得了積極的效果[10]。

1.2 移動健康技術(shù)

移動健康是衛(wèi)生信息化的一部分，通過移動設(shè)備，如平板電腦、移動電話和衛(wèi)星通信等提供醫(yī)療服務(wù)和信息，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的合理利用，改善就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)體驗[11]。移動技術(shù)包括一系列設(shè)備和具有多種功能的移動蜂窩通信，如短消息服務(wù)（Short Message Service，SMS）、應(yīng)用軟件（Application，App）等[12]。在慢性病管理過程中，通過智能手機(jī)、平板電腦等移動終端安裝慢性病管理類軟件，醫(yī)生可以與患者線上互動，對用藥情況、生活行為方式和血糖等進(jìn)行長期跟蹤提醒、定期隨訪和個性化指導(dǎo)以及發(fā)現(xiàn)異常及時干預(yù)等方式進(jìn)行健康管理[13]。移動健康技術(shù)的干預(yù)措施通常是運(yùn)用社會認(rèn)知理論和計劃行為理論來加強(qiáng)健康行為[14]。通過移動健康模式可以提高慢性病患者的自我管理水平及改善心理狀態(tài)，對相對缺乏醫(yī)療資源的偏遠(yuǎn)地區(qū)，移動健康模式可能更值得推廣。

2 基于多層面移動健康技術(shù)的整合型COPD 全程管理模式的構(gòu)建

2.1 管理體系整合

2.1.1 管理人員 構(gòu)建醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)護(hù)教師、學(xué)生志愿者、患者及家屬和運(yùn)營商共同參與的管理團(tuán)隊，“學(xué)?！t(yī)院—社區(qū)—家庭”四位一體的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）全程管理護(hù)理模式，實現(xiàn)科研—臨床—教學(xué)—管理的有機(jī)結(jié)合。

2.1.2 管理內(nèi)容 主要包括基層篩查—院內(nèi)檢查—分級診療—院外康復(fù)治療—監(jiān)測預(yù)警等。通過基層篩查，建立個人健康檔案，評估危險因素，進(jìn)行分層干預(yù)和管理，對重點人群進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+”肺康復(fù)治療、居家管理和定期隨訪。

2.1.3 管理平臺 建立基于大數(shù)據(jù)和人工智能的健康管理系統(tǒng)，臨床輔助決策系統(tǒng)，遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診、智能轉(zhuǎn)診和臨床路徑指引系統(tǒng)。醫(yī)生可基于居民健康醫(yī)療數(shù)據(jù)和健康評估模型評估居民健康狀況、制訂健康干預(yù)方案，并借助物聯(lián)網(wǎng)和智能穿戴設(shè)備及時監(jiān)測居民自我管理。以移動醫(yī)護(hù)端為發(fā)起端，直接聯(lián)通各層各類衛(wèi)生健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程會診和雙向轉(zhuǎn)診體系，提升基層業(yè)務(wù)能力和資源協(xié)調(diào)能力，增強(qiáng)居民對于基層衛(wèi)生工作的信任度和依從性。結(jié)合不同衛(wèi)生健康服務(wù)機(jī)構(gòu)能力特點的上下轉(zhuǎn)診指征和院內(nèi)診療路徑，置入智慧醫(yī)療平臺并智能提醒服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員，確保協(xié)同整合型服務(wù)的高效銜接和統(tǒng)一有序。移動健康技術(shù)平臺功能模塊見圖1。

圖1 移動健康技術(shù)平臺功能模塊

2.1.4 管理評價 建立動態(tài)精準(zhǔn)的協(xié)同督導(dǎo)評價體系，建立統(tǒng)一價值目標(biāo)下針對各方的激勵約束機(jī)制，統(tǒng)籌平衡各方利益，從而形成多方協(xié)同服務(wù)的格局。

2.2 管理模式整合

利用多層面移動健康技術(shù)，建立呼吸云平臺，開展基層篩查、早期診斷、急性發(fā)作預(yù)警提醒、穩(wěn)定期全程居家管理、遠(yuǎn)程肺康復(fù)訓(xùn)練等，同時可完成數(shù)據(jù)上傳、云端管理、呼吸管理和監(jiān)測預(yù)警等，提高慢阻肺患者的早期診斷和病情監(jiān)測水平?；诙鄬用嬉苿咏】导夹g(shù)的整合型COPD 全程管理模式見圖2。

圖2 基于多層面移動健康技術(shù)的整合型COPD 全程管理模式

2.2.1 移動技術(shù)下的分級診療體系 制定并指導(dǎo)實施湖南西部地區(qū)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺篩查和管理方案，成立湖南慢阻肺居家管理聯(lián)盟，實現(xiàn)縣治、鄉(xiāng)管、村訪，建立和實施分級診療體系、居家管理體系?；谝苿咏】导夹g(shù)的分級診療管理平臺見圖3。

圖3 基于移動健康技術(shù)的分級診療管理平臺

2.2.2 基層醫(yī)院肺康復(fù)培訓(xùn) 對基層縣人民醫(yī)院和相關(guān)市州三級綜合醫(yī)院呼吸內(nèi)科服務(wù)能力現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，開展健康扶貧肺康復(fù)同質(zhì)化培訓(xùn)，并對社區(qū)醫(yī)生開展肺康復(fù)培訓(xùn)，指導(dǎo)建立社區(qū)慢阻肺之家、社區(qū)肺康復(fù)室，實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

2.2.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”肺康復(fù)訓(xùn)練 制定當(dāng)?shù)匾患夅t(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺篩查和管理方案，通過移動健康管理平臺，遠(yuǎn)程指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對慢阻肺患者實施肺康復(fù)訓(xùn)練。通過平臺配置的呼吸訓(xùn)練器，患者可自己進(jìn)行吸氣肌功能評估與訓(xùn)練，訓(xùn)練效果以圖形與數(shù)據(jù)方式實時反饋，增強(qiáng)互動性，幫助患者進(jìn)行科學(xué)的適應(yīng)性訓(xùn)練，增強(qiáng)橫膈肌耐力和強(qiáng)度。相關(guān)數(shù)據(jù)可本地存儲并藍(lán)牙同步到App。

2.2.4 遠(yuǎn)程居家護(hù)理管理 通過平臺，監(jiān)督和評估患者自我管理計劃的實施，開展家庭遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、急性發(fā)作預(yù)警提醒、穩(wěn)定期中重度患者的延伸護(hù)理和治療管理（家庭藥物治療、氧療、肺康復(fù)及無創(chuàng)通氣治療等）。使用便攜式肺功能儀進(jìn)行肺功能動態(tài)監(jiān)測，智能用藥記錄器通過聲音提醒患者用藥，記錄患者用藥時間及次數(shù)信息，提高患者用藥依從性，輔助醫(yī)生診斷，提高疾病的治療和管理效果。

2.2.5 “互聯(lián)網(wǎng)+”自我管理 研發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)+”可穿戴設(shè)備，提高患者治療的依從性。患者通過穿戴式移動設(shè)備，可實時查看肺功能數(shù)據(jù)、用藥記錄器數(shù)據(jù)、自我測評、填寫日志等。用戶采集數(shù)據(jù)也可同步到醫(yī)生管理平臺，便于醫(yī)生更好地管理患者。通過移動客戶端，可以加強(qiáng)對患者癥狀的識別和控制、用藥依從性、情緒管理、就醫(yī)指征和醫(yī)療資源獲取等自我管理，并可查看肺功能數(shù)據(jù)、用藥記錄器數(shù)據(jù)、自我測評、填寫日志等，用戶采集數(shù)據(jù)可同步到醫(yī)生管理平臺。

2.2.6 健康宣教 通過平臺對慢阻肺的病因、行為習(xí)慣、用藥指導(dǎo)、休息與活動等進(jìn)行健康宣教。

3 基于多層面移動健康技術(shù)的整合型COPD 全程管理模式的初步應(yīng)用

本院依托中國慢阻肺疾病分級診療——“幸福呼吸項目”，與塞克（廈門）醫(yī)療器械有限公司合作研發(fā)建立了“互聯(lián)網(wǎng)+”呼吸慢病管理平臺，配置便攜式肺功能檢查儀、呼吸耐力訓(xùn)練儀，可開展呼吸檢測、呼吸鍛煉、遠(yuǎn)程服務(wù)、云端醫(yī)療等一體化服務(wù)。自2017 年實施以來，目前完成了湘西片區(qū)20 個縣市社區(qū)慢阻肺篩查14 256 例，采集了慢阻肺患者標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)1 536 例。加強(qiáng)了對我市社區(qū)慢阻肺急性發(fā)作的預(yù)警監(jiān)測，研制開發(fā)大數(shù)據(jù)背景下“互聯(lián)網(wǎng)+”可穿戴設(shè)備，設(shè)計并獲得國家專利十多項。

基于多層面移動健康技術(shù)，我院建立了呼吸云管理平臺，開展了基層篩查、早期診斷、急性發(fā)作預(yù)警提醒、穩(wěn)定期全程居家管理、遠(yuǎn)程肺康復(fù)訓(xùn)練等多層面信息化全程管理，提高了慢阻肺患者的早期診斷和病情監(jiān)測水平。我院自2017 年建立了湖南省慢阻肺同質(zhì)化培訓(xùn)基地，對湖南省48 所貧困縣縣人民醫(yī)院和相關(guān)市州三級綜合醫(yī)院呼吸內(nèi)科服務(wù)能力（主要包括學(xué)科設(shè)置、?？茩z查治療設(shè)備、人員配置、2017 年收治病種、開展技術(shù)操作、藥品使用情況6 個方面）現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，并對湘西地區(qū)48 個縣醫(yī)院進(jìn)行針對性的指導(dǎo)和幫扶，目前已開辦了四期全省慢阻肺分級診療同質(zhì)化培訓(xùn)班，培訓(xùn)基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員400 多人，學(xué)員熟練掌握慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)、分組、病情評估、無創(chuàng)機(jī)械通氣的使用、吸入藥的正確使用、肺康復(fù)等方面知識，掌握了慢阻肺的居家管理，回到醫(yī)院后均將這一技術(shù)得到應(yīng)用和推廣，讓更多慢阻肺患者受益。同時幫助基層制定并指導(dǎo)實施了當(dāng)?shù)囟夅t(yī)療機(jī)構(gòu)慢阻肺篩查和管理方案；指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)院建立社區(qū)慢阻肺之家、社區(qū)肺康復(fù)室，開展社區(qū)醫(yī)生慢阻肺同質(zhì)化培訓(xùn)和家庭簽約服務(wù)；走進(jìn)鄉(xiāng)村，開展慢阻肺呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練等健康宣教，取得了良好效果。

4 結(jié)語

慢性阻塞性肺疾病是社區(qū)常見慢性病，但是可防、可治，早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對于延緩病情進(jìn)展及提高生活質(zhì)量具有重要意義?；ヂ?lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展使得國內(nèi)學(xué)者在社區(qū)常見慢性病患者自我管理網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)方面的探索成為研究熱點，特別是利用互聯(lián)網(wǎng)開展高血壓病、糖尿病等社區(qū)防控方面取得了顯著效果，但是利用移動技術(shù)開展的COPD 全程管理模式的研究還相對較少。本研究依托互聯(lián)網(wǎng)和健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)及人工智能技術(shù)的實施，初步建立了基于移動健康技術(shù)的整合型COPD 全程管理模式，并在湖南湘西片區(qū)初步實施，還有待進(jìn)一步驗證、完善和推廣。本模式的應(yīng)用探索，將為我國貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)開展COPD 患者的全程規(guī)范管理提供借鑒，對于提高社區(qū)COPD 患者的生存質(zhì)量、實現(xiàn)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的目標(biāo)均具有重要的現(xiàn)實意義。