劉希 廖杉 劉小乖

膽汁淤積性肝病(ICH)是一種以肝臟生化學改變?yōu)橹鞯母文懠膊?。研究表明，ICH患者多伴腸道菌群失調(diào)，其促進了ICH發(fā)生，并推動了疾病進展[1]。另外，腸道菌群失調(diào)會使腸毒素及微生物代謝物進入肝臟，損傷肝細胞的同時激活炎癥免疫應答，造成肝功能受損[2]。針對ICH治療，臨床多用益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，減少有害菌，并保護機體免疫系統(tǒng)。從以往臨床經(jīng)驗得知，單一藥物作用有限，遠期效果欠佳，亟需探尋更有效藥物。目前，熊去氧膽酸(UDCA)在膽汁反流性胃炎、膽固醇性膽囊結(jié)石、原發(fā)性膽汁性肝硬化中取得較好效果[3]。但UDCA在ICH中治療效果如何尚不完全明確，且是否能讓患兒在改善肝功能和糾正腸道菌群中獲益尚不清楚。鑒于此，本研究用UDCA治療ICH患兒，并對其血清炎癥指標、腸道菌群、肝功能等指標進行觀察，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

采用方便抽樣法選取病例，病例來源為2019年2月至2021年2月本院收治的186例ICH患兒。納入標準：①經(jīng)血清膽紅素、病原學、堿性磷酸酶等實驗室檢查，及腹部超聲等影像學檢查確診，符合《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(2013)》[4]中診斷標準；②總膽紅素(TBil)>85.5 μmol/L，直接膽紅素(DBil)占TBil比例超20%；或總膽紅素(TBil)<85.5μmol/L，直接膽紅素(DBil)超過17.1 μmol/L；③年齡區(qū)間：1～12個月；④足月生產(chǎn)患兒；⑤黃疸發(fā)病<2月齡；⑥患兒監(jiān)護人知情，簽署知情同意書。排除標準：①近期有抗生素、微生物制劑治療史；②合并膽道閉鎖或其他畸形患兒；③合并菌痢、腸炎、腹瀉患兒；④存在機體重要器官功能障礙；⑤對本研究藥物及成分過敏。按隨機數(shù)字表法將ICH患兒分為2組，每組93例。觀察組男50例，女43例，年齡2～11(6.35±0.37)月；病因：胃腸外營養(yǎng)相關(guān)5例，巨細胞病毒感染33例，Citrin蛋白缺乏癥5例，原因不明50例。對照組男47例，女46例，年齡2～12(6.52±0.44)月；病因：胃腸外營養(yǎng)相關(guān)7例，巨細胞病毒感染35例，Citrin蛋白缺乏3例，原因不明48例。2組ICH患兒臨床資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、治療方法

2組患兒入院后給予保肝利膽，根據(jù)藥敏試驗進行抗感染等對癥治療。對照組患兒口服雙歧桿菌活菌制劑(上海上藥信誼藥廠有限公司；國藥準字S10970105；規(guī)格1 g)，0.5 g/次，3次/d。觀察組在雙歧桿菌活菌制劑基礎(chǔ)上疊加UDCA(Losan Pharma GmbH;進口藥品注冊證號：H20181059；規(guī)格0.25 g)，口服，20 mg/kg·d-1，用藥2周，2組患兒均連續(xù)用藥2周，評估效果。

三、觀察指標

(一)血清指標 采集血液標本(清晨空腹)5 mL，均分為2管。一管按3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心20 min，分離血清后，采用貝克曼庫爾AU5800型全自動生化分析儀對用藥前和用藥2周后白介素-4(IL-4)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)進行檢測。另一管置入抗凝管內(nèi)，采用Olympus公司AU2700型全自動生化分析儀對堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)進行檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗對用藥前和用藥2周可溶性黏附分子(sVCAM-1)、膽汁酸(CBA)和甘膽酸(CG)進行檢測。

(二)腸道菌群指標 采集大便標本250 g，凍存于-80 ℃環(huán)境中備檢，對用藥前和用藥2周的大腸桿菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量，計算雙歧桿菌與大腸桿菌壁紙(B/E值)。

(三)臨床療效 參照《膽汁淤積性肝病診斷和治療共識(2015)》[5]中相關(guān)標準評估治療效果，鞏膜和皮膚黃染癥狀完全消失或顯著改善，膽紅素和肝臟酶學與用藥前相比降低50%以上評為顯效；患兒癥狀緩解，膽紅素和肝臟酶學與用藥前相比降低不足50%評為有效；患兒癥狀無改善，膽紅素和肝臟酶學與用藥前相比并無改變或加重。治療總有效率=顯效率+有效率。

(四)安全性評估 統(tǒng)計用藥期間不良反應，包括嘔吐、惡心、發(fā)熱和便秘等，計算總有效率。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、兩組血清炎癥指標比較

兩組患兒用藥前IL-4、IL-6、IL-10和TNF-α表達水平比較，無顯著差異(P>0.05)；用藥2周，兩組患兒血清炎癥指標好轉(zhuǎn)，且觀察組IL-6和TNF-α表達水平與對照組比較顯著降低(P<0.05)，IL-4和IL-10表達水平與對照組相比顯著升高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組用藥前和用藥2周血清炎癥指標對比(n=93,±s)

二、兩組肝功能指標比較

兩組患兒用藥前ALP、TBil、ALT和GGT指標比較無顯著差異(P>0.05)；用藥2周，兩組患兒肝功能指標明顯好轉(zhuǎn)，且觀察組ALP、ALT、TBil和GGT指標與對照組比較顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組用藥前和用藥2周肝功能指標對比(n=93,±s)

三、兩組免疫調(diào)節(jié)因子和膽汁酸指標比較

兩組患兒用藥前sVCAM-1、CBA和CG表達水平比較無顯著差異(P>0.05)；用藥2周，兩組患兒免疫調(diào)節(jié)因子和膽汁酸指標下降，且觀察組sVCAM-1、CBA和CG表達水平與對照組比較顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組用藥前和用藥2周免疫調(diào)節(jié)因子和膽汁酸指標對比(n=93,±s)

四、兩組腸道菌群比較

兩組患兒用藥前乳酸桿菌、雙歧桿菌、大腸桿菌、B/E值比較無顯著差異(P>0.05)；用藥2周，雙歧桿菌、乳酸桿菌和B/E值數(shù)量增多，大腸桿菌數(shù)量減少(P<0.05)，觀察組雙歧桿菌、乳酸桿菌和B/E與對照組相比明顯增多(P<0.05)，2組患兒用藥2周大腸桿菌數(shù)量比較無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組用藥前和用藥2周腸道菌群數(shù)量對比(n=93,±s)

五、兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率為94.62%，與對照組86.02%相比明顯增高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組臨床療效對比

六、兩組安全性比較

兩組患兒用藥期間未發(fā)生肝、腎功能受損，僅有輕微胃腸道反應及發(fā)熱不良反應。觀察組不良反應率為6.45%，與對照組5.38%相比無顯著差異(P>0.05)。見表6。

表6 兩組不良反應率對比

討 論

ICH作為臨床常見肝膽系統(tǒng)疾病，臨床治療多以益生菌維持腸道菌群平衡。雙歧桿菌活菌能維持腸內(nèi)酸性環(huán)境，一方面能抑制有害菌異常發(fā)酵，增強腸道免疫功能；另一方面通過刺激腸道而加快其蠕動，有利于DBil分解和排出，抑制膽紅素的肝腸循環(huán)。李紅等[6]研究表明，雙歧桿菌三聯(lián)活菌可促進脂肪酸降解，緩解膽汁淤積癥狀。對于ICH患兒的治療，一方面強調(diào)維持腸道菌群平衡，另一方面還需促進膽汁排出，減輕肝細胞毒性損害。UDCA能促進內(nèi)源性膽汁酸分泌排泄，同時使其成分發(fā)生改變，提高親水性膽汁酸含量，從而減輕疏水性膽汁酸細胞毒性，對膽管細胞及肝細胞膜發(fā)揮保護作用。UDCA還具有改善肝功能及肝組織學特征的作用，其機制是通過抑制疏水性膽酸對線粒體膜的干擾而防止肝細胞凋亡來實現(xiàn)。黃麗等[7]研究證實，UDCA通過激活法尼酯衍生物X受體信號通路阻斷膽汁酸合成過程，降低血清膽汁酸水平及其對肝臟的毒性。

本研究中，觀察組用藥2周IL-6和TNF-α表達水平顯著低于對照組，而IL-4和IL-10顯著高于對照組。肝內(nèi)免疫炎性反應是ICH發(fā)病過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，大量膽汁淤積在肝內(nèi)，可促進機體生成IL-6和TNF-α促炎因子，引發(fā)肝組織炎癥，導致肝細胞凋亡、壞死，并促進纖維化因子轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)表達引起肝功能受損[8]。劉利等[9]研究顯示，聯(lián)合益生菌(雙歧桿菌三聯(lián)活菌散)干預治療后的ICH患兒IL-6和TNF-α水平顯著降低。IL-4屬輔助性T淋巴細胞(Th2)，有促進體液免疫作用，當出現(xiàn)膽汁淤積時IL-4水平降低。動物實驗研究表明，IL-10可阻止炎性細胞因子聚集，減少巨噬細胞滲出，從而減輕炎癥反應[10]。本研究在雙歧桿菌活菌基礎(chǔ)上用UDCA治療ICH，患兒IL-6和TNF-α促炎因子水平降低，IL-4和IL-10抑炎因子水平升高，提示患兒炎癥狀態(tài)顯著減輕，其確切機制尚待進一步研究。本研究結(jié)果顯示，觀察組用藥2周ALP、TBil、ALT、GGT、sVCAM-1、CBA和CG水平均明顯低于對照組。ALP可由膽汁排入小腸，當發(fā)生膽汁排泄障礙或淤積時，血清ALP呈高表達。GGT則是由肝細胞線粒體產(chǎn)生，膽汁淤積時GGT水平升高。ALT可反映肝實質(zhì)性損害，TBil則能客觀反映膽汁淤積及膽紅素代謝狀況[11]。許新[12]研究發(fā)現(xiàn)，ICH患者均存在ALT、GGT、ALP和TBil等肝功能指標異常，尤其是合并基礎(chǔ)疾病ICH，上述肝功能受損更嚴重。sVCAM-1在慢性炎癥發(fā)展過程中發(fā)揮了一定作用，能反映肝功能損害程度，敏感性較高[13]。CBA經(jīng)肝細胞合成，通過腸道細菌分解代謝，當膽汁合成排泄過程出現(xiàn)異常，CBA水平升高[14]。正常情況下，人體血清中CG表達水平較低，當發(fā)生肝功能受損或膽汁淤積時，血清CG水平升高。采用UDCA治療ICH患兒，患兒肝功能指標顯著好轉(zhuǎn)，提示UDCA對ICH患兒肝功能有保護作用，同時可起到免疫調(diào)節(jié)和下調(diào)膽汁酸指標水平作用，分析原因可能與UDCA下調(diào)膽汁酸水平，減輕其對肝臟毒性作用以及提高機體抗膽汁淤積能力有關(guān)，這也是肝功能指標得到進一步改善原因之一。

本研究中，觀察組用藥2周雙歧桿菌、乳酸桿菌和B/E值明顯高于對照組，而兩組大腸桿菌數(shù)量比較無明顯差異。乳酸菌和雙歧桿菌作為定植在腸道中的有益菌，在維持免疫平衡和免疫系統(tǒng)發(fā)育過程中發(fā)揮著重要作用。在肝病患者中，大腸桿菌數(shù)量增多，B/E值(有益菌)降低，造成腸道菌群失衡，加重病情。用UDCA治療ICH患兒，結(jié)果顯示患兒雙歧桿菌、乳酸桿菌有益菌增多，B/E值提高，致病菌減少，其結(jié)果與楊興鴿等[15]結(jié)論一致。本研究觀察組總有效率顯著高于對照組，提示在雙歧桿菌活菌用藥基礎(chǔ)上疊加UDCA，能協(xié)同發(fā)揮抗炎、改善腸道菌群，下調(diào)sVCAM-1和膽汁酸指標水平，達到改善肝功能目的，進一步提高療效。兩組用藥過程中，均未發(fā)生嚴重不良反應，輕微胃腸道反應未經(jīng)特殊干預，停藥后自行消失，兩組不良反應率相當，提示UDCA治療ICH患兒安全可靠。