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        PALBI聯(lián)合AMIS65評(píng)分系統(tǒng)用于肝硬化急性上消化道出血患者預(yù)后評(píng)估的價(jià)值

        2022-07-21 07:12:50董其剛許軍
        肝臟 2022年6期
        關(guān)鍵詞:凝血酶原膽紅素白蛋白

        董其剛 許軍

        急性上消化道出血是肝硬化常見的并發(fā)癥,具有發(fā)病急、治療困難等特點(diǎn),6周內(nèi)死亡率高達(dá)15%以上[1]。目前食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)分體分流術(shù)等治療方式可有效結(jié)扎食管靜脈曲張,中斷和堵塞血流,進(jìn)而緩解臨床癥狀,但套扎術(shù)和分流術(shù)是斷流術(shù)式,只能在淺層靜脈套扎,仍存在再出血的風(fēng)險(xiǎn),首次出血死亡率高達(dá)50%以上,反復(fù)出血死亡率甚至高達(dá)80%,是肝硬化患者死亡的重要因素[2-3]。臨床通常根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和超聲內(nèi)鏡等確認(rèn)患者術(shù)后是否出血,評(píng)估預(yù)后,但診斷具有滯后性,極易延誤最佳診療時(shí)間,而尋找指標(biāo)及早預(yù)測(cè)急性上消化道出血預(yù)后情況,對(duì)用藥選擇、術(shù)式選擇、改善預(yù)后等具有重要價(jià)值[4]。PALBI評(píng)分系統(tǒng)可綜合白蛋白、膽紅素和血小板等綜合判斷消化道出血疾病預(yù)后[5];AMIS65評(píng)分系統(tǒng)是白蛋白、收縮壓、意識(shí)評(píng)分、年齡及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值等構(gòu)成,是新近發(fā)現(xiàn)的上消化道出血評(píng)分系統(tǒng),二者均與上消化道出血相關(guān)[6]。本研究比較不同預(yù)后的肝硬化急性上消化道出血患者的PALBI和AMIS65評(píng)分,評(píng)估其預(yù)測(cè)價(jià)值。

        資料與方法

        一、一般資料

        選擇2017年9月至2021年3月期間無(wú)錫市第五人民醫(yī)院收治的230例肝硬化合并急性上消化道出血患者,其中男性134例,女性96例。根據(jù)入院30 d內(nèi)生存情況,分為生存組(n=201)和死亡組(n=29)。

        納入標(biāo)準(zhǔn):①因嘔血、腹水、食管胃底靜脈曲張或黑便等癥狀入院,經(jīng)CT、超聲確診為肝硬化,經(jīng)胃鏡或上消化道造影等手段確診為消化道出血[7];②首次治療,且入院前未經(jīng)過(guò)任何治療形式;③臨床病例資料齊全;④患者或其家屬知情本課題研究?jī)?nèi)容,并簽屬知情同意書。

        排除標(biāo)準(zhǔn):①入院時(shí)合并消化道惡性腫瘤者;②合并心力衰竭等心腦血管疾病者;③合并重癥感染疾病者;④基線資料不齊全;⑤合并心、腎等重要器官官衰竭者;⑥消化道潰瘍和消化道惡性腫瘤誘發(fā)的出血;⑥不配合治療和血液學(xué)指標(biāo)采集者。

        二、PALBI評(píng)分和AMIS65評(píng)分

        本研究血液指標(biāo)均由同一治療團(tuán)隊(duì)采集、計(jì)算和分析,患者入院后48 h內(nèi)即開始采集空腹血液指標(biāo),PALBI評(píng)分系統(tǒng)與膽紅素、血小板及白蛋白等指標(biāo)有關(guān),具體公式為:2.02 log10膽紅素-0.37(log10膽紅素)2-0.04?白蛋白-3.48?(log10血小板)2,PALBI分級(jí)共分為3級(jí):評(píng)分≤-2.53分,1級(jí);-2.53分<評(píng)分≤-2.09分,2級(jí);評(píng)分>-2.09分,3級(jí)[8]。AMIS65評(píng)分:白蛋白<3 g/dL、收縮壓<90 mmHg、意識(shí)改變、年齡>65歲和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5均為1分,反之為0分,評(píng)分為各指標(biāo)之和,0~1分:低危,2~5分:高危[9]。

        三、臨床資料收集

        收集的資料包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、飲酒史、腹水、既往出血史、肝性腦病、肝癌、Child-Pugh分級(jí)、凝血功能、肝生化指標(biāo)及血常規(guī)等。應(yīng)用RAC-120全自動(dòng)凝血分析儀測(cè)定凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù);應(yīng)用DH71CRP五分類血球儀測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白;應(yīng)用BX-4000型號(hào)全自動(dòng)生化分析儀(希森美康公司)檢測(cè)尿素氮,應(yīng)用ACF-D1動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)量收縮壓和脈搏;記錄嘔血、黑便、暈厥和意識(shí)改變等癥狀。

        四、單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)

        以入院30 d生存情況為金標(biāo)準(zhǔn),繪制PALBI評(píng)分和AMIS65評(píng)分單獨(dú)和聯(lián)合診斷的ROC曲線圖,聯(lián)合診斷以logistic回歸分析模型為準(zhǔn),比較單獨(dú)和聯(lián)合預(yù)測(cè)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值等診斷效能。

        五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

        結(jié) 果

        一、單因素分析

        兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、住院天數(shù)、性別、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、吸煙史、飲酒史、腹水、既往出血史、肝性腦病、肝癌、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶及谷氨酰轉(zhuǎn)移酶等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。死亡組患者凝血酶原時(shí)間、總膽紅素、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、PALBI評(píng)分和AMIS65評(píng)分顯著高于生存組;死亡組患者白蛋白、血小板計(jì)數(shù)和Child-Pugh分級(jí) A比例顯著低于生存組(P<0.05)。見表1。

        表1 兩組患者基線資料比較

        續(xù)表1

        二、單獨(dú)和聯(lián)合診斷效能

        以單因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量,以是否發(fā)生死亡為因變量,行l(wèi)ogistic回歸分析,結(jié)果見表2,PALBI評(píng)分(OR=1.597, 95%CI: 1.597~2.449)和AMIS65評(píng)分(OR=2.162, 95%CI: 1.499~3.357)是影響肝硬化急性上消化道出血預(yù)后的獨(dú)立影響因素,得到方程為logit(P)=-0.541+0.682XPALBI評(píng)分+0.771XAMIS65評(píng)分。

        表2 logistic回歸分析結(jié)果

        以入院30 d生存情況為金標(biāo)準(zhǔn),以PALBI評(píng)分和AMIS65評(píng)分為檢驗(yàn)變量,以是否發(fā)生死亡為狀態(tài)變量,以“靈敏度”為Y軸,“1-特異度”為X軸,繪制ROC曲線分析PALBI評(píng)分和AMIS65評(píng)分單獨(dú)診斷效能,同時(shí)擬合logistic回歸模型中pre-1數(shù)據(jù),繪制ROC曲線,結(jié)果表明,PALBI評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)最佳臨界值為-1.69分,對(duì)應(yīng)的靈敏度為79.31%,特異度為80.60%,AUC為0.801(95%CI: 0.750~0.852);AMIS65評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)臨界值為2.73分,對(duì)應(yīng)的靈敏度為65.52%,特異度為62.69%,AUC為0.760(95%CI: 0.707~0.812);回歸聯(lián)合檢測(cè)最佳截?cái)嘀祵?duì)應(yīng)的靈敏度、特異度和AUC分別為96.55%,95.52%和0.975(95%CI: 0.924~0.986),聯(lián)合預(yù)測(cè)的靈敏度、特異度和AUC均明顯高于PALBI評(píng)分和AMIS65評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)(P<0.05),具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。見表3、表4和圖1。

        表3 單項(xiàng)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)ROC曲線下面積比較

        表4 PALBI評(píng)分和AMIS65評(píng)分單項(xiàng)預(yù)測(cè)及聯(lián)合預(yù)測(cè)死亡比較 [(n)%]

        圖1 PALBI評(píng)分和AMIS65評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)及聯(lián)合預(yù)測(cè)診斷預(yù)后死亡的ROC曲線

        討 論

        有研究發(fā)現(xiàn)[10-11],急性上消化道出血是肝硬化患者主要的死因之一,即使可通過(guò)相應(yīng)治療方式控制,治療失敗率仍高達(dá)20%,因而尋找相應(yīng)指標(biāo),預(yù)測(cè)和評(píng)估患者肝硬化上消化道出血死亡尤為重要。本文結(jié)果表明,死亡組患者凝血酶原時(shí)間、總膽紅素、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯高于生存組;死亡組患者白蛋白、血小板計(jì)數(shù)和Child-Pugh分級(jí)A比例明顯低于生存組,證實(shí)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、總膽紅素水平提高、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值和Child-Pugh分級(jí)與肝硬化患者死亡有關(guān)。進(jìn)一步比較logistic回歸分析,上述諸因素均在回歸分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Child-Pugh評(píng)分是目前國(guó)內(nèi)外評(píng)估肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能和預(yù)后的重要評(píng)分系統(tǒng),分值越高,肝臟代償功能越差[12]。凝血酶原時(shí)間與消化道出血和肝硬化等疾病相關(guān),凝血酶原是由肝臟合成、分泌的維生素K依賴因子,作為常見的蛋白水解酶,其可通過(guò)聚集血小板、激活X因子、激活纖溶系統(tǒng)等過(guò)程促進(jìn)傷口愈合,其異常表達(dá)會(huì)破壞機(jī)體正常凝血功能,其中凝血酶原時(shí)間是凝血酶原活性定量測(cè)定的有效指標(biāo),并在肝臟功能、血栓疾病和凝血狀態(tài)等方面具有良好的預(yù)測(cè)和診斷功能[13-14]。血小板數(shù)量減少是上消化道出血和死亡的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[15],但Basili等[16]研究表明,血小板計(jì)數(shù)、白蛋白和總膽紅素等屬于非侵入性預(yù)測(cè)指標(biāo),能較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)上消化道出血,同時(shí)對(duì)病情進(jìn)展和預(yù)后死亡具有重要預(yù)測(cè)和評(píng)估價(jià)值,但血小板計(jì)數(shù)、白蛋白、總膽紅素等單一指標(biāo)不能預(yù)測(cè)肝硬化患者死亡事件。

        AMIS65評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)白蛋白、年齡、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、收縮壓及臨床癥狀等方面評(píng)估患者消化道出血預(yù)后情況,上述諸指標(biāo)均可在入院時(shí)采集而無(wú)需依靠胃內(nèi)鏡,患者依從性高,在制定患者治療方案和評(píng)估病情等方面有一定的價(jià)值[17];PALBI評(píng)分由白蛋白、膽紅素和血小板構(gòu)成,肝生化指標(biāo)和血小板等指標(biāo)是評(píng)估患者肝纖維化的首選方法,肝硬化的發(fā)生、發(fā)展會(huì)降低機(jī)體AST清除能力,而肝硬化會(huì)損傷線粒體,提前釋放AST,且上消化道出血會(huì)造成血小板水平降低,且兩套評(píng)分系統(tǒng)均不涉及主觀評(píng)判,如黑便、暈厥等癥狀在臨床醫(yī)師收集時(shí)易出現(xiàn)主觀評(píng)判或者受其他病理因素干擾而影響預(yù)測(cè)效果[18]。本研究表明,死亡組患者PALBI評(píng)分和AMIS65評(píng)分明顯高于生存組,且PALBI評(píng)分(OR=1.597, 95%CI: 1.597~2.449)和AMIS65評(píng)分(OR=2.162, 95%CI: 1.499~3.357)是影響肝硬化急性上消化道出血預(yù)后的獨(dú)立影響因素,同時(shí)ROC曲線顯示,PALBI評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)最佳臨界值為-1.69分,對(duì)應(yīng)的靈敏度為79.31%,特異度為80.60%;AMIS65評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)臨界值為2.73分,對(duì)應(yīng)的靈敏度為65.52%,特異度為62.69%,二者在預(yù)測(cè)預(yù)后死亡方面有作用,但單獨(dú)診斷效能較低,容易出現(xiàn)漏診或者誤診。本研究將PALBI評(píng)分聯(lián)合AMIS65評(píng)分行l(wèi)ogistic回歸分析,建立logit(P)=-0.541+0.682XPALBI評(píng)分+0.771XAMIS65評(píng)分的回歸預(yù)測(cè)模型,回歸分析結(jié)果顯示,聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度和AUC均明顯高于單獨(dú)預(yù)測(cè),具有一定的臨床意義。PALBI評(píng)分和AMIS65評(píng)分預(yù)測(cè)死亡時(shí),可能有其他因素出血等導(dǎo)致漏判、誤判而出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果,而二者聯(lián)合應(yīng)用,可降低漏判等幾率,提高診斷效能。本次研究對(duì)象僅限于本院治療的肝硬化合并急性上消化道出血的230例患者,研究樣本量和來(lái)源較為局限,仍需進(jìn)一步納入多中心研究樣本,以驗(yàn)證本研究建立模型的合理性和科學(xué)性。

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