董其剛 許軍

急性上消化道出血是肝硬化常見的并發(fā)癥，具有發(fā)病急、治療困難等特點，6周內(nèi)死亡率高達15%以上[1]。目前食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)分體分流術(shù)等治療方式可有效結(jié)扎食管靜脈曲張，中斷和堵塞血流，進而緩解臨床癥狀，但套扎術(shù)和分流術(shù)是斷流術(shù)式，只能在淺層靜脈套扎，仍存在再出血的風(fēng)險，首次出血死亡率高達50%以上，反復(fù)出血死亡率甚至高達80%，是肝硬化患者死亡的重要因素[2-3]。臨床通常根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和超聲內(nèi)鏡等確認患者術(shù)后是否出血，評估預(yù)后，但診斷具有滯后性，極易延誤最佳診療時間，而尋找指標(biāo)及早預(yù)測急性上消化道出血預(yù)后情況，對用藥選擇、術(shù)式選擇、改善預(yù)后等具有重要價值[4]。PALBI評分系統(tǒng)可綜合白蛋白、膽紅素和血小板等綜合判斷消化道出血疾病預(yù)后[5]；AMIS65評分系統(tǒng)是白蛋白、收縮壓、意識評分、年齡及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值等構(gòu)成，是新近發(fā)現(xiàn)的上消化道出血評分系統(tǒng)，二者均與上消化道出血相關(guān)[6]。本研究比較不同預(yù)后的肝硬化急性上消化道出血患者的PALBI和AMIS65評分，評估其預(yù)測價值。

資料與方法

一、一般資料

選擇2017年9月至2021年3月期間無錫市第五人民醫(yī)院收治的230例肝硬化合并急性上消化道出血患者，其中男性134例，女性96例。根據(jù)入院30 d內(nèi)生存情況，分為生存組(n=201)和死亡組(n=29)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因嘔血、腹水、食管胃底靜脈曲張或黑便等癥狀入院，經(jīng)CT、超聲確診為肝硬化，經(jīng)胃鏡或上消化道造影等手段確診為消化道出血[7]；②首次治療，且入院前未經(jīng)過任何治療形式；③臨床病例資料齊全；④患者或其家屬知情本課題研究內(nèi)容，并簽屬知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時合并消化道惡性腫瘤者；②合并心力衰竭等心腦血管疾病者；③合并重癥感染疾病者；④基線資料不齊全；⑤合并心、腎等重要器官官衰竭者；⑥消化道潰瘍和消化道惡性腫瘤誘發(fā)的出血；⑥不配合治療和血液學(xué)指標(biāo)采集者。

二、PALBI評分和AMIS65評分

本研究血液指標(biāo)均由同一治療團隊采集、計算和分析，患者入院后48 h內(nèi)即開始采集空腹血液指標(biāo)，PALBI評分系統(tǒng)與膽紅素、血小板及白蛋白等指標(biāo)有關(guān)，具體公式為：2.02 log10膽紅素-0.37(log10膽紅素)2-0.04?白蛋白-3.48?(log10血小板)2，PALBI分級共分為3級：評分≤-2.53分，1級；-2.53分<評分≤-2.09分，2級；評分>-2.09分，3級[8]。AMIS65評分：白蛋白<3 g/dL、收縮壓<90 mmHg、意識改變、年齡>65歲和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5均為1分，反之為0分，評分為各指標(biāo)之和，0～1分：低危，2～5分：高危[9]。

三、臨床資料收集

收集的資料包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、飲酒史、腹水、既往出血史、肝性腦病、肝癌、Child-Pugh分級、凝血功能、肝生化指標(biāo)及血常規(guī)等。應(yīng)用RAC-120全自動凝血分析儀測定凝血酶原時間、血小板計數(shù)；應(yīng)用DH71CRP五分類血球儀測定白細胞計數(shù)和血紅蛋白；應(yīng)用BX-4000型號全自動生化分析儀(希森美康公司)檢測尿素氮，應(yīng)用ACF-D1動態(tài)血壓監(jiān)測儀測量收縮壓和脈搏；記錄嘔血、黑便、暈厥和意識改變等癥狀。

四、單獨及聯(lián)合檢測

以入院30 d生存情況為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制PALBI評分和AMIS65評分單獨和聯(lián)合診斷的ROC曲線圖，聯(lián)合診斷以logistic回歸分析模型為準(zhǔn)，比較單獨和聯(lián)合預(yù)測的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等診斷效能。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、單因素分析

兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、住院天數(shù)、性別、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、吸煙史、飲酒史、腹水、既往出血史、肝性腦病、肝癌、血紅蛋白、白細胞計數(shù)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶及谷氨酰轉(zhuǎn)移酶等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。死亡組患者凝血酶原時間、總膽紅素、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、PALBI評分和AMIS65評分顯著高于生存組；死亡組患者白蛋白、血小板計數(shù)和Child-Pugh分級 A比例顯著低于生存組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

續(xù)表1

二、單獨和聯(lián)合診斷效能

以單因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，以是否發(fā)生死亡為因變量，行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果見表2，PALBI評分(OR=1.597, 95%CI: 1.597～2.449)和AMIS65評分(OR=2.162, 95%CI: 1.499～3.357)是影響肝硬化急性上消化道出血預(yù)后的獨立影響因素，得到方程為logit(P)=-0.541+0.682XPALBI評分+0.771XAMIS65評分。

表2 logistic回歸分析結(jié)果

以入院30 d生存情況為金標(biāo)準(zhǔn)，以PALBI評分和AMIS65評分為檢驗變量，以是否發(fā)生死亡為狀態(tài)變量，以“靈敏度”為Y軸，“1-特異度”為X軸，繪制ROC曲線分析PALBI評分和AMIS65評分單獨診斷效能，同時擬合logistic回歸模型中pre-1數(shù)據(jù)，繪制ROC曲線，結(jié)果表明，PALBI評分單獨預(yù)測最佳臨界值為-1.69分，對應(yīng)的靈敏度為79.31%，特異度為80.60%，AUC為0.801(95%CI: 0.750～0.852)；AMIS65評分單獨預(yù)測臨界值為2.73分，對應(yīng)的靈敏度為65.52%，特異度為62.69%，AUC為0.760(95%CI: 0.707～0.812)；回歸聯(lián)合檢測最佳截斷值對應(yīng)的靈敏度、特異度和AUC分別為96.55%，95.52%和0.975(95%CI: 0.924～0.986)，聯(lián)合預(yù)測的靈敏度、特異度和AUC均明顯高于PALBI評分和AMIS65評分單獨預(yù)測(P<0.05)，具有一定的預(yù)測價值。見表3、表4和圖1。

表3 單項檢測和聯(lián)合檢測ROC曲線下面積比較

表4 PALBI評分和AMIS65評分單項預(yù)測及聯(lián)合預(yù)測死亡比較 [(n)%]

圖1 PALBI評分和AMIS65評分單獨預(yù)測及聯(lián)合預(yù)測診斷預(yù)后死亡的ROC曲線

討 論

有研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，急性上消化道出血是肝硬化患者主要的死因之一，即使可通過相應(yīng)治療方式控制，治療失敗率仍高達20%，因而尋找相應(yīng)指標(biāo)，預(yù)測和評估患者肝硬化上消化道出血死亡尤為重要。本文結(jié)果表明，死亡組患者凝血酶原時間、總膽紅素、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯高于生存組；死亡組患者白蛋白、血小板計數(shù)和Child-Pugh分級A比例明顯低于生存組，證實凝血酶原時間延長、總膽紅素水平提高、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值和Child-Pugh分級與肝硬化患者死亡有關(guān)。進一步比較logistic回歸分析，上述諸因素均在回歸分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Child-Pugh評分是目前國內(nèi)外評估肝硬化患者肝臟儲備功能和預(yù)后的重要評分系統(tǒng)，分值越高，肝臟代償功能越差[12]。凝血酶原時間與消化道出血和肝硬化等疾病相關(guān)，凝血酶原是由肝臟合成、分泌的維生素K依賴因子，作為常見的蛋白水解酶，其可通過聚集血小板、激活X因子、激活纖溶系統(tǒng)等過程促進傷口愈合，其異常表達會破壞機體正常凝血功能，其中凝血酶原時間是凝血酶原活性定量測定的有效指標(biāo)，并在肝臟功能、血栓疾病和凝血狀態(tài)等方面具有良好的預(yù)測和診斷功能[13-14]。血小板數(shù)量減少是上消化道出血和死亡的重要預(yù)測指標(biāo)[15]，但Basili等[16]研究表明，血小板計數(shù)、白蛋白和總膽紅素等屬于非侵入性預(yù)測指標(biāo)，能較為準(zhǔn)確地預(yù)測上消化道出血，同時對病情進展和預(yù)后死亡具有重要預(yù)測和評估價值，但血小板計數(shù)、白蛋白、總膽紅素等單一指標(biāo)不能預(yù)測肝硬化患者死亡事件。

AMIS65評分系統(tǒng)通過白蛋白、年齡、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、收縮壓及臨床癥狀等方面評估患者消化道出血預(yù)后情況，上述諸指標(biāo)均可在入院時采集而無需依靠胃內(nèi)鏡，患者依從性高，在制定患者治療方案和評估病情等方面有一定的價值[17]；PALBI評分由白蛋白、膽紅素和血小板構(gòu)成，肝生化指標(biāo)和血小板等指標(biāo)是評估患者肝纖維化的首選方法，肝硬化的發(fā)生、發(fā)展會降低機體AST清除能力，而肝硬化會損傷線粒體，提前釋放AST，且上消化道出血會造成血小板水平降低，且兩套評分系統(tǒng)均不涉及主觀評判，如黑便、暈厥等癥狀在臨床醫(yī)師收集時易出現(xiàn)主觀評判或者受其他病理因素干擾而影響預(yù)測效果[18]。本研究表明，死亡組患者PALBI評分和AMIS65評分明顯高于生存組，且PALBI評分(OR=1.597, 95%CI: 1.597～2.449)和AMIS65評分(OR=2.162, 95%CI: 1.499～3.357)是影響肝硬化急性上消化道出血預(yù)后的獨立影響因素，同時ROC曲線顯示，PALBI評分單獨預(yù)測最佳臨界值為-1.69分，對應(yīng)的靈敏度為79.31%，特異度為80.60%；AMIS65評分單獨預(yù)測臨界值為2.73分，對應(yīng)的靈敏度為65.52%，特異度為62.69%，二者在預(yù)測預(yù)后死亡方面有作用，但單獨診斷效能較低，容易出現(xiàn)漏診或者誤診。本研究將PALBI評分聯(lián)合AMIS65評分行l(wèi)ogistic回歸分析，建立logit(P)=-0.541+0.682XPALBI評分+0.771XAMIS65評分的回歸預(yù)測模型，回歸分析結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度和AUC均明顯高于單獨預(yù)測，具有一定的臨床意義。PALBI評分和AMIS65評分預(yù)測死亡時，可能有其他因素出血等導(dǎo)致漏判、誤判而出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果，而二者聯(lián)合應(yīng)用，可降低漏判等幾率，提高診斷效能。本次研究對象僅限于本院治療的肝硬化合并急性上消化道出血的230例患者，研究樣本量和來源較為局限，仍需進一步納入多中心研究樣本，以驗證本研究建立模型的合理性和科學(xué)性。