劉益 周自忠 劉剛 徐海榮

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，同時(shí)也是肝硬化主要死亡原因[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)已廣泛用于治療門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥，并取得良好療效，但患者術(shù)后容易出現(xiàn)肝性腦病等嚴(yán)重不良事件，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量和生存時(shí)間[3-4]。研究報(bào)道，TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率為16%～55%[5-6]。本研究探討食管胃底靜脈曲張破裂出血患者TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生特征及危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2015年7月至2020年7月經(jīng)自貢市第三人民醫(yī)院急診收治并在72 h內(nèi)行TIPS治療的102例肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料。其中男65例，女37例；年齡為(52.7±5.8)歲。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肝性腦病將患者分為肝性腦病組42例，非肝性腦病組60例。肝性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《肝硬化肝性腦病診療指南》[7]，其分級(jí)按照West-Haven標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)分為0～4級(jí)[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的診療共識(shí)(2015版)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并于術(shù)前24 h內(nèi)經(jīng)胃鏡檢查確診；②患者及家屬簽署知情同意書；③術(shù)前無肝性腦病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎臟功能障礙疾病、嚴(yán)重感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤者；②非門靜脈高壓性出血或術(shù)前存在肝性腦病者；③伴有胃十二指腸潰瘍出血、肝衰竭以及其他因素導(dǎo)致的消化系統(tǒng)出血者；④既往精神病史者；⑤無法配合本研究者；⑥臨床資料不完整者。所有患者術(shù)后經(jīng)電話等方式隨訪6個(gè)月，主要觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)肝性腦病，隨訪從TIPS手術(shù)當(dāng)日開始，截止時(shí)間為2021年1月。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、研究方法

觀察記錄研究對(duì)象基本資料與生化指標(biāo)，年齡、性別、合并癥(慢性肺疾病、心血管疾病、慢性腎臟病、糖尿病)、病因、凝血時(shí)間以及白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、紅細(xì)胞比值(Hct)、總膽紅素(TBil)、白蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)、終末期肝病評(píng)估模型(MELD)評(píng)分、肝靜脈壓力梯度(HVPG)等。HVPG=肝靜脈楔入壓(WHVP)-肝靜脈游離壓(FHVP)，正常值為3～5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，當(dāng)HVPG≥10 mmHg時(shí)，即可導(dǎo)致靜脈曲張；HVPG≥12 mmHg時(shí)，可致使曲張靜脈破裂出血[10]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生情況

102例患者中，肝性腦病42例(41.8%)，非肝性腦病60例。42例肝性腦病0～1級(jí)20例(47.62%)，2級(jí)11例(26.19%)，3級(jí)7例(16.67%)，4級(jí)5例(11.90%)。

二、TIPS術(shù)后肝性腦病單因素分析

TIPS術(shù)后肝性腦病與年齡、性別、合并癥、病因、WBC、PLT、AST、Hct、TBil、Alb、SCr無明顯關(guān)系(P>0.05)，與凝血時(shí)間、MELD評(píng)分、HVPG存在明顯關(guān)系(P<0.05)，見表1。

表1 TIPS術(shù)后肝性腦病的單因素分析

三、多因素Logistic回歸分析TIPS術(shù)后肝性腦病的影響因素

以TIPS術(shù)后是否發(fā)生肝性腦病為因變量(是=1，否=0)，以凝血時(shí)間、MELD評(píng)分、HVPG為自變量。結(jié)果顯示，MELD評(píng)分、HVPG均為影響食管胃底靜脈曲張破裂出血患者TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 多因素logistic回歸分析TIPS術(shù)后肝性腦病影響因素

討 論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化導(dǎo)致的門靜脈壓力升高及血流阻力增加而造成的胃靜脈曲張破裂出血，病死率可達(dá)40%以上，并且約70%生存者1年內(nèi)將再次出血[11，12]。而TIPS是臨床治療食管胃底靜脈曲張破裂出血以及預(yù)防再出血的有效治療手段[13]，但術(shù)后肝性腦病的發(fā)生，嚴(yán)重影響其長期療效。

本研究結(jié)果顯示，TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較高，但以0～1級(jí)為主。有研究顯示，TIPS術(shù)后肝性腦病1 年累積發(fā)病率約為23.75%[14]。也有研究顯示，TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率為38.71%，0～1級(jí)占47.22%[15]。可能是由于食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)過TIPS手術(shù)治療后肝血流動(dòng)力學(xué)改變，短時(shí)間大量門體分流，使有毒物質(zhì)血液濃度驟然升高，并且未經(jīng)肝膽代謝直接進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)而破壞血腦屏障，導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞受到毒性物質(zhì)影響發(fā)生肝性腦病[16]。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，MELD評(píng)分、HVPG均為影響食管胃底靜脈曲張破裂出血患者TIPS術(shù)后肝性腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可通過監(jiān)測(cè)MELD評(píng)分、HVPG變化情況評(píng)估TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而為治療與預(yù)防提供依據(jù)。

MELD評(píng)分是臨床常用的評(píng)估患者肝儲(chǔ)備功能及判斷終末期肝病患者病情的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，MELD評(píng)分越高，患者肝儲(chǔ)備功能越低，預(yù)后越差[17]。有研究顯示，MELD評(píng)分能夠預(yù)測(cè)終末期肝病生存率[18]。本研究肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血患者肝功能已受到損傷，當(dāng)TIPS術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病時(shí)，說明疾病惡化，肝功能儲(chǔ)備處于嚴(yán)重降低狀態(tài)，MELD評(píng)分也逐漸升高。HVPG是WHVP和FHVP之間的差值，反映了門靜脈和腹內(nèi)腔靜脈之間的壓力差，是臨床評(píng)價(jià)肝硬化患者病情、預(yù)后和制定治療方案的重要參考指標(biāo)[19]。有研究顯示，TIPS術(shù)后HVPG下降至12 mmHg時(shí)能夠降低門靜脈高壓性出血發(fā)生率，但低于5 mmHg時(shí)可增加肝性腦病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。本研究中，患者經(jīng)過TIPS將支架植入分流后有效降低門靜脈壓力，為進(jìn)一步達(dá)到治療目的，需盡可能降低門靜脈壓力，但門靜脈壓力降低程度越大，肝性腦病發(fā)生率越高。術(shù)前HVPG越高，表示患者門靜脈壓力升高，需經(jīng)TIPS快速降低門靜脈壓力，防止再出血，但隨著門靜脈壓力不斷降低，術(shù)后肝性腦病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也增加。因此，監(jiān)測(cè)MELD評(píng)分、HVPG變化情況能夠評(píng)估TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，食管胃底靜脈曲張破裂出血患者急診TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生較高，MELD評(píng)分、HVPG是TIPS術(shù)后肝性腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究選取樣本量較小，更多結(jié)果需進(jìn)一步深入研究。