趙偉 陳艷清 季媛媛 程琳 周海東 郭長(zhǎng)峰

目前對(duì)于急性乙型肝炎尚無早期診斷的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上通常需要經(jīng)過數(shù)月甚至1年的隨訪，直至HBsAg轉(zhuǎn)陰才能明確診斷[1]。我國(guó)是乙型肝炎大國(guó)，近十余年來，整體人群的HBsAg陽性率雖有所下降，但成年人的陽性率還是較高[2,3]。所以，在我國(guó)幅員遼闊的各地區(qū)難免會(huì)出現(xiàn)既往史未知的慢性乙型肝炎在急性發(fā)作時(shí)不能與急性乙型肝炎區(qū)分。故本研究希望可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)早期診斷急性乙型肝炎的指標(biāo)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2008年6月至2015年4月上海市公共衛(wèi)生臨床中心和同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院收治的急、慢性乙型肝炎患者132例和277例。急性乙型肝炎定義：既往HBsAg陰性，此次陽性，HBV DNA>500拷貝/mL，ALT>ULN，臨床癥狀包括乏力、納差、惡心、嘔吐、腹脹、劍突下和/或肝區(qū)不適、尿色加深，體征包括黃疸、肝脾腫大、肝區(qū)叩擊痛陽性，6個(gè)月內(nèi)HBsAg轉(zhuǎn)陰。慢性乙型肝炎符合2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和肝病分會(huì)聯(lián)合修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除情況見文獻(xiàn)[5]。

二、觀察項(xiàng)目

患者的一般資料包括年齡、性別、起病時(shí)間。入院48 h內(nèi)的血常規(guī)、肝功能、HBV血清學(xué)標(biāo)志物和DNA定量、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。ALT、AST、堿性磷酸酶(AKP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)因?yàn)槟信Ｖ捣秶煌?，所以取值A(chǔ)LT/ULN、AST/ULN、γ-GT/ULN、AKP/ULN。同時(shí)HBsAg定量和HBV DNA定量取log值。

三、研究方法

比較兩組觀察項(xiàng)目有無差異。將與抗HBc-IgM呈相反方向改變的指標(biāo)取比值，行ROC曲線分析。最后，將AUC作為急性乙型肝炎的診斷指標(biāo)，計(jì)算敏感度、特異性，和傳統(tǒng)的抗HBc-IgM行Delong test。

四、統(tǒng)計(jì)方法

分類變量用卡方檢驗(yàn)；連續(xù)變量均用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)行ROC曲線分析；AUC之間的比較用Delong test；統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS25.0和MedCalc19.0。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組相關(guān)指標(biāo)的比較及有差異指標(biāo)的AUC

HBV血清學(xué)標(biāo)志物和DNA定量，INR相關(guān)結(jié)果見表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)的比較及有差異指標(biāo)的AUC

二、兩組有差異比值指標(biāo)的AUC

兩組經(jīng)比較后AUC最高的指標(biāo)為抗-HBc-IgM(0.983)，與傳統(tǒng)觀點(diǎn)一致。將與抗HBc-IgM呈相反方向改變的指標(biāo)，如起病時(shí)間，血常規(guī)淋巴細(xì)胞比例(L)，血生化球蛋白定量(G)，AST/ALT，HBsAg log值，HBeAg，抗-HBc，HBV DNA定量log值，INR和抗-HBc-IgM取相關(guān)比值。其中起病時(shí)間因主觀性太大，HBsAg和HBeAg因范圍太大，取log值后又出現(xiàn)負(fù)數(shù)，故被排除。總共取得6項(xiàng)比值，抗-HBc-IgM/L，抗-HBc-IgM/G，抗-HBc-IgM/AST/ALT，抗HBc-IgM/抗HBc，抗HBc-IgM/DNA定量log值，抗HBc-IgM/INR。將兩組的上述指標(biāo)再次做U檢驗(yàn)并行ROC曲線分析，其中AUC最大的指標(biāo)為抗HBc-IgM/DNA定量log值，AUC=0.991。急性乙型肝炎組的抗HBc-IgM/DNA定量log值為5.18(0.03-13.65)，較慢性乙型肝炎組的0.04(0.01-3.48)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000，Z=16.07)?？笻Bc-IgM/DNA定量log值診斷急性乙型肝炎的敏感度95.45%，特異性97.47%，最佳約登指數(shù)0.929，cutoff值1.025。

三、抗HBc-IgM和抗HBc-IgM/DNA定量log值診斷急性乙型肝炎的敏感度和特異性及兩者的Delong test

抗HBc-IgM和抗HBc-IgM/DNA定量log值診斷急性乙型肝炎的相關(guān)參數(shù)見表2。將兩者診斷急性乙型肝炎的能力行Delong test。結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗HBc-IgM/DNA定量log值和抗HBc-IgM兩者間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，AUC差異0.008，標(biāo)準(zhǔn)誤差0.003，95%CI：0.003～0.014，P=0.001。

表2 兩項(xiàng)指標(biāo)診斷急性乙型肝炎的敏感度、特異性、AUC和最佳約登指數(shù)

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)抗-HBc-IgM/DNA定量log值診斷急性乙型肝炎比傳統(tǒng)的抗HBc-IgM具有更高的AUC?？?HBc-IgM，尤其是高水平的抗HBc-IgM雖然曾經(jīng)被當(dāng)做急性乙型肝炎的一個(gè)標(biāo)志，但后來發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎急性發(fā)作時(shí)抗HBc-IgM也可呈陽性，且有些患者的抗HBc-IgM水平也較高[6-9]。有研究對(duì)急性乙型肝炎的診斷推薦了抗-HBc-IgM的cutoff值[10,11]，但臨床的驗(yàn)證過程中發(fā)現(xiàn)，敏感度和特異度并不高。近幾年有研究嘗試進(jìn)一步提高急、慢性乙型肝炎的鑒別診斷能力，比如通過抗-HBc-IgM和HBV DNA定量以及AFP達(dá)到了敏感度和特異性均為100%的結(jié)果[12]，但其抗-HBc-IgM的檢測(cè)為半定量的結(jié)果，與目前對(duì)抗HBc-IgM的常規(guī)定量檢測(cè)已不符。也有研究表示通過總膽紅素、AST、血小板計(jì)數(shù)這三項(xiàng)所得的計(jì)分，來判斷急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎急性發(fā)作，但敏感度和特異性僅為78.1%和86.0%[13]。

本研究推薦抗-HBc-IgM/DNA定量log值來診斷急性乙型肝炎。該指標(biāo)簡(jiǎn)單且容易獲得，能在就診初期即48 h之內(nèi)實(shí)現(xiàn)早期診斷，敏感度和特異性也非常高，分別為95.45%和97.47%。本研究的抗HBc-IgM/DNA定量log值根據(jù)最佳約登指數(shù)確定的cutoff值為1.025，其ROC曲線分析中相鄰的cufoff值分別為0.931和1.082。嘗試將該指標(biāo)診斷急性乙型肝炎的cutoff值簡(jiǎn)化為1，發(fā)現(xiàn)其敏感度和特異性同樣為95.45%和97.47%，且與1.025相比無差異。即經(jīng)簡(jiǎn)化后，抗-HBc-IgM/DNA定量log值≥1為急性乙型肝炎，<1為慢性乙型肝炎。

本研究的樣本量雖達(dá)到409例，但對(duì)于一個(gè)診斷指標(biāo)的建立可能仍顯偏少。希望以后能納入更多的樣本數(shù)來統(tǒng)計(jì)，檢驗(yàn)抗HBc-IgM/DNA定量log值早期診斷急性乙型肝炎的敏感度和特異性。