宋文月 耿承軍 江凱

小肝癌發(fā)病早期癥狀隱匿，無特異性，不易被檢出，患者確診時(shí)多已處于疾病中晚期，治療難度大，患者生存可能性小[1-2]。肝硬化背景下的結(jié)節(jié)和小肝癌均存在不同程度的肝細(xì)胞變性，當(dāng)缺乏特異性強(qiáng)化影像征象時(shí)，二者影像學(xué)結(jié)果相似，往往難以鑒別，不利于疾病的診斷、治療[3]。磁共振成像(MRI)和電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)均為目前臨床應(yīng)用較廣的肝臟病變檢查手段，各具優(yōu)勢(shì)[4-5]。本研究通過評(píng)估76例肝硬化背景下結(jié)節(jié)或小肝癌患者的影像學(xué)結(jié)果，探討MRI的T2加權(quán)成像(T2WI)圖像與多期64排螺旋電子計(jì)算機(jī)斷層(64-MDCT)掃描對(duì)二者的鑒別價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2018年3月—2021年3月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○四醫(yī)院收治的肝硬化背景下結(jié)節(jié)或小肝癌患者76例作為研究對(duì)象，入選對(duì)象男43例，女33例，年齡36～69(56.68±5.68)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝硬化，并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為小肝癌或結(jié)節(jié)；(2)可進(jìn)行MRI和CT檢查；(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他器官損傷；(2)合并其他惡性腫瘤；(3)認(rèn)知功能障礙、精神疾病患者；(4)合并血液系統(tǒng)疾病。

二、方法

(一)MRI檢查 檢查前禁食8 h，采用Signa Hde 1.5T磁共振掃描儀(美國(guó)GE公司)行多體位掃描，層厚、層距設(shè)置為10 mm，。橫斷位T1加權(quán)像(T1WI)參數(shù)：TR、TE、層厚、層間隔、矩陣、采集時(shí)間分別為120～150 ms、4.2～4.6 ms、8 mm、2 mm、256 mm×(160～192)mm、18～21 s，激勵(lì)1次?？焖僮孕夭═2加權(quán)成像(FSE T2WI)掃描冠狀位下，參數(shù)：層厚、層間隔、TR、TE、矩陣、采集時(shí)間分別為：8 mm、2 mm、2200 ms、103.3～103.6 ms、256 mm×256 mm、18～21 s，激勵(lì)1次。后實(shí)施增強(qiáng)掃描，于肘靜脈注射造影劑(速率4 mL/s)，觀察肝動(dòng)脈期(注射后15～20 s)、門靜脈期(50～70 s)、延遲期(3～5 min)掃描結(jié)果。

(二)多期64-MDCT掃描 采用64排螺旋CT機(jī)(美國(guó)GE公司)于患者呼氣末掃描，參數(shù)：120 kV，270～300 mA，層厚、螺距分別為7 mm、3 mm。掃描時(shí)需調(diào)整窗寬和窗位提高圖像清晰度，掃描結(jié)束后于患者肘靜脈注射對(duì)比劑碘海醇，注射速率、劑量分別為4 mL/s、100 mL，觀察肝動(dòng)脈期(25～30 s)、門靜脈期(50～60 s)、延遲期(120～180 s)掃描結(jié)果，根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施多層面重組重建，重建時(shí)無間距，厚度為1.25 mm。(三)影像學(xué)分析：由兩名具有10年以上經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師以盲法進(jìn)行診斷。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、MRI與多期64-MDCT掃描影像學(xué)結(jié)果分析

術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，小肝癌患者46例，肝硬化結(jié)節(jié)患者30例。MRI的T2WI序列圖像結(jié)果顯示，小肝癌患者43例，T2WI瘤四周為不完整環(huán)形低信號(hào)，增強(qiáng)平衡期為病灶低信號(hào)，而包膜高信號(hào)、環(huán)形，增強(qiáng)掃描時(shí)動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化征象明顯，與鄰近血管強(qiáng)化程度抑制，門脈期為網(wǎng)格狀強(qiáng)化，鑲嵌征；肝硬化結(jié)節(jié)患者33例，退變結(jié)節(jié)13例，T2WI為相對(duì)低信號(hào)，延遲期為等信號(hào)，增強(qiáng)動(dòng)脈期為相對(duì)高信號(hào)，肝硬化再生結(jié)節(jié)20例，T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為低信號(hào)，均無結(jié)節(jié)強(qiáng)化征象。

多期64-MDCT掃描檢查結(jié)果顯示，小肝癌患者39例，在肝動(dòng)脈期病灶均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化、未出現(xiàn)明顯強(qiáng)化的患者數(shù)量分別為24例、21例、4例，在門靜脈期病灶為低密度、稍高密度、等密度的患者數(shù)量分別為22例、2例、6例，在延遲期病灶為低密度、等密度、稍高密度的患者數(shù)量分別為21例、3例、6例；肝硬化結(jié)節(jié)患者37例，表現(xiàn)為病灶密度低、邊界清晰，雙期增強(qiáng)掃描可見病灶不均勻強(qiáng)化，門靜脈期為等密度病灶。

二、MRI、多期64-MDCT及聯(lián)合鑒別小肝癌的價(jià)值分析

經(jīng)一致性分析發(fā)現(xiàn)，MRI的T2WI與多期64-MDCT均可用于小肝癌的診斷鑒別，且聯(lián)合檢查可獲得更好的靈敏度、特異性。見表1、2。

表1 MRI、多期64-MDCT及聯(lián)合鑒別小肝癌的一致性

表2 MRI、多期64-MDCT及聯(lián)合鑒別小肝癌的效能

討 論

肝硬化背景下的結(jié)節(jié)為肝癌的癌前病變狀態(tài)，由其誘發(fā)的肝癌占全部肝癌的80%以上，而小肝癌為肝癌早期階段[6]。小肝癌分化良好、癌細(xì)胞增長(zhǎng)速率相對(duì)較緩，轉(zhuǎn)移率較低，不易侵襲周圍血管，極易采用外科手術(shù)的方法進(jìn)行根治性切除[7]。因此，于小肝癌階段篩查、診斷、治療可顯著提高患者生存情況，但肝硬化背景下的結(jié)節(jié)和小肝癌影像學(xué)特點(diǎn)相似，鑒別難度較高，因此，需要找到更多方法對(duì)二者進(jìn)行診斷與鑒別[8]。

MRI具有無輻射、高清晰度、高軟組織分辨率的特點(diǎn)，MRI檢查所用序列不同，組織對(duì)比機(jī)制也會(huì)相對(duì)不同，且序列之間無法相互替代[9]。T2WI的FSE序列具有成像快、分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)整個(gè)肝臟進(jìn)行掃描時(shí)患者只需行一次屏氣，大大降低了因多次呼吸氣所導(dǎo)致的掃描圖像質(zhì)量差的問題，圖像相對(duì)清晰[10]。本研究中，MRI的T2WI檢查肝硬化結(jié)節(jié)多呈低信號(hào)、小肝癌多呈高信號(hào)。肝硬化結(jié)節(jié)中存在枯否細(xì)胞，細(xì)胞中含有鐵血黃素，可使得MRI征象中T2WI呈低信號(hào)，即使在周圍纖維間隔為高信號(hào)時(shí)結(jié)節(jié)也呈低信號(hào)，而小肝癌病灶中無庫普弗細(xì)胞，T2WI信號(hào)會(huì)出現(xiàn)增高征象[11-12]。同時(shí)，由于小肝癌病灶和肝硬化結(jié)果病灶供血情況差異明顯，小肝癌多為肝動(dòng)脈供血，肝硬化結(jié)節(jié)多為門靜脈供血，致使增強(qiáng)掃描時(shí)信號(hào)也相對(duì)不同，前者為明顯強(qiáng)化，后者則較少出現(xiàn)強(qiáng)化征象，肝硬化結(jié)節(jié)供血靜脈不同于小肝癌，多為門靜脈，因此信號(hào)強(qiáng)化情況會(huì)與小肝癌明顯不同，另外，兩種病灶包膜情況差異明顯，小肝癌具有“鑲嵌征”的影像學(xué)特征，均可輔助疾病鑒別[13]。

多期64-MDCT掃描中，小肝癌患者肝動(dòng)脈期病灶多為明顯強(qiáng)化信號(hào)，而肝硬化結(jié)節(jié)多為輕度強(qiáng)化；小肝癌門靜脈期常見低信號(hào)及密度，而肝硬化結(jié)節(jié)此時(shí)信號(hào)到達(dá)峰值；小肝癌患者延遲期病灶信號(hào)會(huì)再度下降，表明肝癌病灶64-MDCT檢查時(shí)呈“速升速降”的強(qiáng)化征象[14-15]。本研究中，與多期64-MDCT相比，MRI的T2WI在小肝癌和肝硬化結(jié)節(jié)診斷鑒別中靈敏度更高，其可能為：多期64-MDCT檢查軟組織分辨率較低，實(shí)施增強(qiáng)掃描時(shí)病灶信號(hào)強(qiáng)化不明顯，對(duì)正常肝臟組織和肝硬化結(jié)節(jié)鑒別能力相對(duì)較差，而MRI具有高軟組織分辨率，鑒別時(shí)靈敏度更高[16]。本研究聯(lián)合診斷小肝癌的靈敏度、特異性均高于單一一種診斷方式，提示聯(lián)合診斷時(shí)應(yīng)用價(jià)值更高。

綜上，MRI的T2WI和多期64-MDCT對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)和小肝癌均具有一定鑒別與診斷價(jià)值，其中MRI的T2WI診斷時(shí)靈敏度較高，聯(lián)合診斷時(shí)靈敏度、特異性均高于單一一種診斷，可進(jìn)行推廣。