劉民強(qiáng) 查曉亮 黃湘榮 吳強(qiáng) 何仁亮

射頻消融術(shù)(percutaneous radiofrequency ablution，RFA)治療HCC具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后疼痛的發(fā)生率較高，可達(dá)35.0%～83.3%[1-3]，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)滿意度。本研究分析HCC患者行全麻CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺RFA術(shù)后中重度疼痛的危險(xiǎn)因素，為患者及時(shí)選擇合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

擇期行全麻下CT引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺RFA的HCC患者102例，根據(jù)術(shù)后24 h內(nèi)視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)情況分為中重度疼痛組(VAS≥3分)56例和非中重度疼痛組(VAS<3分)46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均經(jīng)病理確診為HCC，單個(gè)腫瘤直徑< 5 cm，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肝癌射頻消融史，單個(gè)腫瘤病灶直徑> 5 cm，肝功能Child-pugh分級(jí)C級(jí)、重度貧血、血小板< 50×109/L，合并凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺功能不全、認(rèn)知功能障礙、不能配合疼痛VAS及術(shù)后24 h內(nèi)再次手術(shù)的患者。

二、研究方法

(一)手術(shù)過(guò)程 術(shù)前禁食、禁飲10 h。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、脈搏氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)，開放上肢靜脈。予面罩吸氧，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈輸注咪達(dá)唑侖+丙泊酚+芬太尼+順式阿曲庫(kù)銨，氣管插管或喉罩插管后行機(jī)械通氣。全麻采用持續(xù)吸入七氟烷，間斷注射芬太尼及順式阿曲庫(kù)銨，維持心率、MAP于基礎(chǔ)值±20%，BIS值在45～60，必要時(shí)使用血管活性藥物。RFA：在CT引導(dǎo)下于肋間或肋緣下進(jìn)針，根據(jù)病情選擇合適射頻電極穿刺定位至腫瘤，使燒灼范圍覆蓋周邊至少5 mm正常肝組織，每個(gè)病灶的治療時(shí)間為9～12 min，較大病灶(直徑>1.5 cm)可行多點(diǎn)疊加治療，術(shù)畢停用全麻藥。術(shù)后24 h采用VAS評(píng)價(jià)肝區(qū)疼痛程度，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛，發(fā)生中重度疼痛時(shí)肌內(nèi)注射曲馬多或嗎啡鎮(zhèn)痛，給藥間隔大于6 h。

將腫瘤位于Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段或中央幾段連結(jié)處者定義為中央型肝癌，其余為周圍型[4]。將腫瘤臨近肝包膜或肝段以上門靜脈分支≤ 5 mm定義為臨近肝包膜，> 5 mm為遠(yuǎn)離肝包膜[5]。

(二)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 收集患者性別、年齡、ASA分級(jí)、肝硬化及肝臟手術(shù)情況、術(shù)前疼痛情況、腫瘤病灶大小、腫瘤位置、與肝包膜的距離、腫瘤數(shù)量、消融病灶數(shù)量、消融時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較釆用χ2檢驗(yàn)，多因素logistic回歸分析術(shù)后中重度疼痛的影響因素。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)后中重度疼痛可疑因素

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后未發(fā)生再次手術(shù)的情況，其中56例(54.9%)患者術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生了中重度疼痛。與非中重度疼痛組比較，中重度疼痛組術(shù)前合并疼痛、病灶>1.5 cm及消融時(shí)間>12 min比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后中重度疼痛可疑因素的比較[例(%)]

續(xù)表1

二、患者術(shù)后中重度疼痛的危險(xiǎn)因素

多因素logistic回歸分析顯示：病灶>1.5 cm及消融時(shí)間>12 min是CT引導(dǎo)下行RFA的HCC患者術(shù)后中重度疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 患者術(shù)后中重度疼痛的危險(xiǎn)因素

討 論

RFA是通過(guò)電子發(fā)生器產(chǎn)生射頻電流，經(jīng)電極針使病灶內(nèi)分子與離子震動(dòng)，產(chǎn)生熱能，進(jìn)而使周圍組織發(fā)生凝固性壞死，達(dá)到局部滅活腫瘤的效果的微創(chuàng)治療技術(shù)[6]。然而，部分HCC患者RFA術(shù)后出現(xiàn)明顯肝區(qū)疼痛，如能預(yù)測(cè)患者術(shù)后疼痛的危險(xiǎn)因素，可選擇合適的藥物或方法進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

VAS是目前臨床對(duì)患者痛覺(jué)進(jìn)行定量評(píng)估的常用指標(biāo)，醫(yī)師采用帶有刻度的標(biāo)尺較客觀地判斷患者的疼痛程度，可為后續(xù)處理提供參考依據(jù)[7]。HCC患者行RFA治療期間，熱消融可導(dǎo)致病灶凝固性壞死，壞死組織可引起局部炎癥反應(yīng)，釋放多種炎癥介質(zhì)，進(jìn)而誘發(fā)疼痛[8]。此外，術(shù)中肝穿刺可導(dǎo)致肝組織損傷，支配炎癥反應(yīng)部位的自主神經(jīng)受激惹亦可誘發(fā)內(nèi)臟疼痛[9]。本研究結(jié)果顯示，病灶> 1.5 cm及消融時(shí)間> 12 min是患者術(shù)后中重度疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。可能原因包括：①炎癥介質(zhì)的釋放程度通常與壞死范圍有關(guān)，病灶大者炎癥介質(zhì)釋放較多，導(dǎo)致術(shù)后疼痛程度增加[10]；②大病灶消融范圍亦大，牽涉到的神經(jīng)相對(duì)較多，增加術(shù)后內(nèi)臟痛的發(fā)生率[11]；③較大病灶手術(shù)難度增加、時(shí)間延長(zhǎng)，加上患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)水平通常與手術(shù)刺激程度呈正相關(guān)，相同條件下消融時(shí)間長(zhǎng)者對(duì)患者的傷害性刺激亦較大，術(shù)后疼痛加重[12]。因此，臨床醫(yī)師可根據(jù)HCC患者腫瘤病灶大小及消融時(shí)間預(yù)測(cè)RFA術(shù)后的疼痛程度。

支配肝臟痛覺(jué)的神經(jīng)末梢感受器多位于肝表面被膜上，通過(guò)第一肝門沿門靜脈分布，對(duì)牽拉、燒灼較敏感[13]。有研究顯示，腫瘤病灶與肝包膜距離較短者術(shù)前及術(shù)后均易發(fā)生疼痛[5,13]。本研究觀察到中重度疼痛組合并術(shù)前疼痛的比例較高，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析未提示其為患者術(shù)后中重度疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與術(shù)前合并疼痛的絕對(duì)數(shù)較少及RFA治療后腫瘤壞死，對(duì)局部壓迫減輕有關(guān)，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量有助于明確上述指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)HCC患者RFA術(shù)后疼痛的價(jià)值。

綜上所述，HCC患者腫瘤病灶> 1.5 cm或RFA消融時(shí)間> 12 min時(shí)術(shù)后易發(fā)生中重度疼痛，麻醉過(guò)程中及術(shù)后早期可適當(dāng)采取多模式、超前鎮(zhèn)痛，減少患者痛苦，促進(jìn)快速康復(fù)。