周曉燕，毛雅珍，王曉賢，劉潔，林雨虹（福建醫(yī)科大學附屬福州市第一醫(yī)院 檢驗科，福建 福州 350009）

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與其微環(huán)境的免疫抑制狀態(tài)息息相關(guān)。腫瘤細胞通過誘導免疫抑制細胞在腫瘤周圍組織的積聚和誘導免疫抑制分子及其受體表達的增加，抑制抗腫瘤效應T細胞的增殖與活化從而逃避機體免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，最終實現(xiàn)腫瘤免疫逃逸[1]。腫瘤免疫療法主要通過激活機體的免疫系統(tǒng)，恢復免疫系統(tǒng)識別腫瘤細胞的功能以殺傷惡性細胞，是目前臨床抗腫瘤最具潛力的治療手段[2]。免疫檢查點抑制劑（ICI）在晚期實體腫瘤和血液惡性腫瘤的治療中被廣泛應用，并獲得了較為持久的臨床療效[3]。其中，針對重要的免疫檢查點分子CTLA-4和PD-1/PD-L1通路的單克隆抗體已經(jīng)進入臨床應用，其代表性藥物主要包括CTLA-4抑制劑伊匹單抗（ipilimumab，Ipi）、PD-1抑制劑納武單抗（nivolumab，Nivo）與帕博麗珠單抗（pembrolizumab，Pem）等[4]。

作為腫瘤治療領(lǐng)域的一大熱點，ICI在霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤、非小細胞肺癌等惡性腫瘤免疫治療方面取得了突破性進展。然而，現(xiàn)有的臨床研究[5]結(jié)果表明，單一的ICI僅可誘導小部分患者的長期免疫應答，大部分患者的緩解率仍不樂觀，抗腫瘤反應率低、原發(fā)或繼發(fā)性耐藥等問題仍是亟待解決的問題。因此，研究人員正積極探索應用ICI治療的最適條件及聯(lián)合其他抗腫瘤手段的方案，如將阻斷CTLA-4和PD-1/PD-L1通路的藥物聯(lián)合使用，以互補的方式調(diào)節(jié)T細胞的增殖和活性，從而提高機體抗腫瘤免疫效應[6-7]。

目前，ICI有關(guān)的臨床治療方案多以ICI聯(lián)合化療或放療為主。本研究關(guān)注Nivo聯(lián)合Ipi在多種惡性腫瘤疾病中的應用情況，采用Cochrane系統(tǒng)評價方法，全面檢索國內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)，包括治療相關(guān)不良反應，比較Nivo聯(lián)合Ipi方案與Nivo單用的臨床有效性及安全性差異，分析阻斷PD-1和CTLA4通路的雙免聯(lián)合療法能否改善晚期腫瘤患者的預后、延長OS和PFS；同時，探討聯(lián)合療法引起的不良事件（adverse event，AE））的風險，旨在為臨床用藥提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻資料檢索

檢索PubMed、知網(wǎng)、萬方、維普等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)搜索關(guān)于Nivo聯(lián)合Ipi與Nivo單獨治療惡性腫瘤的臨床試驗的文章。

1.2 文獻納入及排除標準

1.2.1 納入標準 （1）納入人群：經(jīng)病理確診為惡性腫瘤；（2）研究類型：臨床隨機對照試驗（random control trial,RCT）和隊列研究（multicohort study，MS）；（3）干預措施：Nivo聯(lián)合Ipi治療對比Nivo單獨治療惡性腫瘤；（4）結(jié)局指標：AE、PFS和（或）OS相關(guān)數(shù)據(jù)或生存曲線圖。

1.2.2 排除標準 （1）未設立對照組；（2）重復性研究；（3）非臨床試驗研究（回顧性研究、病理報道等）；（4）未提供PFS和（或）OS的HR且無生存曲線圖。

1.3 文獻檢索策略

英文檢索方式：“Ipilimumab”[Title/Abstrac]AND“Nivolumab”[Title/Abstrac]AND(“randomized controlled trial”[Publication Type]OR“controlled clinical trial” [Publication Type]OR “randomized”[Title/Abstract]OR “placebo” [Title/Abstract]OR“clinical trials as topic” [MeSH Terms] OR“randomly”[Title/Abstract]OR“trial”[Title])NOT(“animals”[MeSH Terms])。中文檢索方式：[主題：PD-1 抑制劑（精確）]或[主題：Nivolumab（精確）]或[主題：納武單抗（精確）]或[主題：納武利尤單抗（精確）]和[主題 ：CTLA-4 抑制劑（精確）]或[主題 ：Ipilimumab（精確）]或[主題：伊匹單抗（精確）]或[主題：易普利姆瑪（精確）]。檢索時間為2000年1月至2022年1月，語言限定為英文和中文。

1.4 資料提取

文獻數(shù)據(jù)分別由2位評價員提取并交叉核對，意見不統(tǒng)一時由第3位評價員決定是否納入。提取的數(shù)據(jù)包括：（1）基本信息，如研究名稱、作者姓名、發(fā)表年份等；（2）試驗設計細節(jié)，包括兩組患者的基本情況、免疫抑制劑使用劑量、時間及人數(shù)等；（3）干預措施細節(jié)、隨訪時間、死亡及退組情況；（4）結(jié)局測量指標：AE、PFS、OS、風險比（hazard ratio，HR）及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）等。

1.5 統(tǒng)計學處理

利用周支瑞等[8]報道的數(shù)據(jù)提取方式，用Windows系統(tǒng)自帶截圖軟件從文獻中截取OS和PFS曲線圖。通過Adobe Photoshop CS6軟件進行去色、增強對比度，導入Engauge Digitizer 11.1軟件提取曲線上各點的數(shù)值，綜合原圖合理去掉異常值，采用TIERNEY等[9]文獻中提供的計算LnHR和SeLnHR的Excel程序文件，按要求填入相應數(shù)據(jù)及對應信息即可獲得相應數(shù)值。該程序文件下載地址：http://www.biomedcentral.com/content/supplementary/1745-6215-8-16-S1.xls。將獲得的數(shù)值導入RevMan 5.4軟件進行合并分析，數(shù)據(jù)分析類型選用Generic Inverse Variance（OS、PFS）或 Dichotomous（AE）。首先采用χ2檢驗對各納入研究進行異質(zhì)性檢驗：若異質(zhì)性較小（P＞0.1且I2≤50%），采用固定效應模型進行Meta分析；若異質(zhì)性較大（P≤0.1且I2＞50%），采用隨機效應模型進行分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻搜索結(jié)果

初檢出5 169篇文獻，排除重復報道、綜述、個案報道、無關(guān)內(nèi)容后剩余52篇文獻，根據(jù)納入與排除標準并進行初篩后獲得27篇文獻，進行全文閱讀，最終納入9篇文獻（共包含7項研究），檢索流程圖見圖1。Nivo聯(lián)合Ipi治療的療效差異分析納入6篇，聯(lián)合與單獨治療不良反應差異分析納入8篇，部分文章重疊。

2.2 納入研究的一般特征和質(zhì)量評價

文獻[10-12]為同一臨床研究根據(jù)不同的隨訪時間整理發(fā)表的文章。根據(jù)需要從不同文章中獲取數(shù)據(jù)，選取文獻[11-12]進行分析。文獻[13-14]為同一臨床試驗組，提取兩篇文章的基礎(chǔ)資料匯總，并從文獻[14]中獲取不良反應數(shù)據(jù)進行分析。共納入符合要求的惡性腫瘤患者1 635例，其中接受Nivo聯(lián)合Ipi治療的病例849例、接受單用Nivo治療的病例786例；黑色素瘤745例、鱗狀肺癌243例、轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌170例、胸膜間皮瘤125例、卵巢癌100例。所有研究均有資金支持，納入文獻的基本資料見表1。

各項研究均提及隨機分配，并描述退出、失訪原因，其中除文獻[14-15]為MS外，其余均為RCT。對納入的9篇文獻通過RevMan軟件進行偏移風險評估，并針對RCT（文獻[11-12,16-20]）依據(jù)改良版Jadad評分量表[21]進行研究質(zhì)量評價，以總分0～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。所有研究均描述了納入樣本的具體標準以及具體的診療方案，5項RCT為高質(zhì)量研究，其中文獻[12]和文獻[16]的研究對患者和實驗人員實行盲法，但未提及具體措施；所有研究均報告了選擇性研究結(jié)果，不存在選擇性報告偏移，見圖2和表2。

2.3 Nivo聯(lián)合Ipi治療方案顯著延長了惡性腫瘤患者的OS

共納入6個研究[12,15-16,18-20]，包含1 336例惡性腫瘤患者，其中Nivo聯(lián)合Ipi治療組707例、單獨Nivo治療組629例。各研究間同質(zhì)性較好（P=0.96，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果（圖3）顯示，聯(lián)合治療組患者OS明顯高于Nivo單獨治療組（HR=0.86，95%CI：0.75～0.99，P=0.03）。

2.4 Nivo聯(lián)合Ipi治療方案顯著延長了惡性腫瘤患者的PFS

共納入6個研究[12,15-16,18-20]，包含1 336例惡性腫瘤患者，其中Nivo聯(lián)合Ipi治療組707例、單獨Nivo治療組629例。各研究間存在一定的異質(zhì)性（P＜0.000 1，I2=81%），故采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果（圖4）顯示，聯(lián)合治療組患者的PFS明顯高于單獨Nivo治療組（HR=0.69，95%CI：0.55～0.85，P=0.000 6）。

2.5 Nivo聯(lián)合Ipi治療方案治療惡性腫瘤患者的AE發(fā)生率較高

2.5.1 聯(lián)合方案增加治療相關(guān)的AE的發(fā)生 3個研究[11,14,17]報告了治療相關(guān)AE，包含980例患者，其中Nivo聯(lián)合Ipi治療組464例、單獨Nivo治療組516例。各研究間存在一定的異質(zhì)性（P=0.07，I2=62%），故采用隨機效應模型進行Meta分析，結(jié)果（圖5）顯示，聯(lián)合治療組患者發(fā)生治療相關(guān)AE概率較單藥組顯著升高（OR=3.18，95%CI：1.55～6.55，P=0.002）。

2.5.2 聯(lián)合方案增加導致停藥相關(guān)的AE的發(fā)生 4個研究[11,14,16-17]報告了導致停藥相關(guān)AE，包含1 104例患者，其中Nivo聯(lián)合Ipi治療組525例、單獨Nivo治療組579例。各研究間同質(zhì)性較好（P=0.74，I2=0%），采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果（圖6）顯示，聯(lián)合治療組發(fā)生導致停藥相關(guān)AE概率較單藥組顯著升高（OR=7.11，95%CI：4.85～10.42，P＜0.000 01）。

2.5.3 比較聯(lián)合方案和Nivo單獨治療方案的相關(guān)AE的亞組分析 共納入6篇文獻[11,14,16-17,19-20]報告了治療相關(guān)性AE的亞組信息，主要包括疲乏、發(fā)熱、皮疹、甲狀腺功能異常、大腸炎等。各研究間同質(zhì)性較好，故均采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組患者在高血糖、急性腎損傷以及關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛等AE上的差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；聯(lián)合治療組在其他AE上的發(fā)生率高于單藥治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）見表2。

表2 不良反應發(fā)生率的亞組Meta分析結(jié)果

表2 納入的RCT研究質(zhì)量評價結(jié)果

3 討 論

以CTLA-4、PD-1/PD-L1抑制劑為代表的ICI為惡性腫瘤的治療提供了全新的治療模式，通過恢復機體免疫細胞的抗腫瘤活性，從而提高治療反應率[22-23]，重塑甚至改寫了多種晚期腫瘤治療的治療標準。2020年中國臨床腫瘤協(xié)會發(fā)布的ICI臨床應用指南[24]中，Nivo成為惡性黑色素瘤晚期一、二線推薦藥，同時推薦Nivo聯(lián)合Ipi為晚期腎癌的一線治療藥。目前，以Nivo作為單藥治療或聯(lián)合Ipi治療幾種晚期或轉(zhuǎn)移性實體腫瘤的活性和安全性的臨床相關(guān)研究正在進行。

本文分析比較了Nivo聯(lián)合Ipi與Nivo單獨治療對多種惡性腫瘤的OS、FPS以及AE發(fā)生率的差異。其中文獻[10-12]的權(quán)重最高（兩組共630人），隨訪時間最長（5年）。合并數(shù)據(jù)，聯(lián)合分析了6項臨床試驗，結(jié)果顯示，Nivo聯(lián)合Ipi對比Nivo單用可以顯著提高惡性腫瘤患者的OS和PFS；在治療相關(guān)AE和導致停藥的AE的發(fā)生率上，分別分析了其中3篇和4篇文獻，結(jié)果表明Nivo聯(lián)合Ipi發(fā)生治療相關(guān)AE和導致停藥AE的比值是Nivo單用的3.13和7.11倍，且聯(lián)合組治療相關(guān)AE的總發(fā)生率為90.09%、單藥組為74.22%；聯(lián)合組導致停藥AE的總發(fā)生率為33.14%、單藥組為6.56%。治療相關(guān)的AE包括疲乏、腹瀉、瘙癢、皮疹、惡心、急性腎損傷等，亞組分析結(jié)果顯示，除了高血糖、急性腎損傷以及關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛的發(fā)生率在兩組間無明顯差異外，其余各項目聯(lián)合治療組的發(fā)生率均顯著高于單藥治療組，尤其是在大腸炎（OR=8.77）、腹瀉（OR=3.19）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶增加（OR=5.11）、谷草轉(zhuǎn)氨酶增加（OR=3.98）、甲狀腺功能亢進（OR=3.91）和發(fā)熱（OR=3.77）等方面，均表現(xiàn)出了較強的發(fā)生比?？傮w分析表明，盡管聯(lián)合治療組患者OS和PFS有所延長，但由于雙免聯(lián)合療法均為針對檢查點的封鎖治療，更易出現(xiàn)免疫細胞的非特異性激活或免疫系統(tǒng)過度反應引起的AE，主要累及胃腸道、皮膚、內(nèi)分泌腺體、肝等重要器官[25]。因而，隨訪過程中應定期監(jiān)測患者整體健康狀況，早期識別并干預AE，預防嚴重不良反應的發(fā)生。

本研究仍然存在的一定的局限性：第一，由于Nivo聯(lián)合Ipi對標Nivo單藥的臨床試驗較少，本文選取的研究對象為多種惡性腫瘤，并不是常見的單個疾病對象，無法對不同的腫瘤類型進行亞組分析，可能會對研究結(jié)果造成一定影響；第二，本文納入研究之間存在一定臨床異質(zhì)性，可能會降低文章結(jié)論的可信度；第三，Nivo聯(lián)合Ipi應用或Nivo單用在治療晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤中并無標準方案，研究者可能根據(jù)患者的承受程度設置不同的用藥方案和用藥劑量，最終合并數(shù)據(jù)時存在的偏倚一定程度上可能影響整體評估，尤其是AE的判斷；第四，由于納入分析的研究隨訪期長短不一，兩組治療方案對患者生活質(zhì)量的影響及遠期轉(zhuǎn)歸的判斷存在一定的影響。在后期的分析中，本課題組將不斷更新數(shù)據(jù)，收集大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗對本文證據(jù)進行進一步驗證，在用藥方案、隨訪時間及腫瘤亞型上進行更詳盡的分析，讓結(jié)果更有說服力，指導臨床實踐，為惡性腫瘤患者用藥方案的制定及療程監(jiān)測提供更可靠的建議。