呂莉麗 王 崇 張恒惠 許曉文 王元偉

1.南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院康復(fù)科，江蘇鹽城 224700；2.南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇鹽城 224700；3.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇宿遷 223600

上肢肌張力增高作為腦卒中恢復(fù)期的常見(jiàn)并發(fā)癥，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的上肢酸脹、疼痛、屈曲等病癥，嚴(yán)重影響患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量[1-2]。目前，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)方案可改善患者上肢肌張力，具有一定的臨床效果[3-4]。但有研究報(bào)道[5]，患者接受康復(fù)訓(xùn)練后，雖在一定程度上改善了肌張力增高癥狀，但部分患者仍存在上肢肌張力增高等情況，預(yù)后不佳。中醫(yī)辨證論治理論認(rèn)為，腦卒中屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，并發(fā)上肢肌張力增高多由血?dú)獠贿\(yùn)、筋脈不通等所致，當(dāng)施以通筋活絡(luò)、行氣運(yùn)血之法[6]。針灸作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，以毫針刺穴的治療方法可有效通行患者瘀阻經(jīng)脈。其中靳三針作為在傳統(tǒng)針灸理論基礎(chǔ)上的現(xiàn)代中醫(yī)理論產(chǎn)物，在中風(fēng)后遺癥治療中臨床效果較佳[7]。因此，本研究通過(guò)選取南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院收治的102 例腦卒中后上肢肌張力增高患者進(jìn)行研究，分析靳三針配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后上肢肌張力增高的臨床效果，為臨床擬定康復(fù)訓(xùn)練方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年3 月至2021 年3 月南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院收治的102 例腦卒中后上肢肌張力增高患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，均51 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究由南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南（2019）》[8]中腦卒中的臨床診斷；②符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[9]中中風(fēng)的臨床診斷，主證神識(shí)昏蒙、言語(yǔ)騫澀或不語(yǔ)、口舌歪斜，次證瞳神不瞬、共濟(jì)失調(diào)，屬痰濁內(nèi)阻證；③年齡＞18 歲；④出現(xiàn)上肢肌張力增高表現(xiàn)，且Ashworth 分級(jí)[10]評(píng)定＞2 級(jí)；⑤患者及家屬自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能障礙；②自身免疫系統(tǒng)疾??；③入組前1 周內(nèi)服用肌肉松弛藥物；④皮膚病等中醫(yī)針灸禁忌證；⑤無(wú)能力配合完成康復(fù)訓(xùn)練；⑥妊娠或哺乳期女性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

①對(duì)照組：給予康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，根據(jù)《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[11]中抑制肌肉痙攣、降低肌張力相關(guān)的訓(xùn)練指導(dǎo)，并結(jié)合臨床實(shí)際對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，具體包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、機(jī)械輔助訓(xùn)練、日常行為指導(dǎo)等。患者于訓(xùn)練4 周后評(píng)估康復(fù)效果。②研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上配合靳三針療法，康復(fù)訓(xùn)練及時(shí)長(zhǎng)等同于對(duì)照組。取平臥位，毫針入穴（0.3 mm×40.0 mm），上肢以內(nèi)關(guān)、尺澤、極泉三穴行針；合并下肢痙攣者取下肢攣三針（三陰交、陰陵泉及鼠蹊穴）；口角歪斜者加夾承漿、迎香、地倉(cāng)三穴。針刺部位酒精消毒后，取毫針皮下刺入1 寸，行捻轉(zhuǎn)、提插等中醫(yī)針灸之法，行至患者上肢抽動(dòng)為宜。1 次/d，持續(xù)治療5 d 為1 個(gè)周期，停針2 d，于行針4 周后觀察臨床效果。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效：根據(jù)改良痙攣量表（Ashworth）[10]中肌張力分級(jí)對(duì)兩組治療前后的臨床效果進(jìn)行評(píng)定。治療4 周后，上肢肌張力改善＞2 級(jí)或恢復(fù)至＜1 級(jí)為顯效；上肢肌張力改善2 級(jí)為有效；肌張力改善1 級(jí)為好轉(zhuǎn)；肌張力未改善或癥狀加重為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：以Fngl-Meyer 評(píng)分法[12]分別對(duì)兩組治療前及治療后2、4 周的上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，全表共計(jì)33 個(gè)條目，總分值為66 分，得分越高則患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。③神經(jīng)反射波：比較兩組治療前及治療后2、4 周的肌電圖最大反射H/M 比值，H/M 越大，表明肌張力越高。④日常生活活動(dòng)能力：采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表Barthel 指數(shù)[13]評(píng)分對(duì)兩組治療前及治療后2、4 周的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分值100 分，得分越低，表示患者日常生活活動(dòng)能力越差。⑤比較兩組治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；理論頻數(shù)1～5，行校正χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組治療后2、4 周的上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較：研究組治療后2、4 周的上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（分，）

注 與對(duì)照組同期比較，aP ＜0.05；與本組治療前比較，bP ＜0.05

2.3 兩組治療前后神經(jīng)反射波H/M 比值比較

治療前，兩組患側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)及正中神經(jīng)反射波H/M 比值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后4 周，兩組患側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)及正中神經(jīng)反射波H/M 比值均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后神經(jīng)反射波H/M 比值比較（）

表4 兩組治療前后神經(jīng)反射波H/M 比值比較（）

2.4 兩組治療前后日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，日常生活活動(dòng)能力組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組治療后2、4 周的日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較：研究組治療后2、4 周的日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較（分，）

表5 兩組治療前后日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較（分，）

注 與對(duì)照組同期比較，aP ＜0.05；與本組治療前比較，bP ＜0.05

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組未出現(xiàn)不良反應(yīng)；研究組2 例患者針灸部位出現(xiàn)輕微紅腫，短暫停針后癥狀消失。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.510，P=0.475）。

3 討論

腦卒中后肌張力增高作為影響腦卒中患者術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的重要因素之一，可導(dǎo)致患者自身平衡能力降低，增加患者預(yù)后康復(fù)的臨床治療難度，對(duì)患者的生活質(zhì)量及身體健康造成嚴(yán)重影響[14-15]。西醫(yī)治療中欲通過(guò)電針等治療方案刺激肌張力增高區(qū)，誘導(dǎo)突觸結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，重塑神經(jīng)功能，從而改善患者肌張力增高[16-17]。但介于電刺激療法對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)具有一定創(chuàng)傷，因此部分患者接受率較低，臨床研究受限。而中醫(yī)理論認(rèn)為，中風(fēng)后肌張力增高歸屬于經(jīng)脈受阻、氣血不暢等因素，可施以針灸之法調(diào)節(jié)患者經(jīng)脈受阻情況[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組，治療后上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、Barthel 指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組，患側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)及正中神經(jīng)反射波均低于對(duì)照組，且未增加康復(fù)治療期間的不良反應(yīng)，提示與傳統(tǒng)單一康復(fù)訓(xùn)練模式比較，靳三針療法更有利于改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力，調(diào)節(jié)神經(jīng)反射波，且安全性良好。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)恢復(fù)期由于腎氣虧損、髓?？仗摰纫壮霈F(xiàn)經(jīng)脈受阻、血?dú)獠粫常瑥亩T發(fā)病癥[20-22]。靳三針以內(nèi)關(guān)、尺澤、極泉三穴入針，針刺內(nèi)關(guān)穴可通氣活絡(luò)、消滯祛瘀；針刺尺澤穴可調(diào)理肺氣、清熱和中；針刺極泉穴可寬胸理氣、活血通絡(luò)，聯(lián)合針刺諸穴，對(duì)于提高患者氣血運(yùn)行等具有積極促進(jìn)作用，氣血暢則靜脈通，從而有效改善中風(fēng)后上肢肌張力增高[23-24]。此外，張寧等[25]研究發(fā)現(xiàn)，給予腦卒中后上肢肌張力增高患者靳三針療法，可有效提升患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，從而提高患者的日常生活活動(dòng)能力。因此，后續(xù)臨床實(shí)踐研究中可在指導(dǎo)患者傳統(tǒng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，積極予以中醫(yī)靳三針輔助療法，并根據(jù)患者實(shí)際治療過(guò)程中肢體反射功能及生活能力的恢復(fù)狀況，適當(dāng)調(diào)整針灸診療方案，有望進(jìn)一步提高腦卒中后肌張力增高患者的康復(fù)效果。

綜上所述，給予腦卒中后肌張力增高患者康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合靳三針療法，有助于提升患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力，提高臨床康復(fù)效果，改善患側(cè)神經(jīng)反射功能且安全性良好，靳三針簡(jiǎn)單、可實(shí)施性強(qiáng)，值得臨床推廣和借鑒。