張娟 蘇清倫 陸飛 儲(chǔ)曉新 趙秦

南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇連云港 222000

目前，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建術(shù)仍然是ACI 損傷患者的首選治療方法，雖能恢復(fù)患者的機(jī)械穩(wěn)定性，但部分患者的膝關(guān)節(jié)康復(fù)情況仍不甚理想，姿勢(shì)控制障礙、遺留平衡協(xié)調(diào)障礙等[1-6]。等速康復(fù)系統(tǒng)可提供多角度離心、向心等速訓(xùn)練及等長(zhǎng)訓(xùn)練，有助于提高膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[7-9]。股四頭肌肌肉萎縮是ACL 重建術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，采用等速肌力訓(xùn)練可使股四頭肌肌肉圍度增大，可促進(jìn)患者韌帶早期塑型，有助于肌力恢復(fù)。然而國(guó)內(nèi)有關(guān)大腿肌群等速肌力訓(xùn)練對(duì)ACL 重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和姿勢(shì)控制的影響的研究鮮有報(bào)道，鑒于此，本研究選取取江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的ACL 重建術(shù)后患者，以便為術(shù)后康復(fù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年3 月至2020 年2 月我院收治的86 例ACL 重建術(shù)后患者為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究，每組各43 例。兩組體重指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已獲取醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理號(hào)：AF/SC-LLWYH-07/08。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行ACL 重建術(shù)，且均為單側(cè)手術(shù)；②患者對(duì)研究知情，且均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有骨折等膝關(guān)節(jié)外傷史；②肝腎等臟器功能?chē)?yán)重障礙；③伴有關(guān)節(jié)脫位、后交叉韌帶損傷、其他股部骨折；④合并惡性腫瘤；⑤難以能配合大腿肌群等速肌力訓(xùn)練；⑥溝通障礙；⑦存在認(rèn)知障礙或合并精神疾??；⑧妊娠期或哺乳期婦女；⑨有術(shù)后下肢靜脈血栓形成、感染等并發(fā)癥；⑩有神經(jīng)損傷、開(kāi)放性傷口、下肢血管損傷等。

1.2 研究方法

對(duì)照組：術(shù)后給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。①肌力訓(xùn)練：術(shù)后第1 天開(kāi)始實(shí)施直抬腿、踝泵訓(xùn)練，術(shù)后2 周～6 個(gè)月采用坐位靜力負(fù)重來(lái)鍛煉肌肉的力量，逐漸增加負(fù)重，以最大負(fù)荷的75%左右為最佳；每次堅(jiān)持到肌肉出現(xiàn)極度酸脹，休息7 s 后繼續(xù)訓(xùn)練，直到患者力竭，記為1 組，訓(xùn)練3～4 組/d。②活動(dòng)度訓(xùn)練：屈曲膝關(guān)節(jié)達(dá)到90°。若患者鍛煉后發(fā)生膝關(guān)節(jié)腫脹，休息1～3 d或加強(qiáng)冰敷。研究組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上術(shù)后采用大腿肌群等速肌力訓(xùn)練。術(shù)后3～6 個(gè)月每周二、四、六將對(duì)照組的肌力訓(xùn)練換成等速訓(xùn)練，通過(guò)等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)（型號(hào)：Biodex System 4，美國(guó)Biodex 公司）進(jìn)行訓(xùn)練。具體內(nèi)容如下：①治療前按摩放松：按摩髕骨肌肉及大腿肌肉，每次持續(xù)5 min。②適應(yīng)性訓(xùn)練：適應(yīng)性肌肉最大收縮5 次。③正式訓(xùn)練：耐力訓(xùn)練：角速度為180°/s，1 組為20 次；爆發(fā)力訓(xùn)練：角速度為60°/s，1 組為15 次，組間休息1 min，上述訓(xùn)練均做3 組。根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)發(fā)熱、腫脹等情況適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練方案，若患者膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，應(yīng)即刻停止訓(xùn)練，并加強(qiáng)冰敷。④治療后按摩放松：正式訓(xùn)練完成后按摩大腿肌肉放松5 min。兩組術(shù)后均隨訪1 年觀察效果。

1.3 觀察指標(biāo)

①膝關(guān)節(jié)等速肌力：術(shù)后3（T0）、6（T1）、12 個(gè)月（T2）分別采用上述等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)測(cè)定伸膝關(guān)節(jié)力矩峰值（peak torque，PT）。②膝關(guān)節(jié)功能：分別于T0、T1、T2時(shí)刻采用Lysholm 評(píng)分[11]評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)功能，包括關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、腫脹、支撐等8 個(gè)方面，分值0～100 分，分值越高，表明膝關(guān)節(jié)功能越好；③姿勢(shì)控制：分別于T0、T1、T2時(shí)刻采用動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試儀（型號(hào)：950-441，美國(guó)Biodex 公司）檢測(cè)兩組閉眼泡沫平面重心擺動(dòng)速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)伸膝PT 比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組伸膝PT 組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：T1時(shí)，兩組伸膝PT 高于T0；T2時(shí)，兩組伸膝PT 高于T0、T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：T0時(shí)，兩組伸膝PT 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。T1、T2時(shí)，研究組伸膝PT 高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)伸膝PT 比較（N·m，）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)伸膝PT 比較（N·m，）

注 與本組T0 時(shí)刻比較，aP ＜0.05；與本組T1 時(shí)刻比較，bP ＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，cP ＜0.05。PT：膝關(guān)節(jié)力矩峰值

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Lysholm 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組Lysholm 評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較、及交互作用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：T0時(shí)，兩組Lysholm 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。組間比較：T1時(shí)，兩組Lysholm 評(píng)分高于T0；T2時(shí)，兩組Lysholm 評(píng)分高于T0、T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。T1、T2時(shí)，研究組伸膝PT 高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Lysholm 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Lysholm 評(píng)分比較（分，）

注 與本組T0 時(shí)刻比較，aP ＜0.05；與本組T1 時(shí)刻比較，bP ＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，cP ＜0.05

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)姿勢(shì)控制比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組閉眼泡沫平面重心擺動(dòng)速度組間比較，時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：T1時(shí)，兩組閉眼泡沫平面重心擺動(dòng)速度低于T0；T2時(shí)，兩組閉眼泡沫平面重心擺動(dòng)速度低于T0、T1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。T0時(shí)，兩組閉眼泡沫平面重心擺動(dòng)速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。T1、T2時(shí)，研究組閉眼泡沫平面重心擺動(dòng)速度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)姿勢(shì)控制比較（°/s，）

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)姿勢(shì)控制比較（°/s，）

注 與本組T0 時(shí)刻比較，aP ＜0.05；與本組T1 時(shí)刻比較，bP ＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，cP ＜0.05

3 討論

股四頭肌肌肉萎縮是ACL 重建術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥其他與膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性存在一定的聯(lián)系[12-13]。相關(guān)研究指出[14-16]，ACL 重建術(shù)后患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)，韌帶再次損傷率仍然較高，因此尋求一種有效的運(yùn)動(dòng)方案促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

ACL 起止點(diǎn)具有多種機(jī)械感受器，能夠感受并向中樞傳遞膝關(guān)節(jié)加速度、位置及運(yùn)動(dòng)信息，在膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定中具有重要意義[17-18]。ACL 損傷一方面可直接降低膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，另一方面也可降低膝關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定性[19-21]。ACL 損傷患者姿勢(shì)控制下降的發(fā)生機(jī)制尚無(wú)明確定論，相關(guān)研究指出[22-23]，其發(fā)生因素與本體覺(jué)下降、中樞運(yùn)動(dòng)控制機(jī)制、ACL 損傷后運(yùn)動(dòng)量減少等有關(guān)。本研究結(jié)果指出，隨著時(shí)間的推移，兩組伸膝PT、Lysholm 評(píng)分均明顯提升，閉眼泡沫平面重心擺動(dòng)速度明顯降低，且研究組的PT、Lysholm 評(píng)分，閉眼泡沫平面重心擺動(dòng)速度改善效果更加明顯，提示大腿肌群等速肌力訓(xùn)練可改善ACL 術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能及姿勢(shì)控制能力，有助于術(shù)后康復(fù)。既往研究結(jié)果證實(shí)，視覺(jué)反饋下等速肌力訓(xùn)練可減輕膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者的局部疼痛，在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中發(fā)揮著重要作用[24]。等速肌力訓(xùn)練作為一種新型的肌肉功能訓(xùn)練技術(shù)，多項(xiàng)研究證實(shí)[25-27]，該訓(xùn)練技術(shù)的可重復(fù)性、精確性均較高，在臨床多種運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)傷病及術(shù)后康復(fù)中發(fā)揮著重要作用。既往研究采用等速肌力訓(xùn)練輔助玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果顯示，可緩解患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)伸肌、屈肌肌力，有助于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[28]。既往研究同樣證實(shí)，采用等速肌力訓(xùn)練聯(lián)合Thera-Band 抗阻訓(xùn)練可改善功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的踝關(guān)節(jié)功能[29]。

綜上所述，大腿肌群等速肌力訓(xùn)練可改善ACL重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能及姿勢(shì)控制能力。