王祥宇 蔡龍俊 施 龍 蔡維奇 張建軍

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院 南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院泌尿外科，江蘇宿遷 223800；2.江蘇師范大學(xué)科文學(xué)院，江蘇徐州 221116

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤。目前，全球每年約有165 000 人死于該疾病[1]。在中國(guó)，近年來(lái)膀胱癌的發(fā)病率和病死率均呈逐步上升態(tài)勢(shì)[2-3]。約75%的膀胱癌為非肌層浸潤(rùn)膀胱癌[4]，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)及術(shù)后膀胱灌注是其主要治療方式[5-6]，但其術(shù)后5 年內(nèi)有78%的患者會(huì)復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)后腫瘤多進(jìn)一步進(jìn)展[7-8]，給患者帶來(lái)了嚴(yán)重的身心損害。因此，尋找評(píng)估非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）復(fù)發(fā)的指標(biāo)具有重要意義。

黑色素瘤相關(guān)抗原A10（melanoma associated antigen A10，MAGE-A10）是一種腫瘤相關(guān)抗原，能引起細(xì)胞、體液免疫應(yīng)答[9]，其在非肌層浸潤(rùn)膀胱癌中有陽(yáng)性表達(dá)[10]。本課題組前期發(fā)現(xiàn)，MAGE-A10 陽(yáng)性與非肌層浸潤(rùn)膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)存在相關(guān)性[9]。為進(jìn)一步了解MAGE-A10 與非肌層浸潤(rùn)膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，本課題組擴(kuò)大了樣本量，并應(yīng)用Cox 回歸分析、受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線等方法進(jìn)行本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年3 月至2020 年6 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院泌尿外科行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的NMIBC 患者106 例，均經(jīng)術(shù)后病理確診。106 例患者均進(jìn)行MAGE-A10 的免疫組化檢測(cè)。記錄并分析患者年齡、性別、MAGE-A10 表達(dá)陽(yáng)性、腫瘤大小、腫瘤分級(jí)、腫瘤分期、是否即刻膀胱灌注、術(shù)后腫瘤是否復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)時(shí)間等資料。所有患者術(shù)前均未行放化療。膀胱癌復(fù)發(fā)：初發(fā)膀胱癌電切后3 個(gè)月以上，經(jīng)再一次病理組織學(xué)診斷為膀胱癌。隨訪起點(diǎn)為手術(shù)日期，隨訪終點(diǎn)為2020 年6 月30 日，隨訪12～51 個(gè)月，平均（25.2±6.6）個(gè)月。該研究通過(guò)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批，并取得患者知情同意。

1.2 腫瘤標(biāo)本的MAGE-A10 免疫組織化學(xué)檢測(cè)

腫瘤標(biāo)本切片行HE 染色明確診斷后作MAGEA10 染色觀察。采用SP 法行免疫組織化學(xué)檢測(cè)。MAGE-A10 抗體購(gòu)于美國(guó)ProteinTechGroup 公司，操作步驟按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。以顯微鏡下呈現(xiàn)棕黃色，染色于細(xì)胞核，判定為MAGE-A10 的陽(yáng)性表達(dá)。

1.3 隨訪

通過(guò)查閱住院病歷、電話詢問(wèn)、患者來(lái)院復(fù)診檢查等方式獲得隨訪資料。終點(diǎn)事件為術(shù)后首次復(fù)發(fā)或患者死亡，復(fù)發(fā)定義為膀胱內(nèi)出現(xiàn)新的尿路上皮癌。截至隨訪結(jié)束，患者仍然無(wú)復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)終點(diǎn)事件，視為數(shù)據(jù)刪失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。相關(guān)性分析采用χ2檢驗(yàn)；無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間使用Kaplan-Meier 分析，采用log-rank 檢驗(yàn)；應(yīng)用Cox 回歸分析進(jìn)行單因素及多因素分析；應(yīng)用ROC 曲線法分析MAGE-A10 評(píng)估非肌層浸潤(rùn)膀胱癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MAGE-A10 表達(dá)情況及隨訪患者的復(fù)發(fā)情況

106 例患者中MAGE-A10 陽(yáng)性者為41 例，陰性者為65 例，其陽(yáng)性表達(dá)率為38.68%。截至隨訪終點(diǎn)，其中46 例患者腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為43.40%。

2.2 Kaplan-Meier 分析

患者M(jìn)AGE-A10 陽(yáng)性、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小、腫瘤分級(jí)及腫瘤分期對(duì)患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)有影響，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表1。

表1 臨床病理特征對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的Kaplan-Meier 分析

2.3 Cox 回歸分析

經(jīng)單因素Cox 回歸分析，MAGE-A10 陽(yáng)性、腫瘤多發(fā)、腫瘤≥3 cm、腫瘤分級(jí)高及腫瘤分期高是非肌層浸潤(rùn)膀胱癌患者腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P <0.05）。經(jīng)多因素Cox 回歸分析，MAGE-A10 陽(yáng)性、腫瘤分級(jí)高及腫瘤分期高是非肌層浸潤(rùn)膀胱癌患者腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P <0.05）。見表2。

表2 臨床病理特征對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的單因素及多因素Cox 回歸分析

2.4 MAGE-A10 對(duì)患者無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間的影響

MAGE-A10 陽(yáng)性組中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間為20 個(gè)月，MAGE-A10 陰性組中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間為41 個(gè)月，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.537，P ＜0.001）。見圖1。

圖1 NMIBC 患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存曲線

2.5 MAGE-A10 評(píng)估NMIBC 患者術(shù)后復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性檢驗(yàn)

MAGE-A10 評(píng)估NMIBC 患者術(shù)后復(fù)發(fā)的的靈敏度為69.57%，特異度為85.00%，約登指數(shù)為0.5457。ROC 曲線的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.773，95%CI 為0.678～0.868（P ＜0.001）。見圖2。

圖2 MAGE-A10 評(píng)估NMIBC 患者術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC曲線

3 討論

膀胱腫瘤的發(fā)病率居于我國(guó)泌尿系腫瘤的首位，發(fā)生率占全身惡性腫瘤的0.032%[11]。約75%患者為NMIBC，通過(guò)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)及膀胱灌注治療后仍有40%～80%患者會(huì)復(fù)發(fā)，且有15%的初始病例進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌[12-13]，是導(dǎo)致治療失敗和患者死亡的重要原因，困擾著我們對(duì)膀胱癌的治療。因此，研究評(píng)估膀胱癌的復(fù)發(fā)的影響因素有重要的意義。

歐洲癌癥治療研究組織評(píng)分系統(tǒng)和風(fēng)險(xiǎn)表于2006 年發(fā)布[14]，是目前預(yù)測(cè)NMIBC 術(shù)后是否復(fù)發(fā)最有效的模型。該模型包括歐洲7 個(gè)癌癥研究中心2596 例NMIBC 患者數(shù)據(jù)，其結(jié)果為腫瘤數(shù)目、大小及既往有復(fù)發(fā)病史是影響腫瘤復(fù)發(fā)的最重要因素。研究發(fā)現(xiàn)膀胱癌的臨床分期、病理分級(jí)、大小、數(shù)目、手術(shù)方式、術(shù)后輔助放化療、術(shù)后膀胱灌注等因素與膀胱癌的復(fù)發(fā)有關(guān)[14-17]。亦有文獻(xiàn)表明，術(shù)前外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）≥3.0 及術(shù)前全身免疫炎癥指數(shù)是影響NMIBC患者TURBT 術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18-20]。本研究顯示，MAGE-A10 陽(yáng)性、腫瘤高分級(jí)、腫瘤分期高是膀胱癌患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

到目前為止，膀胱腫瘤缺乏敏感、特異的生物學(xué)標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后[21]。尋找新的生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)于改善NMIBC 患者風(fēng)險(xiǎn)分類和進(jìn)展預(yù)測(cè)具有重要意義[14]。MAGE-A10 是腫瘤和睪丸抗原家族的一個(gè)成員，其在黑色素瘤、膀胱癌和肺癌等腫瘤組織中有陽(yáng)性表達(dá)，可作為監(jiān)測(cè)病情變化和免疫治療的潛在靶點(diǎn)[10]。而MAGE-A10 在NMIBC 中有較高表達(dá)，同腫瘤等級(jí)相關(guān)，并且與患者腫瘤進(jìn)展有關(guān)[22]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，MAGE-A10 陽(yáng)性與NMIBC術(shù)后高復(fù)發(fā)率相關(guān)[9]。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，MAGE-A10的陽(yáng)性表達(dá)是NMIBC 患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

ROC 曲線廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)診斷及機(jī)器學(xué)習(xí)等領(lǐng)域。AUC 被廣泛的應(yīng)用于ROC 曲線的比較[23]，其取值范圍為0.5～1.0[24]。一般認(rèn)為，AUC 在0.7～0.9 表示診斷價(jià)值中度，而0.9 以上表示診斷價(jià)值較高[25]。本研究中MAGE-A10 預(yù)測(cè)NMIBC 術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC 值為0.773，提示其具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，MAGE-A10 陽(yáng)性表達(dá)是NMIBC 術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可考慮作為評(píng)估NMIBC 復(fù)發(fā)的一個(gè)新的潛在指標(biāo)。但本研究樣本量較小，且為回顧性研究，其結(jié)論有待于大樣本病例及前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。