袁小兵 陳慰慰 劉小莉 吳鵬飛

1.南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院普通外科，江蘇如皋 226500；2 江蘇省如皋市人民醫(yī)院腫瘤介入科，江蘇如皋 226500

甲狀腺癌是一種常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，可分為分化型和未分化型甲狀腺癌，其中分化型占比可＞90%，兒童和中年女性是分化型甲狀腺癌的多發(fā)群體[1-2]。目前，分化型甲狀腺癌的主要治療方式是手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)方案術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且容易在患者頭頸部造成較長(zhǎng)的瘢痕，影響美觀(guān)[3]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺癌根治術(shù)的切口入路逐漸有了更多選擇，患者不僅關(guān)注手術(shù)治療的效果和安全性，也越來(lái)越關(guān)注術(shù)后瘢痕和美觀(guān)性，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，甲狀腺?gòu)?qiáng)勁手術(shù)由于切口更小、更加隱蔽，逐漸受到患者的青睞?；诖?，本研究以84 例分化型甲狀腺癌患者為研究對(duì)象，比較改良Miccoli 術(shù)與經(jīng)乳暈入路行甲狀腺癌根治術(shù)的手術(shù)效果和安全性，期望為臨床甲狀腺癌根治術(shù)的選擇提供依據(jù)，提高患者的滿(mǎn)意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2020 年12 月南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院收治的84 例分化型甲狀腺癌患者作為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各42 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已獲南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～80 歲；②符合分化型甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)病理學(xué)檢查確診；③具備甲狀腺癌根治術(shù)指征；④患者及其家屬對(duì)本研究知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠或哺乳期婦女；②凝血功能異常；③出現(xiàn)頸部或縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④既往有頸部或乳腺手術(shù)史。

1.4 手術(shù)方法

①觀(guān)察組行改良Miccoli 術(shù)。先做一個(gè)20 mm 切口，切口位于胸骨切跡上方兩橫指位置，將皮膚切開(kāi)，逐漸游離皮下組織直至甲狀腺前肌群，切開(kāi)深筋膜，逐漸分離頸前肌群。牽引帶狀肌，將5 mm 腔鏡置入。在腔鏡輔助下，逐漸分離甲狀腺及其周?chē)M織和血管。行淋巴結(jié)清掃時(shí)，先劃定清掃范圍，再使用垂直懸吊法以3 個(gè)特制拉鉤構(gòu)建手術(shù)空間，對(duì)于單側(cè)甲狀腺癌，行全切患側(cè)甲狀腺葉、切除峽部、保留頸叢的淋巴結(jié)清掃；對(duì)于雙側(cè)甲狀腺癌，全切雙側(cè)腺葉。注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。完成手術(shù)后放置引流管。②對(duì)照組經(jīng)乳暈入路行甲狀腺癌根治術(shù)。在胸骨和兩乳之間區(qū)域行腎上腺素皮下組織浸潤(rùn)，在左乳外側(cè)乳暈做一個(gè)5 mm 弧形切口，并依次在右乳內(nèi)外側(cè)乳暈做10 mm、5 mm 的弧形切口。將皮下淺筋膜層以無(wú)損傷穿刺棒分離，分離后構(gòu)建置管通道，把腔鏡和10 mm 的Trocar經(jīng)右乳內(nèi)側(cè)乳暈切口置入，將5 mm 的Trocar 分別經(jīng)左右乳外側(cè)乳暈切口置入，并將其作為操作孔。建立氣腹，壓力為6～8 mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）。沿頸闊肌逐漸向上游離深面組織，到甲狀軟骨上緣為止，向兩側(cè)游離深面組織到胸鎖乳突肌外緣為止。將頸白線(xiàn)切開(kāi)使甲狀腺腺葉暴露，牽引帶狀肌使甲狀腺暴露，逐漸分離甲狀腺真包膜外疏松組織，將甲狀腺峽部離斷，將血管離斷。對(duì)于單側(cè)甲狀腺癌，行全切患側(cè)甲狀腺葉、切除峽部、保留頸叢的淋巴結(jié)清掃；對(duì)于雙側(cè)甲狀腺癌，全切雙側(cè)腺葉。術(shù)中注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，完成手術(shù)后放置引流管。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

①?lài)中g(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及頸部恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間。②視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[5]：該評(píng)分總分10 分，得分越高疼痛越強(qiáng)烈，分別于術(shù)前及術(shù)后12、24、48、72 h 進(jìn)行評(píng)分。③癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)定量表核心量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ-C30）評(píng)分[6]：該量表重測(cè)相關(guān)系數(shù)均＞0.8，內(nèi)部一致性信度均＞0.7。使用QLQ-C30 評(píng)價(jià)患者預(yù)后，該量表包含30 條項(xiàng)目，涵蓋認(rèn)知、軀體、情緒、社會(huì)、角色功能5 個(gè)維度，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)分均為0～100 分，標(biāo)準(zhǔn)分越高，表示患者生命質(zhì)量和預(yù)后越好，分別于術(shù)前1 d 和術(shù)后1 個(gè)月進(jìn)行評(píng)分。④觀(guān)察并記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用IBM SPSS Statistics 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用Shapiro-Walk 檢驗(yàn)正態(tài)性，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采取配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和頸部恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，VAS 評(píng)分在時(shí)間、組間及交互作用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：術(shù)后72 h，兩組VAS 評(píng)分均高于術(shù)前及術(shù)后12、24、48 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：術(shù)后12、24 h 觀(guān)察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較[分，]

注 與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后12 h 比較，bP ＜0.05；與本組術(shù)后24 h 比較，cP ＜0.05；與本組術(shù)后48 h 比較，dP ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，eP ＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后QLQ-C30 評(píng)分比較

術(shù)前，兩組QLQ-C30 各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后1 個(gè)月，兩組QLQ-C30 各項(xiàng)評(píng)分高于術(shù)前，且觀(guān)察組軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能和總體健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后QLQ-C30 評(píng)分比較[分，]

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后QLQ-C30 評(píng)分比較[分，]

注 t1、P1 為兩組術(shù)前比較；t2、P2 值為兩組術(shù)后1 個(gè)月比較。QLQ-C30：生活質(zhì)量測(cè)定量表核心量表

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

以手術(shù)治療為主的綜合治療是分化型甲狀腺癌的主要治療手段，傳統(tǒng)甲狀腺癌根治術(shù)切口較長(zhǎng)，需游離大部分皮瓣，易增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，部分患者會(huì)出現(xiàn)吞咽不適、頸前皮膚感覺(jué)異常等癥狀，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[7-10]。近些年，微創(chuàng)手術(shù)在分化型甲狀腺癌治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，術(shù)后切口較小、位置隱蔽，不僅可減輕對(duì)患者的損害，其美觀(guān)性也較高，更受患者的青睞[11-13]。

本研究顯示，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量較小，住院時(shí)間和頸部恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間較短，且觀(guān)察組術(shù)后12、24 h 的VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P <0.05）。乳暈切口入路與病灶距離較遠(yuǎn)、操作空間較小，需充氣建立氣腹，因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)[14-15]。并且經(jīng)乳暈入路行手術(shù)完全依靠醫(yī)療器械進(jìn)行操作，對(duì)醫(yī)師要求較高，術(shù)中力度不當(dāng)、操作不當(dāng)均可能導(dǎo)致組織損傷和出血。而改良Miccoli 術(shù)操作空間較大、操作方便，術(shù)中注意妥善處理甲狀腺上極血管即可減少組織的損傷和出血，因組織損傷導(dǎo)致的疼痛也較輕[16-17]。

本研究顯示，改良Miccoli 術(shù)可改善分化型甲狀腺癌患者的生活質(zhì)量。改良Miccoli 術(shù)行淋巴結(jié)清掃時(shí)，以3 個(gè)特制拉鉤建立垂直操作空間，特制拉鉤帶有負(fù)壓吸引器，操作時(shí)可由人力牽拉或使用機(jī)械提吊，不易使鏡頭起霧，可保證術(shù)野清晰無(wú)死角，在行淋巴結(jié)清掃時(shí)更加安全、直觀(guān)，可保證良好的手術(shù)效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[18-20]。

此外，由于分化型甲狀腺癌女性患者比例較高，患者對(duì)美觀(guān)性的要求較高，改良Miccoli 術(shù)切口通常沿頸前皮紋，術(shù)后瘢痕比較隱蔽，對(duì)外觀(guān)影響較小，比較符合患者的美觀(guān)需求[21-22]。

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，改良Miccoli 術(shù)中超聲刀連續(xù)工作時(shí)產(chǎn)生的熱量可能傷及喉返神經(jīng)，但術(shù)中注意與喉返神經(jīng)保持一定的距離，如3 mm 以上，控制連續(xù)使用超聲刀時(shí)間，如連續(xù)工作時(shí)間在2 s 以?xún)?nèi)，可降低損傷喉返神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。經(jīng)乳暈入路雖然操作空間小，但可借助腔鏡視野清晰辨別喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，清掃淋巴結(jié)時(shí)可起到一定的保護(hù)作用[25]。

綜上，改良Miccoli 術(shù)治療分化型甲狀腺癌可改善患者預(yù)后，且安全性較高，具有推廣價(jià)值。