張樊 唐 鑫 張 敏 朱一可 劉思奇 任永穎 王 昕 王 琳 楊 健

1.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100020；2.中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，陜西西安 710032；3.首都兒科研究所生化免疫研究室，北京 100020；4.首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院保健科，北京 100020

發(fā)育遲滯（development delay，DD）用來(lái)描述兒童技能發(fā)育延遲，通常是指兒童與同齡兒童相比在運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、社交等領(lǐng)域顯著遲緩。國(guó)內(nèi)研究顯示，0～6 歲DD 的患病率為1.63%[1]；在國(guó)外，3～17 歲DD 的患病率為4.1%[2]。DD 缺乏有效的藥物治療，嚴(yán)重影響兒童健康，而原發(fā)性DD 無(wú)法明確病因更加受到關(guān)注。

原發(fā)性DD 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，與環(huán)境、產(chǎn)前、圍生期及產(chǎn)后多種因素有關(guān)。原發(fā)性DD 與營(yíng)養(yǎng)素有著密切聯(lián)系，尤其是維生素在神經(jīng)發(fā)育、免疫功能中起到關(guān)鍵作用。維生素D 與中樞神經(jīng)遞質(zhì)、腦內(nèi)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子有關(guān)[3-5]，維生素D 缺乏是DD 發(fā)生的重要因素[6]。盡管尚無(wú)相關(guān)研究去揭示維生素A、維生素D、維生素E 與原發(fā)性DD 發(fā)生的關(guān)聯(lián)，然而維生素A 與胚胎神經(jīng)發(fā)育、腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)[7-9]；維生素E 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能活動(dòng)及維持神經(jīng)細(xì)胞完整性發(fā)揮著重要作用[10]。并且維生素A 和維生素D 可通過(guò)維生素D受體協(xié)同發(fā)揮生物活性[11]。本研究對(duì)33 例原發(fā)性DD患兒血清維生素A、維生素D、維生素E 含量進(jìn)行測(cè)定，并分析其與神經(jīng)發(fā)育的相關(guān)性，從營(yíng)養(yǎng)素角度為原發(fā)性DD 的防治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年3 月至2020 年2 月首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）神經(jīng)內(nèi)科就診的33 例原發(fā)性DD 患兒為原發(fā)性DD 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<6 歲；②存在神經(jīng)發(fā)育水平落后同時(shí)伴有適應(yīng)功能缺陷；③采用《0 歲-6 歲兒童發(fā)育行為評(píng)估量表》[12]評(píng)估發(fā)育商（developmental quotient，DQ）<80 分；④患兒監(jiān)護(hù)人均知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)影像學(xué)、遺傳代謝學(xué)、基因?qū)W等檢測(cè)明確病因；②近3 個(gè)月服用維生素A、維生素D 及維生素E 等維生素補(bǔ)充劑；③明確患有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變、遺傳代謝性疾病、神經(jīng)發(fā)育障礙及神經(jīng)精神類(lèi)疾病等。另收取同期我院保健科門(mén)診體檢的同年齡段兒童30 名健康兒童作為健康對(duì)照組。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：SHERLL 2016032）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 采用《0 歲-6 歲兒童發(fā)育行為評(píng)估量表》[12]，DQ≥80 分定義為神經(jīng)發(fā)育正常，DQ<80 分定義為神經(jīng)發(fā)育落后。

1.2.2 維生素含量測(cè)定 采用首都兒科研究所建立的高效液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法同時(shí)定量?jī)山M血清中的維生素含量。應(yīng)用Waters ACQUITY UPLC/Zevo-TQS 分析系統(tǒng)，ACE Excel2 C18-PFP 色譜柱（50 mm×2.1 mm，2 μm），以0.1%甲酸水溶液為流動(dòng)相A，0.1%甲酸甲醇溶液為流動(dòng)相B，流速為0.55 ml/min，梯度洗脫[流動(dòng)相條件為：0～6.50 min（71% B，0.55 ml/min），6.51～7.20 min（100% B，0.60 ml/min），7.21～8.00 min（71%B，0.55 ml/min）]，進(jìn)樣體積為10 μl，柱溫為45℃，采用正離子電噴霧離子化，多反應(yīng)監(jiān)測(cè)模式，目標(biāo)待測(cè)物定量離子通道分別為：維生素A、25-羥-維生素D3及維生素E 的MRM 采集參數(shù)分別為：M/Z 269.3-119.1、M/Z 383.45-257.2、M/Z 431.5-137.05。低、中、高3 個(gè)水平的質(zhì)控樣本批內(nèi)及批間精密度RSD 為3.71%～13.42%，準(zhǔn)確度范圍為81.41%～117.85%。日內(nèi)及日間RSD 均<15%，維生素室間質(zhì)評(píng)樣本準(zhǔn)確度范圍為85%～115%。維生素A、25-羥-維生素D3及維生素E加標(biāo)回收率為83.24%～95.53%、88.44%～100.24%、95.97%～102.06%。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：維生素A<0.70 μmol/L 為缺乏，0.70～1.05 μmol/L 為不足，＞1.05～1.75 μmol/L 為正常[13]；25-羥-維生素D3<50 nmol/L 為缺乏，50～75 nmol/L 為不足，>75 nmol/L 為正常[14]；維生素E<5 mg/L 為缺乏，5～7 mg/L 為不足，＞7～20 mg/L 為正常[15]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson 法進(jìn)行相關(guān)性分析；危險(xiǎn)因素分析采用logistic 回歸分析。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組維生素含量比較

原發(fā)性DD 組維生素A、25-羥-維生素D3含量低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；兩組維生素E 含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組維生素含量比較（）

表2 兩組維生素含量比較（）

注 DD：發(fā)育遲滯

2.3 兩組維生素不足率比較

原發(fā)性DD 組維生素A、25-羥-維生素D3及維生素E 不足率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組維生素不足率比較[例（%）]

2.4 維生素含量與神經(jīng)發(fā)育的關(guān)系

原發(fā)性DD 組大運(yùn)動(dòng)DQ 得分為（65.03±17.55）分，精細(xì)運(yùn)動(dòng)DQ 得分為（52.62±19.86）分，適應(yīng)性DQ 得分為（56.10±18.01）分，語(yǔ)言DQ 得分為（46.66±18.52）分，社交DQ 得分為（49.90±15.59）分，總DQ 得分為（54.00±14.58）分。25-羥-維生素D3含量與精細(xì)運(yùn)動(dòng)DQ 得分呈正相關(guān)（P <0.05），與其他能區(qū)DQ 得分無(wú)相關(guān)性（P >0.05）；維生素A 及維生素E 含量與各能區(qū)DQ 得分無(wú)相關(guān)性（P >0.05）。見(jiàn)表4。

表4 維生素含量與神經(jīng)發(fā)育的關(guān)系

2.5 logistic 回歸分析結(jié)果

將“有原發(fā)性DD”賦值為1，“無(wú)原發(fā)性DD”賦值為0。結(jié)果顯示，維生素A 及25-羥-維生素D3為原發(fā)性DD 的保護(hù)因素（P <0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 維生素含量

本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性DD 組維生素A 含量顯著低于健康對(duì)照組；維生素A 是原發(fā)性DD 的保護(hù)因素。趙兵等[16]研究結(jié)果顯示，早期給予補(bǔ)充足量的維生素A，能夠改善腦癱高危兒童體格與神經(jīng)發(fā)育，表明維生素A 對(duì)于神經(jīng)發(fā)育起著關(guān)鍵作用[7-9]。考慮其原因可能為維生素A 主要通過(guò)視黃酸升高多巴胺受體-2 含量及影響5-羥色胺的合成[17-18]，進(jìn)而控制黑質(zhì)-紋狀體通路及中腦側(cè)被蓋區(qū)-伏隔-前額葉皮層通路影響神經(jīng)發(fā)育[19]。原發(fā)性DD 組25-羥-維生素D3含量低于健康對(duì)照組，與柯海勁等[20]和韋茹等[21]的研究結(jié)果一致。25-羥-維生素D3不足與神經(jīng)發(fā)育不良有關(guān)[6]，具體機(jī)制在于其可通過(guò)上調(diào)神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)神經(jīng)元的分化、成熟和生長(zhǎng)發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用[22-25]。維生素E 主要參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能活動(dòng)、神經(jīng)細(xì)胞的完整性和維持神經(jīng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，兩組維生素E 含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但原發(fā)性DD 組維生素E 含量較健康對(duì)照組低，且維生素E 不足率明顯低于健康對(duì)照組。

3.2 維生素對(duì)神經(jīng)發(fā)育的影響

維生素D 在大腦中廣泛分布，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中局部合成和代謝。同時(shí)臍血維生素D 與神經(jīng)發(fā)育也有關(guān)聯(lián)[26]。動(dòng)物模型顯示，維生素D 缺乏大鼠大腦皮質(zhì)變薄，側(cè)腦室擴(kuò)大。這些均表明維生素D 與神經(jīng)發(fā)育有重要聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，25-羥-維生素D3與原發(fā)性DD 患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)能區(qū)呈正相關(guān)，這與Darling等[25]和Sass 等[27]的研究結(jié)果一致。究其原因，維生素D 可以通過(guò)兒茶酚-O-甲基轉(zhuǎn)移酶作用于大腦中的多巴胺能系統(tǒng)，而腹側(cè)中腦多巴胺能神經(jīng)元在運(yùn)動(dòng)發(fā)育的調(diào)制中發(fā)揮關(guān)鍵作用[28]。此外，維生素D 可增加紋狀體和黑質(zhì)的角質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子進(jìn)而對(duì)DA 神經(jīng)元具有保護(hù)作用。本研究尚未顯示維生素A、E 與神經(jīng)發(fā)育的相關(guān)性，未來(lái)需通過(guò)縱向隊(duì)列研究同時(shí)擴(kuò)大樣本量去揭示其與神經(jīng)發(fā)育的相關(guān)性。

綜上，原發(fā)性DD 患兒血清維生素A 和25-羥-維生素D3含量顯著低于健康同齡兒童，血清25-羥-維生素D3缺乏對(duì)兒童精細(xì)運(yùn)動(dòng)的發(fā)育存在影響。25-羥-維生素D3缺乏或不足對(duì)于兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的潛在影響值得關(guān)注。