姜 龍，王 輝，劉湘雪，劉禹含，王永平

1 首都醫(yī)科大學大興教學醫(yī)院麻醉科，北京 102600

2 首都醫(yī)科大學大興教學醫(yī)院胸外血管外科，北京 102600

腹主動脈夾層（abdominal aortic dissection，AAD）屬于主動脈血管疾病的急危重癥，是指膈肌以下的腹主動脈夾層，在主動脈夾層中較為少見[1-3]。AAD的治療方法以手術為主，既往開放式手術創(chuàng)傷大，適用范圍小。隨著腔內(nèi)介入技術的發(fā)展，經(jīng)皮腹主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術逐漸成為AAD的主要術式[4-6]，其屬于介入式治療，具有微創(chuàng)、效果確切、術后易恢復、適用范圍廣等優(yōu)勢[7-8]，但其仍屬于有創(chuàng)性治療且于血管腔內(nèi)進行操作，對血管內(nèi)皮組織可造成一定影響。因此，手術麻醉方案的選擇對于減輕患者血管內(nèi)皮損傷、減輕術后麻醉應激反應、保證手術療效等均具有重要意義。既往主要采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注復合麻醉的方式，但瑞芬太尼屬于阿片類藥物，麻醉過程中存在發(fā)生呼吸抑制的風險，對患者血壓、心率（heart rate，HR）的影響亦較大，易對血管內(nèi)皮造成進一步的刺激。右美托咪定兼具鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，不易發(fā)生呼吸抑制，對患者血壓、HR的影響輕微，并具有一定的神經(jīng)保護作用，特別適用于血管腔內(nèi)介入手術的麻醉。本研究客觀評估了右美托咪定在經(jīng)皮腹主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術中的應用效果及對患者血壓、HR的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年12月于首都醫(yī)科大學大興教學醫(yī)院治療的AAD患者的臨床資料。納入標準：（1）符合《腹主動脈瘤診斷與治療指南》[9]中關于AAD的診斷標準；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ~Ⅱ級；（3）接受了經(jīng)皮腹主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術治療；（4）年齡18~79歲；（5）圍手術期相關資料完整且留置了圍手術期血液樣本。排除標準：（1）合并其他血管疾??；（2）處于其他感染性疾病急性期、心腦血管不良事件急性期；（3）合并惡性腫瘤；（4）有認知功能障礙史、精神科疾病史；（5）術后立即轉(zhuǎn)院。根據(jù)納入、排除標準，共納入78例AAD患者，根據(jù)麻醉用藥的不同將患者分為常規(guī)組（采用丙泊酚+瑞芬太尼進行麻醉）和觀察組（采用右美托咪定麻醉），每組39例。常規(guī)組中，男性26例，女性13例；年齡36~74歲，平均（54.26±6.74）歲；體重指數(shù)22.13~25.03 kg/m2，平均（23.57±1.49）kg/m2。觀察組中，男性25例，女性14例；年齡34~75歲，平均（54.31±6.82）歲；體重指數(shù)22.09~25.11 kg/m2，平均（23.61±1.53）kg/m2。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

全部患者入室后均采取平臥位，給予鼻導管吸氧，流量為3~5 L/min。麻醉誘導：觀察組患者給予右美托咪定1 μg/kg，15 min靜脈泵注，隨后0.3 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注。常規(guī)組患者給予丙泊酚4~6 mg/（kg·h），靜脈泵注；瑞芬太尼3~5 μg/L，靶控輸注。麻醉誘導后于腹股溝處給予1%利多卡因局部麻醉后切皮。術中若有體動反應，追加瑞芬太尼每次5~10 μg；若出現(xiàn)呼吸抑制、舌后墜等情況，使患者處于頭后仰側偏位，采取托下頜或采用口咽通氣、減淺麻醉等措施。術中使用麻醉深度監(jiān)測儀檢測患者麻醉深度。

1.3 觀察指標

（1）觀察并比較兩組患者不同時刻[麻醉前（T0）、麻醉誘導后（T1）、切皮（T2）、術畢即刻（T3）]的血壓[收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）]、HR。（2） 比 較 兩 組患者的術中麻醉效果和術后蘇醒質(zhì)量。蘇醒質(zhì)量包括蘇醒期躁動風險評分（risk score，RS）、睜眼時間、完全清醒時間。RS評分標準：安靜合作計0分，刺激時有體動計1分，無刺激時有體動但無需按壓計2分，劇烈體動且需按壓計3分。麻醉效果采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估[10]。Ramsay評分范圍為1~6分，1分為麻醉不足，2~4分麻醉適當，5~6分為麻醉過度。（3）比較兩組患者術前、術后24 h血清炎性因子[腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）]、神經(jīng)標志物[中樞神經(jīng)特異性蛋白（soluble protein-100 β，S100-β）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）]水平。調(diào)取患者留存的血液樣本，置入離心機按照3000 r/min的離心速度處理10 min，離心半徑為12.5 cm，分離血清；采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測TNF-α、IL-6、S100-β、NSE水平，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技公司。（4）記錄并比較兩組患者術后不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同時刻血壓、HR指標的比較

兩組患者T0時刻SBP、DBP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時刻，觀察組患者的SBP、DBP、HR均高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者不同時刻血壓、HR的比較（）

表1 兩組患者不同時刻血壓、HR的比較（）

注：1 mmHg＝0.133 kPa

SBP（mmHg） T0108.97±5.42109.11±5.470.1140.910 T1 98.47±5.57105.36±5.855.327 ＜0.05 T2 95.32±4.34101.21±4.216.083 ＜0.05 T3 98.62±5.03102.87±5.293.636 ＜0.05 DBP（mmHg） T0 78.77±4.43 78.91±4.540.1380.891 T1 74.62±4.63 77.38±4.092.79 ＜0.05 T2 70.26±4.29 74.66±4.364.492 ＜0.05 T3 74.26±4.50 77.02±4.752.634 ＜0.05 HR（次/分鐘） T0 78.42±5.52 78.55±5.550.1040.918 T1 73.74±4.98 76.05±4.852.075 ＜0.05 T2 70.47±3.23 74.88±4.395.053 ＜0.05 T3 72.92±4.73 76.71±4.953.457 ＜0.05

2.2 麻醉效果的比較

T1、T2、T3時刻，觀察組患者的Ramsay評分均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者不同時刻Ramsay評分的比較（）

表2 兩組患者不同時刻Ramsay評分的比較（）

常規(guī)組（n＝39） 5.17±0.43 4.85±0.31 3.91±0.32觀察組（n＝39） 2.79±0.38 3.02±0.29 2.90±0.21 t值 25.901 26.922 16.479 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 術后蘇醒質(zhì)量的比較

術后，觀察組患者的RS評分明顯低于常規(guī)組患者，睜眼時間、完全清醒時間均明顯短于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝37.034、6.496、24.463，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術后蘇醒質(zhì)量指標的比較（）

表3 兩組患者術后蘇醒質(zhì)量指標的比較（）

指標 觀察組（n＝39） 常規(guī)組（n＝39）RS評分 0.27±0.02 1.05±0.13睜眼時間（min） 13.38±1.43 15.62±1.61完全清醒時間（min） 21.08±2.82 41.42±4.36

2.4 血清炎性因子、神經(jīng)標志物水平的比較

術前，兩組患者的TNF-α、IL-6、S100-β、NSE水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后24 h，兩組患者的TNF-α、IL-6、S100-β、NSE水平均高于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后24 h，觀察組患者的TNF-α、IL-6、S100-β、NSE水平均明顯低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝10.950、10.831、14.939、11.973，P＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者血清炎性因子、神經(jīng)標志物水平的比較（）

表4 兩組患者血清炎性因子、神經(jīng)標志物水平的比較（）

注：與本組術前比較，aP＜0.05；與常規(guī)組術后比較，bP＜0.01

TNF-α（pg/dl） 術前 21.92±3.61 21.86±3.53術后 27.63±2.89a b 36.89±4.42a IL-6（ng/ml） 術前 59.13±6.02 58.86±5.93術后 89.31±8.02a b 110.49±9.21a S100-β（ng/ml） 術前 0.38±0.06 0.37±0.05術后 0.89±0.09a b 1.23±0.11a NSE（ng/ml） 術前 8.53±1.04 8.51±1.03術后 12.27±1.38a b 16.35±1.62a

2.5 術后不良反應發(fā)生情況的比較

觀察組患者術后不良反應總發(fā)生率為7.69%（3/39），低于常規(guī)組患者的28.21%（11/39），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.571，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術后不良反應發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

大部分AAD為自發(fā)性，男性患者AAD的發(fā)生率高于女性。目前，AAD的形成原因尚不清晰，但多認為與吸煙史、高血壓、高脂血癥有關[11-13]。高血壓、高脂血癥可致血管內(nèi)皮損傷而造成持續(xù)性炎性反應，促進動脈粥樣硬化與自發(fā)性AAD的發(fā)生[14-16]。AAD與Stanford A型、Stanford B型主動脈夾層存在明顯差異[17]。AAD患者中存在嚴重高血壓的患者比例較低，主動脈嚴重狹窄、扭曲等情況亦少見。大部分AAD患者通過腔內(nèi)手術可治愈，但少部分患者可復發(fā)AAD，復發(fā)時多表現(xiàn)為降主動脈夾層，破口通常位于降主動脈的中段。

既往臨床上主要采用開放式手術治療AAD，但手術創(chuàng)傷大，部分患者難以耐受。隨著腔內(nèi)介入技術的發(fā)展與完善，腔內(nèi)隔絕術已經(jīng)逐步成為AAD的首選術式。腔內(nèi)隔絕術能夠隔絕AAD的破口，促使AAD真腔逐漸擴大，使假腔縮小并血栓化，完成主動脈重構。腔內(nèi)隔絕術具有微創(chuàng)、術中易恢復、療效較好等優(yōu)勢，但其仍屬于有創(chuàng)性治療，而且患者的血管內(nèi)皮功能在AAD的作用下均會發(fā)生不同程度的損傷，因此，患者對手術麻醉的耐受程度較低。既往主要采用阿片類藥物進行手術，但可使患者的血壓、HR出現(xiàn)較大的波動，并且易發(fā)生呼吸抑制，對患者的神經(jīng)造成一定程度的損傷，誘發(fā)較為明顯的術后應激反應，不利于患者術后恢復。因此，選擇一種更為安全、有效的麻醉方案對于AAD患者的腔內(nèi)隔絕術治療具有重要意義。

右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，主要于外周腎上腺素能受體、脊髓、藍斑核發(fā)揮作用，兼具鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及交感神經(jīng)抑制作用[18-19]。右美托咪定能夠維持麻醉期間血壓、HR的平穩(wěn)，主要是由于右美托咪定通過刺激交感神經(jīng)末梢突觸前膜α2腎上腺素能受體發(fā)揮抑制交感神經(jīng)活性的作用，抑制去甲腎上腺素釋放，降低血漿中兒茶酚胺水平，從而使血壓、HR維持平穩(wěn)或小幅度降低。右美托咪定能夠提高HR的變異性，從而調(diào)節(jié)人體交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)的張力均衡度，穩(wěn)定心血管功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，T1、T2、T3時刻，觀察組患者的SBP、DBP、HR均高于常規(guī)組患者，提示右美托咪定不會引起麻醉過程中患者血壓和HR的大幅度波動，能夠保持血壓、HR平穩(wěn)，從而可減輕對患者血管內(nèi)皮組織的進一步刺激，同時也可減輕因血壓、HR過度波動給機體主要臟器造成的負擔，有利于減輕術后應激反應與血管內(nèi)皮炎性反應，對神經(jīng)細胞形成保護。胡杰等[20]的研究認為右美托咪定可維持行主動脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術的患者術中血壓、HR的穩(wěn)定性，與本研究的結論相符。本研究通過對比可知，T1、T2、T3時刻，觀察組患者的Ramsay評分均低于常規(guī)組患者；術后，觀察組患者的RS評分明顯低于常規(guī)組患者，睜眼時間、完全清醒時間均明顯短于常規(guī)組患者，提示右美托咪定的術中麻醉效果較好，但持續(xù)時間較短，術后可獲得更為良好的蘇醒質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，術后24 h，兩組患者的TNF-α、IL-6、S100-β、NSE水平均高于本組術前，且觀察組患者的TNF-α、IL-6、S100-β、NSE水平均明顯低于常規(guī)組患者，提示右美托咪定能夠減輕患者術后血壓、HR的過度波動，從而降低對患者血管內(nèi)皮組織的刺激，預防術后血流內(nèi)皮組織損傷等誘發(fā)的炎性應激反應或減輕其程度，而且右美托咪定具有一定的神經(jīng)保護作用，可預防或減輕術后神經(jīng)功能損傷，對于降低術后不良反應的發(fā)生率具有積極作用。麻醉藥物作用于中樞神經(jīng)，術后患者恢復意識時大腦高級中樞神經(jīng)功能尚未完全恢復，此時可導致患者出現(xiàn)躁動情緒。一旦出現(xiàn)躁動情緒，應立即監(jiān)測生命體征，及時通知主管醫(yī)師給予對癥處理，必要時加寬約束帶進行適當束縛，全程監(jiān)護并反復嘗試喚醒患者。本研究中，兩組患者患者的躁動情緒均得到有效緩解。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術后不良反應總發(fā)生率低于常規(guī)組患者，提示右美托咪定應用于腔內(nèi)隔絕術中具有較好的安全性。

綜上所述，右美托咪定可提高行經(jīng)皮腹主動脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術患者的麻醉效果，維持患者術中血壓、HR更加平穩(wěn)，發(fā)揮一定的神經(jīng)保護作用，提高患者術后蘇醒質(zhì)量，減輕血管內(nèi)操作誘發(fā)的術后炎性反應程度，從而降低麻醉不良反應發(fā)生率。