胡俊頂，吳 曹，李祥祥，王 猛，高文博

阜陽市人民醫(yī)院血管外科，安徽 阜陽 236000

下肢閉塞性動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis obliterans，ASO）是一種退行性疾病，是由周圍動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的下肢缺血性疾病，是動(dòng)脈中較為復(fù)雜的病變過程，主要發(fā)病人群為40~70歲的中老年人[1]。研究表明，國內(nèi)普通人群ASO的發(fā)病率為3.0%~10.0%，70歲以上人群的發(fā)病率為14.5%[2]，且ASO患者心血管疾病的發(fā)生率也會(huì)隨之增大，25.0%的嚴(yán)重肢體缺血患者死于心血管疾病，20.0%病情穩(wěn)定患者于5年內(nèi)可能發(fā)生心肌梗死或腦卒中[3]。全世界每年每100萬人中存在120~500例ASO患者需行截肢手術(shù)，嚴(yán)重影響了ASO患者的生活質(zhì)量[4]。ASO疾病初期主要表現(xiàn)為間歇性跛行，后期出現(xiàn)下肢破潰，甚至面臨截肢，ASO最為常見的是股腘動(dòng)脈血管閉塞，在泛大西洋協(xié)作組織共識(shí)Ⅱ（Trans Atlantic Inter Society Consensus，TASCⅡ）[5]中，股腘動(dòng)脈ASO分為4種類型，其中C、D型發(fā)病率較高，且這兩型病理變化過程也較為復(fù)雜。目前，臨床主要采用血管腔內(nèi)技術(shù)對(duì)ASO患者進(jìn)行治療，血管腔內(nèi)技術(shù)種類較多，如經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張聯(lián)合支架植入術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）[6]。鑒于此，本研究旨在探究PTA與PTAS治療下肢股腘動(dòng)脈ASO患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年8月至2020年8月阜陽市人民醫(yī)院收治的ASO患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）檢查確診為TASCⅡ中股腘動(dòng)脈C、D型ASO；（3）首次發(fā)病，未曾接受手術(shù)治療；（4）心、肺功能良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重腦血管疾病及凝血功能異常；（2）合并精神性疾??；（3）妊娠期及哺乳期女性。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入80例ASO患者。根據(jù)不同治療方法將其分為PTA組（n＝32，行PTA治療）和PTAS組（n＝48，行PTAS治療）。PTA組中，男性19例，女性13例；年齡56~88歲，平均（66.23±12.62）歲；Fontaine分期：間歇性跛行期12例，靜息痛期13例，組織壞死期7例；TASCⅡ分型：C型15例，D型17例。PTAS組中，男性26例，女性22例；年齡59~86歲，平均（64.95±13.28）歲；Fontaine分期：間歇性跛行期19例，靜息痛期18例，組織壞死期11例；TASCⅡ分型：C型22例，D型26例。兩組患者性別、年齡、Fontaine分期等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

記錄患者既往病史，監(jiān)測(cè)患者基本生命體征是否穩(wěn)定，通過CTA檢查評(píng)估患者股腘動(dòng)脈硬化或閉塞病變的范圍、程度等情況。若存在高齡患者需使用葡萄糖進(jìn)行能量補(bǔ)充，準(zhǔn)備好1%利多卡因、肝素等術(shù)前用藥，若存在高血壓及心臟病的ASO患者需準(zhǔn)備降壓及搶救藥物。

1.2.2 手術(shù)過程

患者呈仰臥位，消毒后鋪單，根據(jù)患者體重靜脈注射肝素（75 U/kg），使用利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行局部浸潤麻醉，以患者CTA影像結(jié)果作為參考，選擇適宜部位進(jìn)行穿刺。造影顯示股腘動(dòng)脈形狀及開口，推進(jìn)單彎導(dǎo)管，交換導(dǎo)絲后再次造影，觀察動(dòng)脈的狹窄及閉塞情況。PTA組患者在導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞段感受到明顯阻力時(shí)，結(jié)合患者造影結(jié)果選用尺寸適宜的球囊，擴(kuò)張1~3次，每次持續(xù)30 s，當(dāng)造影顯示殘余狹窄率＜30%為成功。PTAS組患者行球囊擴(kuò)張后選擇支架植入，植入支架以覆蓋病變?nèi)L并超過其近遠(yuǎn)端最小10 mm為宜。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后觀察患者股腘動(dòng)脈及皮色皮溫變化情況進(jìn)行皮下注射低分子肝素鈉，每12小時(shí)1次；服用拜阿司匹林100 mg，每天1次；氯吡格雷75 mg，每天1次。伴高血糖、高血壓的患者同時(shí)給予降糖、降壓等藥物，若患者出現(xiàn)下肢潰瘍或壞疽需要及時(shí)給予相應(yīng)的抗炎藥物，同時(shí)進(jìn)行潰瘍清創(chuàng)等治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者手術(shù)前后的踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI），采用連續(xù)波形多普勒探頭檢測(cè)患者下肢ABI，可以了解患者下肢缺血的部位及情況，ABI≥0.9即為正常。比較兩組患者手術(shù)前后的間歇性跛行距離，即從開始行走至下肢出現(xiàn)疼痛癥狀停止的距離。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括穿刺部位出血、心功能衰竭、急性冠脈綜合征。

1.4 隨訪

術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，了解患者下肢臨床癥狀改善情況，并囑咐患者來院進(jìn)行CTA復(fù)查，根據(jù)檢查結(jié)果比較兩組患者出現(xiàn)下肢血管閉塞情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ABI、間歇性跛行距離的比較

術(shù)前，兩組患者ABI、間歇性跛行距離比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者ABI均明顯升高，間歇性跛行距離均明顯增加，且PTAS組患者ABI值明顯高于PTA組患者，間歇性跛行距離明顯遠(yuǎn)于PTA組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 手術(shù)前后兩組患者ABI、間歇性跛行距離的比較（）

表1 手術(shù)前后兩組患者ABI、間歇性跛行距離的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 時(shí)間 PTA組（n＝32）PTAS組（n＝48） t值 P值A(chǔ)BI 術(shù)前 0.46±0.08 0.44±0.08 1.0950.277術(shù)后 0.85±0.09* 0.96±0.07* 6.135＜0.01間歇性跛行距離（m）術(shù)前103.56±36.82112.51±38.921.0290.307術(shù)后410.48±69.87*538.34±72.43*7.844＜0.01

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

PTA組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為40.63%（13/32），明顯高于PTAS組患者的12.50%（6/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況[n（%）]

2.3 血管閉塞發(fā)生情況的比較

術(shù)后3、6、12個(gè)月，PTA組患者血管閉塞發(fā)生率均高于PTAS組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月的血管閉塞情況[n（%）]

3 討論

ASO是一種退行性疾病，常發(fā)生于大中動(dòng)脈，主要為動(dòng)脈內(nèi)膜增生，其中脂質(zhì)、纖維基質(zhì)及組織碎片沉積出現(xiàn)異常是誘發(fā)病變的主要原因[8]。隨著物質(zhì)生活的改善，患者合并高血壓、高血糖等相關(guān)疾病的發(fā)生率不斷升高，使動(dòng)脈粥樣硬化類疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[9]。ASO主要發(fā)病部位為股、腘動(dòng)脈，主要發(fā)病機(jī)制：（1）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損；（2）動(dòng)脈內(nèi)膜的血漿脂質(zhì)沉積；（3）血流動(dòng)力學(xué)因素；（4）遺傳缺陷所導(dǎo)致的膽固醇過多積聚[10]。ASO是常見的血管外科疾病，易引起患者下肢間歇性跛行、靜息痛等癥狀，若不及時(shí)治療可能導(dǎo)致患者發(fā)生下肢壞死、截肢甚至死亡[11]。采用傳統(tǒng)手術(shù)方式治療ASO，有較高的血管通暢率，但是對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來，臨床治療ASO的手術(shù)方式也越來越多，尤其是血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療應(yīng)用廣泛，是臨床醫(yī)師血運(yùn)重建的首選方式[12-16]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，腔內(nèi)治療創(chuàng)傷小，恢復(fù)期短，并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生率較低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較低，可重復(fù)治療或與其他手術(shù)方式結(jié)合[17]。ABI指踝部與肱部的動(dòng)脈收縮壓比值，測(cè)量肢體不同節(jié)段的壓力得到該比值，作為評(píng)估下肢血流通暢情況和動(dòng)脈阻塞的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)ABI與心血管疾病的發(fā)生率也存在相關(guān)性[18]。測(cè)量患者的間歇性跛行距離作為評(píng)估指標(biāo)，操作簡便，可以表示患者下肢缺血程度，與Fontaine評(píng)分系統(tǒng)具有一定的相關(guān)性[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后，兩組患者ABI均提高，且PTAS組患者ABI高于PTA組患者，說明PTAS在改善患者ABI方面優(yōu)于PTA，美國心臟病學(xué)會(huì)指南認(rèn)為ABI值可以有效評(píng)估ASO患者肢體的血管流暢情況，所以采用PTAS可以提高患者的血運(yùn)能力。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后，兩組患者間歇性跛行距離均增加，且PTAS組患者間歇性跛行距離遠(yuǎn)于PTA組患者，說明PTAS能夠有效提高患者的行動(dòng)能力。PTAS組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為12.50%，低于PTA組患者的40.63%，表明PTAS手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)難度較低，手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較小。術(shù)后3、6、12個(gè)月，PTA組患者血管閉塞發(fā)生率均高于PTAS組患者，說明對(duì)下肢硬化動(dòng)脈行PTAS，可有效減少血栓脫落，不易造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，使長段病變轉(zhuǎn)變?yōu)槎潭尾∽儯ＷC患者遠(yuǎn)期的下肢通暢率。

綜上所述，PTAS能明顯改善下肢股腘動(dòng)脈ASO患者ABI、間歇性跛行距離，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、血管閉塞發(fā)生率均較低。