袁曉慶，蘇曉雪，杜劉念博，劉 月，楊桂楠，歐明輝

1 青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院血管外科，山東 青島 266000

2 青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院泌尿外科，山東 青島 266000

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep vein thrombosis，LDVT）是臨床常見(jiàn)疾病，發(fā)病率為0.5%~1.0%[1]。肺栓塞和血栓形成后綜合征是其主要并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還可能危及患者生命。Partsch[2]的報(bào)告顯示，35.1%的LDVT患者會(huì)發(fā)生肺栓塞，其中，肺栓塞發(fā)生于治療10 d后的患者占比3.4%。有研究發(fā)現(xiàn)，29%的單側(cè)深靜脈血栓形成患者和45%的雙側(cè)LDVT患者出現(xiàn)肺栓塞[3]。肺栓塞是LDVT患者的主要死亡原因，病死率約為30%[4]。對(duì)于LDVT患者，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生已成為降低臨床病死率的關(guān)鍵，因此，確定肺栓塞發(fā)生的影響因素具有重要意義。肺栓塞的發(fā)生主要與血栓形成部位有關(guān)[5]。Yamaki等[6]的研究結(jié)果顯示，與遠(yuǎn)端（膝蓋以下）LDVT患者相比，近端（膝蓋以上）LDVT患者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)更高。Mebazaa等[7]的研究表明，右側(cè)LDVT患者比左側(cè)LDVT患者更有可能發(fā)生肺栓塞。而Zhang等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，近端與孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成患者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)相似；右側(cè)LDVT患者更容易發(fā)生肺栓塞，因?yàn)橛覀?cè)LDVT患者存在更多的合并癥。LDVT的解剖部位對(duì)肺栓塞的預(yù)防和治療具有重要意義[9]。然而，目前，LDVT的解剖部位是否與發(fā)生肺栓塞有關(guān)尚無(wú)定論，且LDVT發(fā)展為肺栓塞的具體機(jī)制尚不清楚，需要更多的臨床數(shù)據(jù)加以證實(shí)，探究血栓解剖位置與發(fā)生肺栓塞的關(guān)系可以為臨床醫(yī)師預(yù)防肺栓塞的發(fā)展提供一種更有效的治療方案。本研究分析了不同LDVT部位患者肺栓塞的發(fā)生率，分析了發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素，并比較了不同血栓形成部位肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的差異，并分析了LDVT部位與發(fā)生肺栓塞的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年3月至2020年12月青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院記錄在電子病歷系統(tǒng)的急性LDVT患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南第三版（2017）》[10]中的LDVT相關(guān)的病史、臨床表現(xiàn)及診療標(biāo)準(zhǔn)，包括有手術(shù)、嚴(yán)重外傷、骨折或肢體制動(dòng)、長(zhǎng)期臥床、腫瘤等既往史，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛，以及小腿后方和/或大腿內(nèi)側(cè)有壓痛；（2）經(jīng)下肢血管彩色多普勒超聲檢查或下肢深靜脈數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）檢查診斷為急性LDVT；（3）通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描肺動(dòng)脈血管造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）檢查來(lái)確定是否發(fā)生肺栓塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢血管彩色多普勒超聲、CTPA或DSA檢查診斷不明確或無(wú)報(bào)告；（2）有肺栓塞病史；（3）診斷為L(zhǎng)DVT之前已患有肺栓塞；（4）年齡小于18歲。按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入714例患者LDVT患者。

1.2 資料收集及特征定義

（1）收集患者的性別、年齡、既往史、合并疾病情況、吸煙史、飲酒史、CTPA檢查情況、下肢血管彩色多普勒超聲檢查或DSA的準(zhǔn)確描述情況、治療情況。合并疾病包括惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、心臟病、腎功能不全、肺部感染和腦血栓。治療藥物包括阿司匹林、肝素、維生素K拮抗劑、新型口服抗凝劑和溶栓藥物。非藥物治療方式包括下腔靜脈濾器置入、物理血栓切除術(shù)、髂靜脈支架術(shù)、靜脈置管溶栓術(shù)。（2）根據(jù)血栓部位不同將患者進(jìn)行分組：左下肢組為左LDVT患者；右下肢組為右LDVT患者；雙側(cè)下肢組為雙側(cè)LDVT患者。其中，左下肢組+右下肢組為單側(cè)下肢組。分析左下肢組、右下肢組、雙側(cè)下肢組患者的臨床特征。近期手術(shù)定義為距LDVT確診前3個(gè)月及3個(gè)月以內(nèi)的手術(shù)史。（3）分析LDVT患者發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素。（4）比較近端與孤立性遠(yuǎn)端LDVT患者的治療情況及肺栓塞的發(fā)生率。患者于LDVT確診后立即開(kāi)始治療。通過(guò)彩色多普勒超聲對(duì)下肢深靜脈血管內(nèi)血栓進(jìn)行診斷，包括B模式成像和彩色多普勒血流顯像，觀察血栓是否為急性血栓及血栓形成的部位。以CTPA檢查作為診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，觀察是否存在肺動(dòng)脈充盈缺損。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析；偏態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。LDVT患者發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素采用二元Logistic回歸模型進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

714例LDVT患者中，左下肢組患者492例，右下肢組患者138例，單側(cè)下肢組患者630例，雙側(cè)下肢組患者84例。714例LDVT患者中，男性426例，女性288例。左下肢組患者的年齡26~90歲，平均（61.4±15.0）歲；右下肢組患者的年齡28~85歲，平均（60.5±12.7）歲；雙側(cè)下肢組患者的年齡27~83歲，平均（61.4±16.5）歲。534例未發(fā)生肺栓塞患者的平均年齡為（61.4±15.4）歲，180例發(fā)生肺栓塞患者的平均年齡為（60.8±12.6）歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。左下肢組患者肺栓塞的發(fā)生率高于右下肢組患者，且雙側(cè)下肢組患者肺栓塞的發(fā)生率高于單側(cè)下肢組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。左下肢組與右下肢組患者的飲酒史、糖尿病、肺部感染、存在多個(gè)合并癥、血栓形成部位、治療情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單側(cè)下肢組與雙側(cè)下肢組患者的性別、吸煙史、飲酒史、腎功能不全、肺部感染、腦血栓、存在多個(gè)合并癥、遠(yuǎn)期手術(shù)、靜脈血栓病史、血栓形成部位、治療情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 各組下肢深靜脈血栓形成患者臨床特征的比較

2.2 LDVT患者發(fā)生肺栓塞影響因素的單因素分析

714例下肢深靜脈血栓形成患者中，發(fā)生肺栓塞患者180例，未發(fā)生肺栓塞患者534例。不同性別、合并癥、惡性腫瘤史、腎功能不全、遠(yuǎn)期手術(shù)情況、藥物治療情況的LDVT患者肺栓塞的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。發(fā)生肺栓塞與未發(fā)生肺栓塞LDVT患者的年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有吸煙史、有飲酒史、有肺部感染、無(wú)腦血栓病史、存在多個(gè)合并癥、有近期手術(shù)史、有靜脈血栓病史、血栓形成部位為孤立性遠(yuǎn)端、無(wú)任何治療的LDVT患者肺栓塞的發(fā)生率明顯高于無(wú)吸煙史、無(wú)飲酒史、無(wú)肺部感染、有腦血栓病史、不存在多個(gè)合并癥、有遠(yuǎn)期手術(shù)史、無(wú)靜脈血栓病史、血栓形成部位為近端、接受治療的LDVT患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無(wú)任何治療和接受藥物+非藥物治療的LDVT患者肺栓塞的發(fā)生率均高于接受藥物治療的LDVT患者，且無(wú)任何治療的LDVT患者肺栓塞的發(fā)生率高于接受藥物+非藥物治療的LDVT患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 下肢深靜脈血栓形成患者發(fā)生肺栓塞影響因素的單因素分析[n＝714，n（%）]

2.3 LDVT患者發(fā)生肺栓塞影響因素的多因素分析

將單因素中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素按照3個(gè)不同的模型進(jìn)行分析，模型3包括年齡、吸煙史、飲酒史、惡性腫瘤史、腦血栓病史、存在多個(gè)合并癥、近期手術(shù)、靜脈血栓史、血栓形成部位、治療情況；模型1不包括治療情況；模型2不包括血栓形成部位。考慮肺部感染可能為肺栓塞的結(jié)果而非病因，故未納入多因素分析。有腦血栓病史和采取治療是LDVT患者發(fā)生肺栓塞的保護(hù)因素（P＜0.05）；有吸煙史、有飲酒史、存在多個(gè)合并癥、近期手術(shù)、有靜脈血栓病史、孤立性遠(yuǎn)端LDVT均是LDVT患者發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；與近端LDVT相比，孤立性遠(yuǎn)端LDVT為L(zhǎng)DVT患者發(fā)生肺栓塞的相對(duì)危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。（表3）

表3 下肢深靜脈血栓形成患者發(fā)生肺栓塞影響因素的多因素分析（n＝714）

2.4 近端與孤立性遠(yuǎn)端LDVT患者治療情況的比較

在單側(cè)、雙側(cè)及全部LDVT患者中，孤立性遠(yuǎn)端LDVT患者中接受抗血栓治療的患者比例均低于近端LDVT患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

表4 下肢深靜脈血栓形成部位與治療情況的關(guān)系

2.5 近端與孤立性遠(yuǎn)端LDVT患者肺栓塞發(fā)生率的比較

孤立性遠(yuǎn)端LDVT患者肺栓塞的發(fā)生率明顯高于近端LDVT患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在雙側(cè)LDVT患者中，孤立性遠(yuǎn)端LDVT患者與近端LDVT患者肺栓塞的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在左下肢、右下肢及單側(cè)LDVT患者中，孤立性遠(yuǎn)端LDVT患者肺栓塞的發(fā)生率高于近端LDVT患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 下肢深靜脈血栓形成部位與發(fā)生肺栓塞的關(guān)系[n（%）]

3 討論

肺栓塞是LDVT的嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，關(guān)于急性LDVT與肺栓塞發(fā)生關(guān)系的研究報(bào)道較少，因此，本研究對(duì)急性LDVT患者發(fā)生肺栓塞的相關(guān)潛在影響因素進(jìn)行了探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，孤立性遠(yuǎn)端LDVT患者發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于近端LDVT患者，這與大多數(shù)研究結(jié)論相反[5-7,9]，分析原因可能是臨床醫(yī)師對(duì)孤立性遠(yuǎn)端LDVT的關(guān)注較少有關(guān)。與近端LDVT相比，臨床醫(yī)師未對(duì)孤立性遠(yuǎn)端LDVT患者進(jìn)行充分治療。Konstantinides等[11]的研究觀察到遠(yuǎn)端靜脈血栓較穩(wěn)定，不易脫落，并不能直接導(dǎo)致肺栓塞，這可能是導(dǎo)致孤立性遠(yuǎn)端LDVT被忽略治療的原因。有時(shí)為了避免更高的出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于孤立性遠(yuǎn)端LDVT沒(méi)有進(jìn)行治療[12-13]。然而，以往的研究結(jié)果顯示，大量的近端血栓可能起源于孤立性遠(yuǎn)端LDVT[14-15]，雖然急性深靜脈血栓可以起源于下肢深靜脈的任何部位，但最嚴(yán)重的深靜脈血栓始于小腿并于近端延伸的理論已被廣泛接受，小腿肌間靜脈血栓形成患者的肺栓塞發(fā)生率為7%~50%[16-24]，這表明需要對(duì)小腿肌間靜脈血栓形成給予更多的關(guān)注，并提供適當(dāng)?shù)闹委煟员苊馄溥M(jìn)展。

本研究中，雙側(cè)LDVT患者中采取藥物+非藥物治療方式的比例低于單側(cè)，原因可能是雙側(cè)LDVT患者中孤立性遠(yuǎn)端LDVT的患者比例較高，遠(yuǎn)端血栓范圍較小且溶栓治療周期較短有關(guān)。714例LDVT患者中，右下肢組患者的數(shù)量少于左下肢組患者的數(shù)量，這與以往的諸多研究相似[7-8,25]。左側(cè)LDVT患者較多可能是由于May-Thurner綜合征引起的。May-Thurner綜合征患者左髂靜脈狹窄可導(dǎo)致下肢靜脈血液回流受阻，血流緩慢，因此易患LDVT。本研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)LDVT患者存在更多的合并癥，這一結(jié)果與Bikdeli等[26]的研究結(jié)果相似，但與Narayan等[27]的研究結(jié)果不同。有研究認(rèn)為，共病是發(fā)生肺栓塞的一個(gè)重要原因，因?yàn)楣膊∨c血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，例如，在惡性腫瘤患者中，特定的促凝血物質(zhì)增加和宿主細(xì)胞的炎癥反應(yīng)明顯增強(qiáng)，增加了深靜脈血栓形成的發(fā)生率[26,28]。部分心力衰竭患者常伴有靜脈淤滯和靜脈壓升高，促進(jìn)了LDVT的發(fā)生[7]。本研究中，有惡性腫瘤病史對(duì)于肺栓塞的發(fā)生沒(méi)有影響，可能原因是本研究所收集的病例包括行惡性腫瘤根治術(shù)后的患者；多因素分析結(jié)果顯示，腦血栓病史是LDVT患者發(fā)生肺栓塞的保護(hù)因素，這可能與腦血栓患者常年口服抗凝藥物有關(guān)。本研究中，左側(cè)LDVT患者的肺栓塞發(fā)生率高于右側(cè)LDVT患者，推測(cè)其主要原因是這些患者常合并較多的并發(fā)癥。更多的合并癥和更高的肺栓塞發(fā)生率導(dǎo)致左側(cè)LDVT患者的住院時(shí)間更長(zhǎng)。因此，降低LDVT患者肺栓塞發(fā)生率的關(guān)鍵是積極治療合并癥。

本研究存在以下局限性：（1）本研究收集的病例數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院的電子病案系統(tǒng)，對(duì)于陳舊的病例，系統(tǒng)沒(méi)有保存超聲檢查報(bào)告的描述，導(dǎo)致這些患者被排除，而采用“LDVT”進(jìn)行檢索可能會(huì)導(dǎo)致漏檢。（2）不能確定患者的肺栓塞是否起源于下肢，而不是骨盆或其他部位的靜脈。（3）新型口服抗凝藥物不斷出現(xiàn)，治療方案的不同可能對(duì)本研究具有影響。（4）一些患者未接受治療，這與臨床醫(yī)師的主觀標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，例如，凝血功能異常或血栓穩(wěn)定導(dǎo)致未治療。（5）不同的臨床醫(yī)師對(duì)CTPA的影像是否可以診斷為肺栓塞有不同的看法，可能存在肺栓塞漏診的情況。（6）本研究是單中心回顧性橫斷面研究，需要多中心研究及前瞻性研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，孤立性遠(yuǎn)端LDVT患者肺栓塞的發(fā)生率高于近端LDVT患者，這可能與對(duì)孤立性遠(yuǎn)端LDVT患者的治療不足有關(guān)，因此，對(duì)于孤立性遠(yuǎn)端LDVT患者，可能需要進(jìn)行常規(guī)抗凝治療。右側(cè)LDVT患者肺栓塞的發(fā)生率低于左側(cè)LDVT患者，其主要原因可能是左側(cè)LDVT患者的合并癥較多。