羅 燕，阮宏娟，寧 鈺 (廣東省信宜市婦幼保健院，廣東 信宜 525300)

產(chǎn)后胎盤胎膜殘留是常見的陰道自然分娩后并發(fā)癥，可延長(zhǎng)產(chǎn)后血性惡露的時(shí)間，導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血及子宮復(fù)舊不全，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。臨床上常采用縮宮素注射液加強(qiáng)子宮收縮，促進(jìn)宮腔內(nèi)胎盤胎膜的排出，達(dá)到止血的目的。陰道分娩后因子宮縮宮素受體減少，子宮對(duì)縮宮素的敏感性降低，導(dǎo)致縮宮素收縮子宮的作用減弱，止血效果不甚理想[1]。中醫(yī)認(rèn)為胎盤胎膜殘留屬“胞衣不下”范疇，晚期產(chǎn)后出血屬“惡露不絕”范疇，主要是由于機(jī)體產(chǎn)后氣虛、寒凝致胞衣不下，沖任不固而出血，故中醫(yī)治療以活血化瘀，溫經(jīng)行滯為原則[2]。益母草調(diào)經(jīng)活血、清熱解毒，可加強(qiáng)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。本文旨在研究縮宮素注射液聯(lián)合益母草注射液對(duì)陰道分娩后胎盤胎膜殘留患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 ：選取本院2019年1月～2021年9月期間陰道分娩后發(fā)生胎盤胎膜殘留患者121例為研究對(duì)象。隨機(jī)分為對(duì)照組(n=60)與觀察組(n=61)。對(duì)照組年齡18～44歲，平均(28.54±5.32)歲；孕周37～41周，平均(38.65±1.43)周；孕次1～5次，平均(2.72±1.20)次；產(chǎn)次1～3次，平均(1.59±0.39)次。觀察組年齡17～43歲，平均(28.26±5.12)歲；孕周37～41周，平均(38.96±1.23)周；孕次1～5次，平均(2.52±1.23)次；產(chǎn)次1～3次，平均(1.49±0.36)次。兩組患者在年齡、孕周、孕次及產(chǎn)次上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者符合西醫(yī)胎盤胎膜殘留，經(jīng)B超檢查顯示宮腔內(nèi)有胎盤胎膜殘留，臨床表現(xiàn)為晚期產(chǎn)后出血[3]；兩組患者符合中醫(yī)胞衣不下，以胞衣不下、出血為主癥[4]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)胎盤胎膜殘留及中醫(yī)“胞衣不下”診斷標(biāo)準(zhǔn)；②子宮生理結(jié)構(gòu)正常；③足月陰道分娩后。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①陰道分娩后24 h內(nèi)產(chǎn)后出血≥500 ml；②對(duì)本研究所用藥物過敏者；③合并生殖道腫瘤者；④發(fā)生胎盤粘連及植入者；⑤合并急性生殖道炎性反應(yīng)者；⑥因軟產(chǎn)道裂傷等其他原因?qū)е庐a(chǎn)后出血者。

1.2方法：對(duì)照組產(chǎn)后予以陰道分娩后常規(guī)治療，并從產(chǎn)后第1天開始予以縮宮素(上海禾豐制藥，規(guī)格：10 U/ml，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020850)20 U+復(fù)方氯化鈉注射液(規(guī)格：500 ml/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023036)500 ml，靜脈滴注，連用5 d。

觀察組產(chǎn)后予以陰道分娩后常規(guī)治療，并從產(chǎn)后第1天開始予以縮宮素(上海禾豐制藥，規(guī)格：10U/ml，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020850)20 U+復(fù)方氯化鈉注射液(規(guī)格：500 ml/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023036)500 ml，靜脈滴注，加益母草注射液(成都第一制藥有限公司，規(guī)格：1 ml/支，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021448)，2次/d，2 ml/次，肌內(nèi)注射，連用5 d。

1.3觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1臨床觀察指標(biāo)：產(chǎn)后5 d時(shí)，采用婦科腹部B超檢查并記錄兩組患者子宮體積大小及胎盤胎膜是否排出。此外出院后電話隨訪患者血性惡露持續(xù)時(shí)間，血性分泌物停止排出表示血性惡露持續(xù)時(shí)間結(jié)束。

1.3.2凝血功能：兩組患者治療前及治療后5 d后采集患者肘部靜脈血5 ml，采用全自動(dòng)凝血分析儀。檢測(cè)FIB、TT、PT水平。正常參考值：FIB：2～4 g/L；TT：14～21 s；PT：11～14 s。

1.3.3炎性因子水平：兩組患者治療前及治療后5 d采集患者肘部靜脈血5 ml，采用酶標(biāo)分析儀。檢測(cè)CRP、PCT、WBC水平。正常參考值：CRP：0～8 mg/L；PCT：0～0.5 ng/L；WBC：(4～10)×109/L。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較：產(chǎn)后5 d時(shí)，觀察組子宮體積小于對(duì)照組，觀察組胎盤胎膜排除率大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。產(chǎn)后隨訪觀察組血性惡露持續(xù)時(shí)間小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2兩組凝血功能比較：治療前觀察組的FIB、TT、PT與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組的FIB大于對(duì)照組，TT和PT小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與本組治療前相比，治療后觀察組和對(duì)照組的FIB大于本組治療前，TT和PT小于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能比較

2.3兩組炎性因子水平比較：治療前觀察組的CRP、PCT、WBC與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組的CRP、PCT和WBC均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與本組治療前相比，治療后觀察組和對(duì)照組的CRP、PCT和WBC均小于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎性反應(yīng)因子水平比較

3 討論

陰道分娩后胎盤胎膜殘留，將導(dǎo)致胎盤胎膜殘留部位的子宮復(fù)舊不全，可能會(huì)引起產(chǎn)后陰道反復(fù)流血，延長(zhǎng)血性惡露時(shí)間，從而影響產(chǎn)婦的康復(fù)[6]。因縮宮素注射液可以促進(jìn)子宮平滑肌收縮，目前臨床上多用以治療陰道分娩后的胎盤胎膜殘留，以達(dá)到減少產(chǎn)后出血的目的。有研究表明，縮宮素注射液雖能促進(jìn)子宮平滑肌的收縮，但對(duì)子宮下段的收縮作用有限，臨床上止血效果不滿意[7]。中醫(yī)認(rèn)為胎盤胎膜殘留及晚期產(chǎn)后出血的發(fā)病機(jī)制為產(chǎn)婦血道否澀，且產(chǎn)胞經(jīng)停之間，外冷乘之致胞衣不出，繼而出血，因此治療以活血祛瘀、暖宮散結(jié)為主[8]。益母草注射液是活血調(diào)經(jīng)的中成藥，可增強(qiáng)產(chǎn)后子宮收縮，促進(jìn)宮腔內(nèi)殘留物及淤血的排出。

縮宮素注射液可特異性地結(jié)合子宮平滑肌宮縮受體，節(jié)律性收縮子宮，有利于宮腔內(nèi)胎盤胎膜的排出，同時(shí)壓迫子宮肌層內(nèi)血管，減少出血量。有研究表明，益母草注射液含有總生物堿，可興奮子宮平滑肌，促進(jìn)子宮體及子宮下段節(jié)律性收縮減少出血，從而加快宮腔內(nèi)殘留胎盤胎膜排出加快子宮復(fù)舊,且其作用強(qiáng)于縮宮素[9-10]。本研究結(jié)果與何思敏[11]等的研究結(jié)果相似，益母草注射液聯(lián)合縮宮素治療胎盤胎膜殘留致晚期產(chǎn)后出血可協(xié)同發(fā)揮縮宮止血作用，有利于產(chǎn)后子宮復(fù)舊，提高臨床療效。

國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)益母草中的活血成分如YMC-23、YMC-38可能參與內(nèi)外源性凝血途徑[12]。代良萍等[13]認(rèn)為益母草中的YMC-TA和YMCJ-TA具有抗凝血和抗血小板聚集的作用，對(duì)TT呈促進(jìn)作用,可能是益母草注射液縮宮止血作用的機(jī)制之一。趙小梅等[14]認(rèn)為，氯化膽堿和葫蘆巴堿可能是益母草注射液抗凝的有效成分。機(jī)體的凝血功能得到改善，可能是因?yàn)橐婺覆葑⑸湟褐写嬖谀承┗钚晕镔|(zhì)激發(fā)了抗血小板聚集、抗凝的作用，這也是今后研究的方向之一。

有研究表明，益母草中的活性成分芫花素可促進(jìn)小鼠的凝血功能且具有一定的抗炎作用[15]。益母草中的活性成分益母草堿可調(diào)控脂多糖誘導(dǎo)的小鼠腹腔巨噬細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，機(jī)制也許與其能夠調(diào)節(jié)TLR4/NF-κB信號(hào)通路相關(guān)[16]。王麗娟等[17]研究發(fā)現(xiàn)益母草的鎮(zhèn)痛及抗炎作用強(qiáng)度與阿司匹林相近或稍弱。益母草注射液不但通過自身中的活性成分起到抗炎作用，而且通過促進(jìn)胎盤胎膜殘留物的排出，進(jìn)一步減輕宮腔內(nèi)殘留物引起的炎性反應(yīng)。本研究也證實(shí)益母草注射液中的某些成分可能起到抗炎的作用。

綜上所述，在陰道分娩后發(fā)生胎盤胎膜殘留時(shí)，使用縮宮素注射液聯(lián)合益母草注射液不但能促進(jìn)胎盤胎膜殘留物的排出、促進(jìn)子宮恢復(fù)，也能改善患者的凝血功能、減輕炎性反應(yīng)，從而提高臨床療效。