徐文娟，聶子淮，顧建華

上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院外科，上海2000000

甲狀腺未分化癌屬于甲狀腺腫瘤中惡性程度最高的一種腫瘤[1]，占全部甲狀腺癌的10%～15%，多見于年老體弱患者，女性較多見（＞40 歲），發(fā)病迅速，早期可發(fā)生全身轉(zhuǎn)移和浸潤，惡性程度高，預(yù)后差[2-3]。未分化癌按世界衛(wèi)生組織分類，可分為梭形細(xì)胞型、巨細(xì)胞型、小細(xì)胞型、寡細(xì)胞型，除小細(xì)胞型外，其余三型預(yù)后較差[4]。本研究中，患者病理檢查提示為甲狀腺梭形細(xì)胞未分化癌，符合未分化癌之第一型，預(yù)后尚良好，術(shù)后隨訪3 個月暫未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)情況，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

患者女，63 歲，2021 年6 月8 日體檢時發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)，2021 年6 月17 日行甲狀腺超聲檢查提示甲狀腺右側(cè)葉下級可見一低回聲，大小約37.0 mm×22.0 mm×34.5 mm，下級下方結(jié)節(jié)，向胸骨下及峽部延伸，邊界清，與包膜無明顯接觸，內(nèi)部見點狀強回聲（貫穿前后）。細(xì)胞穿刺學(xué)提示：右甲狀腺下級下方結(jié)節(jié)，見梭形細(xì)胞，傾向腫瘤，不除外惡性（圖1）。1 個月后于全麻下行右側(cè)甲狀腺全切除+右側(cè)甲狀腺下方腫塊切除+區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中冰凍病理結(jié)果：右側(cè)甲狀腺下級腫塊符合梭形細(xì)胞型惡性腫瘤，右甲狀腺局部結(jié)節(jié)性增生。術(shù)后病理檢查結(jié)果：右甲狀腺局部結(jié)節(jié)性增生。右側(cè)甲狀腺下方類圓形腫塊，3.5 cm×3.0 cm×2.1 cm，表面光滑，切面實性，魚肉狀，質(zhì)中偏軟。符合梭形細(xì)胞型惡性腫瘤。免疫組化：細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）（+）、細(xì)胞角蛋白19（cytokeratin 19，CK19）（+）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）（-）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）（-）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyriod transcription factor-1，TTF-1）（-）、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）（-）、細(xì)胞周期蛋白D1（cyclin D1）（+／-）、B 細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2（B cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2）（+）、間皮瘤抗原-1（mesothelioma antigen-1，HBME-1）（-）、半乳糖凝集素3（galectin 3）（-）、絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶（serine/threonine protein kinase，Ser/ThrPK）（-）、小扁豆凝集素（lens culinaris agglutinin，LCA）（-）、CD20（-）、CD3（-）、CD56（-）。病理診斷：（右甲狀腺）甲狀腺結(jié)節(jié)性增生；（右甲狀腺下極）間變性（未分化）癌。術(shù)后1 個月復(fù)查，CT 檢查提示：右甲狀腺術(shù)后，局部及峽部低密度影，術(shù)后積液，左上頸、鎖骨上稍大淋巴結(jié)（圖2）。正電子發(fā)射計算機斷層顯像（position emission tomography，PET）/CT檢查提示：甲狀腺癌術(shù)后，術(shù)區(qū)致密影伴少量積液，氟代脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG）代謝略增高，考慮術(shù)后改變，雙側(cè)鎖骨區(qū)小淋巴結(jié)，部分FDG 代謝輕度增高。后行甲狀腺放療，放療劑量60 600 cGy/200 f。3 個月后行CT 檢查，未發(fā)現(xiàn)新的可疑病灶。臨床診斷：右甲狀腺未分化癌。

圖1 甲狀腺未分化癌患者細(xì)胞穿刺病理結(jié)果（HE染色，×200）

圖2 甲狀腺未分化癌患者術(shù)后1個月的CT檢查結(jié)果

2 討論

在發(fā)生甲狀腺梭形細(xì)胞未分化癌時，患者常有的臨床表現(xiàn)是：出現(xiàn)長期甲狀腺腫大并且近期內(nèi)迅速增大，進(jìn)而局部產(chǎn)生壓迫癥狀，如呼吸困難、吞咽困難、頸靜脈怒張、聲音嘶啞、頸部疼痛以及腫塊堅硬等[5]。該病首診時約有1/3 的患者已經(jīng)轉(zhuǎn)移至周圍淋巴結(jié)以及頸部鄰近區(qū)域[6]，使患者的喉部神經(jīng)發(fā)生變化，導(dǎo)致聲音嘶啞。隨著疾病的發(fā)展，進(jìn)一步轉(zhuǎn)移至肺組織，進(jìn)而引起患者氣管不暢缺氧死亡。本研究中患者屬于甲狀腺梭形細(xì)胞未分化癌，其腫瘤包膜完整，與周圍組織無粘連，腫塊完整切除，所以術(shù)后隨訪恢復(fù)良好并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。本研究的超聲檢查顯示，甲狀腺右側(cè)葉下級可見一低回聲，大小約37.0 mm×22.0 mm×34.5 mm，下級下方結(jié)節(jié)，向胸骨下及峽部延伸，邊界清，與包膜無明顯接觸，內(nèi)部見點狀強回聲，這與Wang 和Yang[7]研究結(jié)果相符，超聲顯示實性和低回聲結(jié)節(jié)。

甲狀腺未分化癌的免疫表型復(fù)雜多樣，梭形細(xì)胞中上皮源性標(biāo)志物CK、EMA 及CEA 的表達(dá)率均與波形蛋白（vimentin）一致[8-9]，而TTF-1、TG、降鈣素等在腫瘤組織中不具有表達(dá)特質(zhì)。有研究發(fā)現(xiàn)，PAX8 陽性對上皮樣甲狀腺未分化癌的診斷具有臨床意義[10]。本研究中，患者的免疫組化結(jié)果顯示，CK（+）、CK19（+）、EMA（-）、CEA（-）、TTF-1（-）、TG（-）、cyclin D1（+／-）、Bcl-2（+）、HBME-1（-）、galectin 3（-）、Ser/ThrPK（-）、LCA（-）、CD20（-）、CD3（-）、CD56（-）。其腫瘤細(xì)胞中CK、CK19、Bcl-2均呈陽性，EMA、TTF-1、TG、CEA 均呈陰性。這也提示本研究患者的惡性程度低，在及時治療下預(yù)后良好。遺傳學(xué)特征中由于該病體細(xì)胞的激活[11]、失活、染色體異常以及基因異常[12]，導(dǎo)致促分裂原活化的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）、磷脂酰肌醇-3-羥激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）、WNT 等信號通路改變，進(jìn)一步導(dǎo)致分化好的甲狀腺癌向未分化癌轉(zhuǎn)變，并且多數(shù)出現(xiàn)p53 的功能缺失[13]。同時為了防止誤診的出現(xiàn)，對甲狀腺其他梭形細(xì)胞進(jìn)行實驗室檢驗，以指標(biāo)結(jié)果不同為診斷依據(jù)。而對于未分化癌，其治療及預(yù)后效果均不太理想，確診后的患者生存時間也不超過半年。據(jù)饒潔等[14]報道，甲狀腺未分化癌屬于罕見的甲狀腺惡性腫瘤，寡細(xì)胞亞型是其中特殊形態(tài)學(xué)變異型，侵襲性高，臨床進(jìn)展迅速，預(yù)后較差，病死率高，但預(yù)后效果明顯高于其他類型未分化癌，而患者預(yù)后恢復(fù)情況主要與年齡、腫瘤大小有關(guān)。這也與本研究中病例情況相符，本研究中病例因為及時發(fā)現(xiàn)且腫瘤較小，經(jīng)過手術(shù)為主和化療為輔的治療，3 個月后CT檢查未發(fā)現(xiàn)新的可疑病灶，患者預(yù)后良好。目前隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，在臨床上主要以手術(shù)聯(lián)合放化療進(jìn)行綜合治療，同時通過靶向藥物抑制腫瘤細(xì)胞發(fā)展，從而獲得良好預(yù)后。

綜上所述，甲狀腺未分化癌應(yīng)引起人們的注意，不管是哪一種腫瘤，早發(fā)現(xiàn)早治療，才能達(dá)到最好的治療效果。掌握此腫瘤的臨床及影像表現(xiàn)，對術(shù)前診斷有很大幫助。另外甲狀腺未分化癌的梭形細(xì)胞型，更應(yīng)特別注意，此類型的甲狀腺未分化癌具有多樣性，容易轉(zhuǎn)移，且預(yù)后較差，更應(yīng)當(dāng)注重體檢，在不舒服時第一時間去檢查，且在治療時以手術(shù)切除為主，以取得良好的預(yù)后。