王林，龐鵬，劉澤龍，李國(guó)慶

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科，河南 平頂山4670000

前列腺癌是發(fā)生于前列腺的上皮性惡性腫瘤，在老年男性群體中最為常見(jiàn)，近年來(lái)隨著人口老齡化的加劇，中國(guó)前列腺癌的發(fā)病率逐年升高[1]。前列腺癌的臨床表現(xiàn)主要是勃起功能障礙、盆腔不適、排尿異常等，不具有傳染性，但有一定的遺傳傾向，對(duì)患者的生活質(zhì)量及生命健康均造成嚴(yán)重威脅[2]。前列腺癌的早期癥狀不典型，發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已處于中晚期，加之患者多為高齡人群，基礎(chǔ)疾病較多，存在根治性手術(shù)和放療禁忌證，且此類患者多合并膀胱出口梗阻癥狀，該癥狀會(huì)隨著腫瘤的發(fā)展而加重，影響患者生活[3]。目前關(guān)于前列腺癌合并膀胱出口梗阻的治療方案尚未統(tǒng)一。有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）可迅速緩解梗阻癥狀，延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療的反應(yīng)時(shí)間，在一定程度上提高患者的生活質(zhì)量[4]。目前TURP 已被應(yīng)用于臨床實(shí)踐，但關(guān)于該治療方法的長(zhǎng)期療效及對(duì)總生存率的影響尚無(wú)明確定論[5]。本研究探討TURP 對(duì)前列腺癌合并膀胱出口梗阻患者前列腺癥狀指標(biāo)、血清學(xué)指標(biāo)及生存情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2018年1月平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院收治的前列腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《NCCN前列腺癌臨床治療指南更新要點(diǎn)解讀與探討》[6]中前列腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)病理活檢證實(shí)為前列腺癌；③尿流動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)存在膀胱出口梗阻；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性尿路感染；②進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)治療；③合并神經(jīng)源性膀胱；④近期使用過(guò)糖皮質(zhì)激素藥物；⑤合并精神疾病，依從性差；⑥合并其他惡性腫瘤。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入60例患者。根據(jù)治療方式的不同將患者分為內(nèi)分泌組和聯(lián)合治療組，每組30 例，內(nèi)分泌組患者采用常規(guī)內(nèi)分泌治療，聯(lián)合治療組患者在內(nèi)分泌組的基礎(chǔ)上進(jìn)行TURP 治療。內(nèi)分泌組患者的年齡為60～85歲，平均（70.22±3.12）歲；前列腺體積40～80 ml，平均（60.35±3.43）ml；體重指數(shù)16～26 kg/m2，平均（22.35±2.25）kg/m2；分化程度：高分化5例，中分化10例，低分化15例。聯(lián)合治療組患者的年齡為60～86 歲，平均（70.24±3.10）歲；前列腺體積40～80 ml，平均（60.42±3.40）ml；體重指數(shù)17～25 kg/m2，平均（22.30±2.20）kg/m2；分化程度：高分化6例，中分化8例，低分化16例。兩組患者的年齡、前列腺體積、體重指數(shù)及分化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

內(nèi)分泌組患者采用常規(guī)內(nèi)分泌治療，選擇最大限度雄激素阻斷藥物氟他胺治療，每次0.25 g，每天3 次。治療期間復(fù)查血清前列腺特異性抗原水平，若轉(zhuǎn)變?yōu)樾奂に胤且蕾囆郧傲邢侔?，停用抗雄激素藥物、腎上腺雄激素抑制劑等。出院后定期復(fù)查B 超和血清前列腺特異性抗原水平。

聯(lián)合治療組患者在內(nèi)分泌組的基礎(chǔ)上進(jìn)行TURP 治療，將甘露醇注射液或葡萄糖注射液作為灌洗液，高頻電刀發(fā)生器功率為120 W，電凝功率為70 W?；颊呷〗厥唬迦氲入x子電切鏡，觀察輸尿管開(kāi)口及前列腺癌浸潤(rùn)情況，電切前列腺組織，實(shí)際操作中根據(jù)具體情況切除腺體及腫瘤組織，進(jìn)行低壓灌流，降低腫瘤細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)進(jìn)行膀胱沖洗。具有膀胱結(jié)石者行鈥激光碎石術(shù)。術(shù)后5 天拔除尿管，排尿良好后拔除膀胱造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①前列腺癥狀指標(biāo)。采用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分量表（international prostate symptom score，IPSS）[7]評(píng)價(jià)治療前后兩組患者的前列腺癥狀，包括排尿不盡感、排尿不能等待、感覺(jué)排尿費(fèi)力等7 個(gè)排尿癥狀，總分為35 分，評(píng)分越高表明癥狀越嚴(yán)重。此外，殘余尿量和最大尿流率也用于評(píng)價(jià)前列腺癥狀。②血清學(xué)指標(biāo)。治療前后采集兩組患者的空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清肌鈣蛋白I、超敏C 反應(yīng)蛋白、前列腺特異性抗原水平。③生活質(zhì)量。根據(jù)生活質(zhì)量評(píng)分表[8]評(píng)價(jià)治療前后兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括疼痛、疲乏、睡眠、食欲4 個(gè)維度，采用5 級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高表明患者的生活質(zhì)量越好。④比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括電切綜合征、尿失禁、血尿。⑤兩組患者隨訪6～60 個(gè)月，比較兩組患者的生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前列腺癥狀指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的IPSS 評(píng)分、殘余尿量及最大尿流率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1、3 個(gè)月，兩組患者的IPSS 評(píng)分和殘余尿量均低于本組治療前，最大尿流率均高于本組治療前，聯(lián)合治療組患者的IPSS 評(píng)分和殘余尿量均低于內(nèi)分泌組，最大尿流率高于內(nèi)分泌組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 治療前后兩組患者前列腺癥狀指標(biāo)的比較（±s）

表1 治療前后兩組患者前列腺癥狀指標(biāo)的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與同時(shí)間內(nèi)分泌組比較，P＜0.05

?

2.2 血清學(xué)指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的血清肌鈣蛋白I、超敏C 反應(yīng)蛋白、前列腺特異性抗原水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1、3 個(gè)月，兩組患者的血清肌鈣蛋白I、超敏C 反應(yīng)蛋白水平均高于本組治療前，前列腺特異性抗原水平均低于本組治療前，聯(lián)合治療組患者的血清肌鈣蛋白I、超敏C 反應(yīng)蛋白、前列腺特異性抗原水平均低于內(nèi)分泌組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者血清學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表2 治療前后兩組患者血清學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與同時(shí)間內(nèi)分泌組比較，P＜0.05

?

2.3 生活質(zhì)量的比較

治療前，兩組患者的疼痛、疲乏、睡眠、食欲評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1、3 個(gè)月，兩組患者的疼痛、疲乏、睡眠、食欲評(píng)分均高于本組治療前，聯(lián)合治療組患者的疼痛、疲乏、睡眠、食欲評(píng)分均高于內(nèi)分泌組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較（±s）

表3 治療前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與同時(shí)間內(nèi)分泌組比較，P＜0.05

?

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

聯(lián)合治療組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為16.67%（5/30），與內(nèi)分泌組患者的30.00%（9/30）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.491，P=0.222）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.5 生存情況的比較

隨訪6～60 個(gè)月，聯(lián)合治療組患者的總生存率為53.33%（16/30），與內(nèi)分泌組患者的50.00%（15/30）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.067，P＞0.05）。

3 討論

前列腺癌的病理類型包括腺癌、導(dǎo)管腺癌、腺鱗癌、尿路上皮癌，其中前列腺腺癌占95%以上，通常臨床所說(shuō)的前列腺癌主要是指前列腺腺癌[4]。既往研究顯示，中國(guó)前列腺癌的發(fā)病率居男性惡性腫瘤發(fā)病率的第6 位，且發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[9]。前列腺癌早期癥狀不明顯，確診時(shí)多數(shù)屬于中晚期，若不能早期診斷會(huì)使患者失去最佳的治療時(shí)機(jī)[10]。前列腺癌患者多合并膀胱出口梗阻，需長(zhǎng)期導(dǎo)尿或行膀胱穿刺造瘺才能緩解癥狀，TURP 是此類疾病的常用治療方法，其無(wú)法根治前列腺癌，但能夠解除增生的腫瘤組織對(duì)尿道的壓迫，解除膀胱出口梗阻癥狀，同時(shí)對(duì)于可疑前列腺癌患者，通過(guò)該手術(shù)能夠獲得足夠的組織標(biāo)本，為確定治療方案提供依據(jù)[11]。

本研究結(jié)果顯示，治療后1、3個(gè)月，聯(lián)合治療組患者的IPSS評(píng)分、殘余尿量及血清肌鈣蛋白I、超敏C 反應(yīng)蛋白、前列腺特異性抗原水平均低于內(nèi)分泌組，最大尿流率和生活質(zhì)量各維度（疼痛、疲乏、睡眠、食欲）評(píng)分均高于內(nèi)分泌組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明TURP 能夠有效緩解前列腺癌患者的膀胱出口梗阻癥狀，降低血清肌鈣蛋白I、超敏C 反應(yīng)蛋白及前列腺特異性抗原水平，提高生活質(zhì)量，與池圣亮和李葉平[12]的研究結(jié)果相符。對(duì)于中晚期前列腺癌患者，若出現(xiàn)明顯的膀胱出口梗阻癥狀，TURP與傳統(tǒng)的膀胱造瘺術(shù)相比優(yōu)勢(shì)較大，患者再次出現(xiàn)梗阻時(shí)仍可行TURP，且該手術(shù)不會(huì)引起腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散[13-14]。肌鈣蛋白是心肌損傷的標(biāo)志物，其特異性較高，在心肌細(xì)胞膜完整的狀態(tài)下，其不能透過(guò)細(xì)胞，因此在健康人體中含量極低，當(dāng)心肌細(xì)胞膜損傷導(dǎo)致膀胱梗阻時(shí)，血液中即能夠檢測(cè)出肌鈣蛋白[15]。超敏C 反應(yīng)蛋白能夠通過(guò)增加內(nèi)皮素-1 和減少一氧化氮釋放使內(nèi)皮損傷，其可作為預(yù)測(cè)急性冠心病的指標(biāo)。TURP不會(huì)損害患者的心血管系統(tǒng)，但能夠顯著降低血清肌鈣蛋白I、超敏C 反應(yīng)蛋白水平[16]。前列腺特異性抗原是一種精液特異性蛋白，是組織特異性抗原而非腫瘤特異性抗原，主要存在于血液、尿液、男性尿道周圍等，其可使精液凝膠液化，增加精子活力[17]。在前列腺癌組織中，腫瘤細(xì)胞無(wú)節(jié)制地生長(zhǎng)使前列腺特異性抗原釋放入血，造成其水平顯著升高。既往有研究顯示，TURP能夠減少腫瘤細(xì)胞的數(shù)量，改變前列腺癌細(xì)胞的受體表達(dá)量，進(jìn)而有效緩解局部癥狀[18]。相對(duì)于改善臨床癥狀而言，臨床醫(yī)師更關(guān)心手術(shù)是否會(huì)影響患者的生存率。楊文俊等[19]研究表明，與針吸活檢相比，TURP 會(huì)導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移率升高，患者生存率降低。而張宏等[20]研究顯示，TURP對(duì)前列腺癌患者的生存率無(wú)影響。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組和內(nèi)分泌組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率和總生存率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示TURP治療前列腺癌是安全有效的，不影響患者的總生存率。然而本研究仍存在不足：①未進(jìn)行大樣本量研究；②所選樣本均來(lái)自同一醫(yī)院同一科室，未進(jìn)行多中心研究；③研究時(shí)間間隔較短，未進(jìn)行多時(shí)間段的研究。因此，未來(lái)需要進(jìn)行多中心、大樣本及較長(zhǎng)時(shí)間跨度或多時(shí)間段的進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，TURP 能夠有效緩解前列腺癌患者膀胱出口梗阻癥狀，降低血清肌鈣蛋白I、超敏C 反應(yīng)蛋白及前列腺特異性抗原水平，提高患者生活質(zhì)量，且不影響生存率。