張?jiān)魄澹挛臇|，薛麗娜，韓慧慧

延安大學(xué)附屬醫(yī)院1病理科，2老年病科，3婦產(chǎn)科門診，4產(chǎn)科，陜西 延安7160000

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，目前臨床已經(jīng)證實(shí)，高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是導(dǎo)致宮頸癌的關(guān)鍵因素[1-2]。由于HPV 檢測、第二代基因雜交捕獲法（hybrid capture 2，HC2）等各篩查手段逐漸應(yīng)用于臨床，發(fā)達(dá)國家宮頸癌的發(fā)病率和病死率均明顯下降，但中國及其他發(fā)展中國家宮頸癌篩查和免疫接種不夠規(guī)范，導(dǎo)致宮頸癌的病死率仍然較高。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，發(fā)展中國家80%的病例在確診時已達(dá)到浸潤晚期，且有年輕化的趨勢[3]。自2006 年宮頸癌疫苗研發(fā)上市，發(fā)達(dá)國家就實(shí)施了全女性接種策略，但該手段不針對所有的高危病毒，且無法替代宮頸癌篩查，因此實(shí)施宮頸癌早期篩查至關(guān)重要。

液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查（thin-prep cytology test，TCT）是指通過處理陰道脫落細(xì)胞，排除紅細(xì)胞、分泌物等干擾，將有價值的細(xì)胞于樣品中固定[4]。該方法不同于傳統(tǒng)巴氏涂片，取材后的陰道脫落細(xì)胞是直接放置于特殊處理的保存液中，而非暴露于空氣中，避免了細(xì)胞風(fēng)干變形的情況，提高了標(biāo)本滿意度[5-6]。由于各地區(qū)年齡分布存在差異，宮頸癌發(fā)病情況也有所不同，可根據(jù)TCT 篩查類型對疫苗接種情況進(jìn)行針對性指導(dǎo)。為了解本地區(qū)宮頸癌發(fā)病情況，本研究回顧性分析不同年齡段女性的TCT 結(jié)果，以宮頸活檢診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，評估TCT 對各年齡層女性宮頸病變的檢出率，為各年齡層女性宮頸病變的診斷和疫苗接種提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年11 月至2021 年11 月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院行TCT 檢查的體檢者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿接受TCT 檢查；②無臨床癥狀，在延安大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行健康體檢；③均接受陰道鏡病理活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體檢資料不完整；②妊娠期女性；③0～12 個月嬰幼兒。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入6500 例體檢者，年齡19～89 歲，平均（38.84±18.71）歲，其中18～20 歲1620 例，21～30 歲1800 例，31～40 歲1080 例，41～50 歲680 例，51～60 歲720 例，61～80 歲600 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

1.2.1 TCT 檢查 體檢者均取截石位，臨床醫(yī)師將窺陰器深入陰道以顯示宮頸，觀察有無膿液或血液，若存在需用棉簽輕輕擦拭，后將宮頸刷放于宮頸口內(nèi)，宮頸刷前的長毛刷需確保置于宮頸管內(nèi)以便于取材，捏住宮頸刷順時針旋轉(zhuǎn)3～5圈，避免用力過猛或太輕。而后取出宮頸刷放于保存液中，擰緊瓶蓋并送檢。處理樣本時，首先進(jìn)行編號，依次將過濾器置于12 ml 的離心管中，1650 r/min 離心5 min，離心結(jié)束后置于自動樣本轉(zhuǎn)移機(jī)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，然后取離心后的沉淀物振蕩30 s。若首次離心發(fā)現(xiàn)細(xì)胞數(shù)量較少，可取標(biāo)本放入離心管中進(jìn)行二次離心。離心后立即制片，將載玻片擺放在染色底板上，依次編號，并將各樣本離心管按編號順序放置，進(jìn)行制片染色。染色后脫水，將樣本置于無水乙醇中1 min，取出擦干后置于二甲苯溶液中5 min 進(jìn)行透明處理。若溶液變渾濁或顏色改變，需更換溶液，重新進(jìn)行試驗(yàn)。最后進(jìn)行烘干，顯微鏡鏡檢。鏡檢結(jié)果判斷：根據(jù)宮頸細(xì)胞變異程度，將病變程度劃分為：①無上皮內(nèi)瘤變或惡性病變（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）；②無明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）；③不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASCH）；④低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）[包括HPV 感染/輕度異性增生/宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅰ]；⑤高度鱗狀上皮內(nèi)病 變（high- grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）；⑥鱗狀細(xì)胞癌[7-8]。

1.2.2 陰道鏡下病理活檢 體檢者取截石位，臨床醫(yī)師將陰道鏡鏡頭與陰道口齊平，外陰與鏡頭相距約20 cm。前后移動陰道鏡，調(diào)整至合適的焦距使顯示屏清晰，再分別調(diào)整兩側(cè)目鏡大小和兩眼間距，使雙側(cè)目鏡下物像清晰。觀察外陰解剖結(jié)構(gòu)旁有無贅生物，觀察外陰是否色素改變等。使用窺陰器擴(kuò)張陰道，并輕柔放置于陰道內(nèi)，用紗布拭去黏液。設(shè)置觀察倍數(shù)為7.5～15.0 倍，探討有無贅生物及外觀形態(tài)等。然后采用醋酸溶液涂抹于觀察處，觀察鱗柱交界處的清晰度、宮頸暴露范圍、有無病變細(xì)胞、異常血管及病變程度。結(jié)束觀察后緩慢拿出窺陰器，同時觀察陰道壁及周圍區(qū)域病變情況及病變大小。此過程中配合綠色濾光鏡方便顯示血管，若觀察不清可以使用復(fù)方碘溶液對觀察區(qū)域進(jìn)行染色，觀察不被染色部位。醋酸試驗(yàn)要等待1～2 min 再觀察，碘染色后可直接觀察。對可疑的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行消毒，使用活檢鉗取直徑約3 mm 的組織送病理活檢，對懷疑存在病變的頸管或頸管內(nèi)部位，取宮頸內(nèi)膜和黏液送檢。若不存在疑似病變，則于移行帶處選擇3、6、9、12處取樣。病理活檢結(jié)果：①宮頸良性病變（炎癥或息肉）；②LSIL；③HSIL；④鱗狀細(xì)胞癌[9-10]。

1.3 TCT 檢查與病理活檢對宮頸病變的診斷一致性標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)Bethesda 報告系統(tǒng)（The Bethesda System），將TCT 檢查結(jié)果中NILM 判定為陰性，其余均判定為陽性，其中ASCUS 為核異質(zhì)細(xì)胞；LSIL為可疑惡性細(xì)胞，進(jìn)展為浸潤癌的可能性較小，包括CINⅠ和HPV 改變；HSIL 為高度可疑惡性細(xì)胞，進(jìn)展為浸潤癌的可能性較大，包括CINⅡ、CINⅢ和鱗狀上皮原位癌。病理活檢將正?；蜓装Y判定為陰性，CINⅠ及以上判定為陽性。本研究將病理活檢結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評估TCT 對宮頸病變的診斷效能，即符合、診斷過度、診斷不足：①若TCT 檢查為NILM，病理診斷結(jié)果為正?；蜓装Y；若TCT診斷為ASCUS 及以上，病理診斷結(jié)果為CINⅡ及以上，規(guī)定為符合。②若TCT 檢查診斷為NILM，病理診斷為CINⅠ及以上，為診斷不足；③若TCT診斷為ASCUS 及以上，病理學(xué)檢查診斷為CINⅠ及以下，為診斷過度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCT 檢查診斷不同年齡段宮頸病變的檢出及分布情況

隨著年齡的增長，TCT 檢查對宮頸病變的陽性檢出率不斷升高，51～60 歲、61～80 歲女性的TCT 陽性檢出率分別為9.86%（71/720）、10.00%（60/600），均高于18～20 歲女性的6.85%（111/1620），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.293、6.103，P＜0.05）。（表1）

表1 TCT 檢查對不同年齡段宮頸病變的檢出及分布情況

2.2 TCT檢查與病理活檢對宮頸病變的診斷符合率

病理活檢結(jié)果顯示，6500 例體檢者中，正常或炎癥5960 例，CINⅠ患者141 例，CINⅡ患者135例，CINⅢ患者169 例，鱗狀細(xì)胞癌患者95 例。TCT 檢查診斷宮頸病變與病理活檢結(jié)果的診斷符合率為95.25%（6191/6500）。（表2）

表2 TCT檢查診斷宮頸病變的分布情況與病理活檢結(jié)果的對照

2.3 TCT 檢查對宮頸病變的診斷效能

TCT 檢查診斷宮頸病變的靈敏度為80.56%（435/540），特異度為98.57%（5875/5960），假陽性率為1.43%（85/5960），假陰性率為19.44%（105/540），陽性預(yù)測值為83.65%（435/520），陰性預(yù)測值為1.76%（105/5980）。（表3）

表3 TCT檢查診斷宮頸病變的結(jié)果與病理診斷結(jié)果的對照

3 討論

宮頸癌從早期CINⅠ逐漸過渡至CINⅡ、CINⅢ，再進(jìn)展為微小浸潤癌，最后形成浸潤癌，該過程需要8～10 年。早期篩查病變并及時干預(yù)治療，可阻止病情加重，有效降低病死率[11-12]。

近年來，巴氏涂片在宮頸癌篩查中應(yīng)用較為普遍，可通過宮頸涂片達(dá)到早期診斷宮頸癌的目的。但傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)檢測存在較高的假陰性率，可能原因包括以下2 個方面：①少數(shù)細(xì)胞黏附在細(xì)胞刷上，可能導(dǎo)致多數(shù)病變細(xì)胞無法送檢；②涂片的厚度較難把控，涂片較厚會使血細(xì)胞覆蓋于病變細(xì)胞上，較難觀察?；诖?，TCT 檢查更易被人們接受。TCT 檢查取樣后的宮頸刷是直接置于保存液中，避免了風(fēng)干帶來的細(xì)胞變形的負(fù)面影響，且制片染色全由系統(tǒng)化處理，排除了血液及膿液的干擾，標(biāo)本上只剩余正常和病變的上皮細(xì)胞，厚度適宜，每個細(xì)胞的形態(tài)都可被清晰觀察，明顯提高了取材滿意度和陽性檢出率[13-14]。

研究指出，年齡是宮頸癌發(fā)生的重要因素[15-16]。本研究為探討不同年齡段女性TCT 檢查診斷宮頸病變的陽性檢出率，結(jié)果顯示，TCT 陽性檢出率隨年齡增長而升高，陽性檢出率較高的年齡段為51～60 歲和61～80 歲，且50 歲以上女性的TCT 陽性檢出率高于18～20 歲女性（P＜0.05）。這是由于女性超過50 歲后，卵巢功能逐漸退化，雌激素水平也在緩慢下降，絕經(jīng)后陰道內(nèi)環(huán)境發(fā)生了變化，使其免疫應(yīng)答能力下降，使宮頸細(xì)胞發(fā)生感染或反應(yīng)性病變。因此，需加強(qiáng)對50 歲以上女性宮頸病變的篩查，培養(yǎng)其健康意識，基于中國女性對宮頸癌預(yù)防意識不強(qiáng)的現(xiàn)狀來看，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)宣傳教育，動員適齡女性進(jìn)行TCT 篩查，這對早期宮頸癌的預(yù)防、診斷及治療有重要意義。

研究顯示，TCT 檢查的適用人群較為廣泛，無年齡禁忌，且TCT 檢查對所有有性生活史的女性均適用。TCT 檢查的普適性是宮頸癌篩查的一大亮點(diǎn)，可彌補(bǔ)30 歲女性不適用HPV 檢查的缺陷，這與國外宮頸癌篩查意見相符合。美國宮頸癌篩查指南自2018 年就建議全國21 歲以上的女性3 年內(nèi)進(jìn)行一次TCT 檢查[17-18]，2020 年美國癌癥協(xié)會將篩查年齡限制為25 歲以上[19]，這是由于年輕女性的一過性HPV 感染率較高，自主消散情況較為多見，導(dǎo)致陰道鏡轉(zhuǎn)診率升高，增加了對無病女性的侵入性檢查風(fēng)險。本研究對1620 例18～20 歲女性進(jìn)行宮頸病變篩查，TCT 陽性檢出率僅為6.85%，與上述指南結(jié)果一致，因此，可延緩20 歲以下女性的首次篩查時間，或推遲篩查間隔。總而言之，相對于HPV 檢測，TCT 檢查的適用范圍更為廣泛。

在TCT 異常結(jié)果中，ASCUS 作為一項(xiàng)排除性診斷，僅可提示存在病變危險[20]。ASCUS 形態(tài)多樣，可由感染、炎癥、浸潤癌等因素引起。若細(xì)胞核增大范圍不明顯，有可能是炎癥所致，不可輕易診斷癌變。若在鏡下觀察到數(shù)個細(xì)胞的細(xì)胞核較大或染色質(zhì)顯色不清，則考慮為退變細(xì)胞。本研究結(jié)果顯示，185 例ASCUS 患者中，存在經(jīng)病理活檢證實(shí)為正?；蜓装Y的26 例病例，而病理活檢證實(shí)為CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者分別為60、56、22、21 例，提示ASCUS 的病變類型多樣，需對該類患者多加重視，密切觀察臨床癥狀，若發(fā)現(xiàn)有贅生物需轉(zhuǎn)診陰道鏡病理活檢，以提高宮頸癌的早期檢出率。

綜上所述，各年齡層女性接受TCT 檢查對宮頸病變的檢出率均較高，可廣泛應(yīng)用于臨床，尤其適合年齡20～30 歲不適用HPV 檢測的人群。