閻冬，王顏斌，李文

安陽市第五人民醫(yī)院普內(nèi)科，河南 安陽4550000

胃癌是臨床中較常見的惡性腫瘤，病死率居全球惡性腫瘤第二位，對人類的生命健康造成嚴(yán)重威脅[1]。早期胃癌（early gastric cancer，EGC）病變僅局限于黏膜層或黏膜下層，若進(jìn)行有效診治，能夠在一定程度上降低患者的病死率，改善其預(yù)后[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)展，EGC 的早期檢出率逐漸升高，在內(nèi)鏡基礎(chǔ)上發(fā)展的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）因具有一次性完全整塊切除或剝離病灶及微創(chuàng)等優(yōu)勢，已被臨床醫(yī)師認(rèn)可。但ESD 仍具有一定的局限性，如技術(shù)水平要求高、操作時間長等，其中黏膜下剝離時視野暴露不充分是導(dǎo)致手術(shù)時間延長的關(guān)鍵因素[3]。相關(guān)報(bào)道指出，圈套器牽引法具有方向可變性，在EGC 的ESD 治療中具有一定優(yōu)勢[4]。鑒于此，本研究探討經(jīng)口圈套器牽引輔助下ESD 治療EGC 患者的臨床療效及對炎性因子和預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年10 月至2021 年2 月安陽市第五人民醫(yī)院收治的EGC 患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為EGC；②未進(jìn)行放療、化療及生物免疫治療等；③臨床資料完整；④依從性高，配合完成相關(guān)檢查；⑤未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病變在黏膜層。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦、心、肝等臟器惡性疾?。虎诤喜?yán)重的凝血功能障礙；③合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)功能障礙；④存在手術(shù)禁忌證，如具有嚴(yán)重的心肺疾病、血液病或服用抗凝劑等。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入106 例患者。根據(jù)治療方法的不同將患者分為對照組（n=52）和研究組（n=54），對照組患者給予傳統(tǒng)ESD 治療，研究組患者給予經(jīng)口圈套器牽引輔助下ESD治療。對照組中，男28 例，女24 例；年齡36～71 歲，平均（52.64±6.31）歲；病程1～5 年，平均（2.26±0.31）年；腫瘤分化程度：低分化10 例，中分化20 例，高分化22 例。研究組中，男30 例，女24 例；年齡36～72 歲，平均（53.35±7.05）歲；病程1～6 年，平均（2.66±0.52）年；腫瘤分化程度：低分化9 例，中分化14 例，高分化31 例。兩組患者的性別、年齡、病程及腫瘤分化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組患者給予傳統(tǒng)ESD 治療。術(shù)前禁食、禁水8 h，患者取左側(cè)臥位，全身麻醉，建立靜脈通道。結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡確定并標(biāo)記病灶邊界。內(nèi)鏡前端固定透明帽，進(jìn)鏡至病變處，分離黏膜，并剝離病灶。內(nèi)鏡下在病灶外邊緣行黏膜下注射（5 ml 靛胭脂、1 ml 腎上腺素、2 ml 玻璃酸鈉混合，加入100 ml 生理鹽水中），多點(diǎn)注射，使之與黏膜下層分離。

研究組患者給予經(jīng)口圈套器牽引輔助下ESD治療，ESD 步驟與對照組相同。剝離過程中出現(xiàn)視野暴露困難時，退鏡。圈套器附在鏡身外側(cè)，適度收緊于透明帽外，圈套器距透明帽邊緣1～2 mm，由助手手持圈套器手柄。再次進(jìn)鏡，到達(dá)剝離處病灶，在透明帽吸引下，將圈套器釋放推出，接近之前剝離交界處時，助手將圈套器手柄逐漸收緊，適當(dāng)退鏡；術(shù)者或助手推拉圈套器，以牽引病灶，充分暴露黏膜下層，繼續(xù)剝離，完整切除病灶，病灶可由圈套器隨內(nèi)鏡一同退出。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 術(shù)后7 天觀察兩組患者的臨床療效。顯效：腹痛腹脹、食欲下降等癥狀基本消失，病灶徹底切除；有效：癥狀明顯緩解，切除大部分病灶組織；無效：病情加重或無緩解[5]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 炎性因子 分別于手術(shù)前后抽取兩組患者的空腹外周靜脈血5 ml，3000 r/min 離心15 min，分離上層血清后送檢。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、IL-8、IL-12水平。

1.3.3 并發(fā)癥 比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括反酸、感染、出血、腹痛腹脹。

1.3.4 復(fù)發(fā)情況 采用電話隨訪或門診隨訪等方式對患者進(jìn)行1 年隨訪，隨訪截止時間為2022 年2月，記錄兩組患者的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

研究組患者的總有效率為94.44%（51/54），高于對照組患者的80.77%（42/52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.604，P=0.032）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 炎性因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者的TNF-α、IL-6、IL-8 及IL-12 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的TNF-α、IL-6、IL-8及IL-12水平均較本組術(shù)前降低，且研究組患者的TNF-α、IL-6、IL-8 及IL-12水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者炎性因子水平的比較

2.3 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況的比較

研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為3.70%（2/54），低于對照組患者的17.31%（9/52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.910，P=0.048）（表3）。兩組患者的并發(fā)癥經(jīng)止血、止痛、抗感染等對癥處理后均緩解或痊愈。研究組患者的1 年復(fù)發(fā)率為1.85%（1/54），與對照組患者的5.77%（3/52）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.301，P=0.584）。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

EGC 患者多無特異性癥狀，無論病灶部位、大小如何，均可采用ESD治療。ESD是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的基礎(chǔ)上延伸的一種手術(shù)方法，可有效控制切除組織的大小及形狀，且可一次性切除直徑大的病灶，備受臨床醫(yī)師及患者關(guān)注[6-7]。傳統(tǒng)ESD能夠一次性切除病灶，但術(shù)后并發(fā)癥較多。相關(guān)研究顯示，ESD 術(shù)后出血發(fā)生率約為4%，穿孔發(fā)生率約為5%[8]。經(jīng)口圈套器牽引輔助下ESD可在直視下送入內(nèi)鏡與圈套器，操作安全且不會造成黏膜損傷[9]。但該術(shù)式操作較為復(fù)雜，需在內(nèi)鏡的輔助下進(jìn)行，無法更明確地用雙手觸及病灶組織并予以切除，因此手術(shù)時間會因患者病情變化和手術(shù)操作者的熟練程度而不同。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，研究組患者的總有效率更高，提示經(jīng)口圈套器牽引輔助下ESD可更加有效完整地切除病變，提高臨床療效。

經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療會對患者內(nèi)環(huán)境造成一定影響，其中術(shù)后炎癥是影響患者康復(fù)、剝離黏膜面出血的因素之一[10-11]。手術(shù)治療后，患者體內(nèi)可迅速產(chǎn)生IL-6、IL-8，并刺激其他炎性因子產(chǎn)生[12]。IL-12是由免疫細(xì)胞產(chǎn)生的炎性因子，可激活并調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞，傳導(dǎo)炎癥信號。TNF-α也是一種炎性細(xì)胞因子，其水平會隨著手術(shù)創(chuàng)傷程度的增加而升高[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后研究組患者的TNF-α、IL-6、IL-8及IL-12 水平均明顯低于對照組（P＜0.01）。說明經(jīng)口圈套器牽引輔助下ESD 治療后患者的炎性反應(yīng)較輕。考慮可能與經(jīng)口圈套器牽引輔助下ESD治療時病變黏膜剝離更徹底、對正常黏膜組織損傷小有關(guān)[14-15]。進(jìn)一步對兩組患者的預(yù)后進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的1 年復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？紤]其原因可能是由于經(jīng)口圈套器牽引輔助下ESD 治療可保持良好的手術(shù)視野，能夠在一定程度上縮短手術(shù)時間及組織在空氣中暴露的時間，降低患者損傷程度及出血、感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。說明經(jīng)口圈套器牽引輔助下ESD 治療EGC 可降低患者的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，經(jīng)口圈套器牽引輔助下ESD 治療EGC 患者可提高臨床療效，降低炎性反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率，有助于患者術(shù)后康復(fù)。