彭菊，蔡亞楠，王如雪，李坤磊，金塵，杜玉青

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)部，河南 開封4750000

肝膽胰癌為臨床常見的惡性腫瘤，其中以肝癌尤為常見，近年來，中國(guó)肝癌的發(fā)病率逐年升高[1-3]。肝膽胰癌以手術(shù)切除為主要治療方法，早期肝膽胰癌通過手術(shù)治療多可獲得理想的預(yù)后。既往臨床主要采用開腹直視下手術(shù)，具有切除效果確切、操作便捷等優(yōu)勢(shì)，但開腹術(shù)手術(shù)切口大、術(shù)中出血量多、腹腔直接暴露范圍大且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)明顯，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[4-5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展完善，腹腔鏡下肝膽胰手術(shù)開始逐漸應(yīng)用于臨床[6-7]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、無腹腔直接暴露風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，術(shù)后易恢復(fù)。但腹腔鏡手術(shù)是腹腔鏡下操作，腹腔鏡手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)更為精密、復(fù)雜，對(duì)手術(shù)器械的要求較高[8-9]。腹腔鏡手術(shù)器械的管理水平對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行、保障手術(shù)療效至關(guān)重要。手術(shù)室腹腔鏡器械不良的原因多為管理不精細(xì)、管理流程混亂、制度不完善等，提高手術(shù)室腹腔鏡手術(shù)器械的精細(xì)化管理十分必要。本研究探討精細(xì)化綜合器械管理在肝膽胰癌腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年12 月至2020 年1 月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的肝膽胰癌腹腔鏡手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受腹腔鏡手術(shù)治療；②年齡≥18 歲；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圍絕經(jīng)期女性；②既往精神科疾病史；③既往存在認(rèn)知功能障礙、溝通障礙；④有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用史、酗酒史、吸毒史；⑤疼痛閾值異常。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入124 例肝膽胰癌腹腔鏡手術(shù)患者。將2017 年12 月至2018 年12 月應(yīng)用精細(xì)化綜合器械管理前收治的62 例肝膽胰癌腹腔鏡手術(shù)患者作為對(duì)照組，將2019 年1 月至2020 年1 月應(yīng)用精細(xì)化綜合器械管理后收治的62 例肝膽胰癌腹腔鏡手術(shù)患者作為觀察組。對(duì)照組中男36 例，女26 例；年齡43～78 歲，平均（61.02±8.74）歲；疾病類型：肝癌38 例，膽管癌6 例，膽囊癌4 例，肝外膽管癌2 例，胰腺癌12 例。觀察組中男35 例，女27 例；年齡42～79歲，平均（61.13±8.82）歲；疾病類型：肝癌35 例，膽管癌5 例，膽囊癌5 例，肝外膽管癌3 例，胰腺癌14例。本研究中手術(shù)室護(hù)理人員未發(fā)生調(diào)動(dòng)，全部124 例手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師和護(hù)理人員完成，護(hù)理人員共7 名，其中護(hù)士2 名，護(hù)師3 名，主管護(hù)師2 名；學(xué)歷：大專1 名，本科6 名。兩組患者性別、年齡和疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)腹腔鏡器械管理，包括常規(guī)消毒、儲(chǔ)存、定期檢查、設(shè)備登記等。觀察組患者給予精細(xì)化綜合器械管理，具體包括以下4 個(gè)方面：①專項(xiàng)培訓(xùn)，由主管護(hù)師組織護(hù)理人員開展腹腔鏡手術(shù)器械精細(xì)化管理知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括精細(xì)化管理概念與必要性、腹腔鏡手術(shù)器械與肝膽胰不同術(shù)式的配合、手術(shù)器械的保養(yǎng)及維護(hù)等，并由主管護(hù)師、具體項(xiàng)目的培訓(xùn)講師對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行考核，通過反復(fù)培訓(xùn)、考核達(dá)到強(qiáng)化護(hù)理人員記憶、增強(qiáng)操作水平和熟練程度的目的。②精細(xì)化管理制度，建立腹腔鏡器械精細(xì)化管理制度，量化管理要求，根據(jù)管理制度安排具體責(zé)任人，建立定期核查制度與管理、核查日期登記記錄。③器械管理技術(shù)培訓(xùn)，由技術(shù)人員對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行手術(shù)器械的保養(yǎng)、調(diào)試培訓(xùn)，完善標(biāo)志擺放、器械儲(chǔ)存細(xì)則，使全部護(hù)理人員了解器械、設(shè)備的檢查方法，避免鏡頭損壞，日常搬動(dòng)時(shí)注意輕拿輕放，避免直角彎折導(dǎo)線；使用后由專人進(jìn)行腹腔鏡清洗消毒，采用低溫滅菌，明確標(biāo)注消毒人員姓名，注意定期檢查鏡頭清晰度；對(duì)新引進(jìn)的腹腔鏡手術(shù)器械進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)與練習(xí)，并于使用前進(jìn)行調(diào)試，需要與醫(yī)師配合使用的器械邀請(qǐng)醫(yī)師配合練習(xí)，以提高術(shù)中適配度與熟練度。④手術(shù)配合，術(shù)前調(diào)試確保全部手術(shù)器械能夠正確使用，性能良好；術(shù)前主動(dòng)詢問手術(shù)醫(yī)師是否需要特殊器械配合，提前準(zhǔn)備妥當(dāng)，做好術(shù)前消毒。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)器械準(zhǔn)備時(shí)間、銜接時(shí)間。②比較兩組患者的手術(shù)器械不良情況，包括零部件遺失、設(shè)備損壞、消毒不合格、性能調(diào)試不佳、器械準(zhǔn)備差錯(cuò)。③干預(yù)前后，采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[10]評(píng)估兩組患者的負(fù)性情緒，SAS評(píng)分≥50分表示存在焦慮，SDS評(píng)分≥53分表示存在抑郁，總分范圍均為20～80分，評(píng)分越高表示焦慮、抑郁情緒越明顯。④出院前采用不記名方式對(duì)患者和醫(yī)師進(jìn)行滿意度調(diào)查，包括手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)室護(hù)理人員態(tài)度、入室管理水平、出室護(hù)理、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，5項(xiàng)均滿意為滿意，任意一項(xiàng)不滿意為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均經(jīng)K-S 檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)器械準(zhǔn)備時(shí)間、銜接時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 手術(shù)器械不良情況的比較

觀察組患者手術(shù)器械不良總發(fā)生率為4.84%（3/62），明顯低于對(duì)照組患者的22.58%（14/62），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.248，P=0.004）。（表2）

表2 兩組患者的手術(shù)器械不良情況[n（%）]

2.3 心理狀態(tài)的比較

觀察組患者SAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者SDS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者SAS、SDS 評(píng)分的比較（±s）

表3 兩組患者SAS、SDS 評(píng)分的比較（±s）

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2.4 滿意度的比較

觀察組醫(yī)師滿意度為98.39%（61/62），明顯高于對(duì)照組醫(yī)師的83.87%（52/62），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.080，P=0.004）；觀 察 組 患 者 滿 意 度 為98.39%（61/62），高于對(duì)照組患者的87.10%（54/62），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.313，P=0.038）。

3 討論

精細(xì)化管理是在常規(guī)管理理論的基礎(chǔ)上引入深層基本思想與管理模式，具有降低管理工作資源與成本的優(yōu)勢(shì)[11-13]。腹腔鏡手術(shù)是治療肝膽胰癌的重要術(shù)式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、適用范圍廣、術(shù)中出血少、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)[14-16]。但腹腔鏡下肝膽胰癌手術(shù)的操作器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜、管理繁瑣[17-18]。手術(shù)室護(hù)理人員是腹腔鏡手術(shù)的參與者，也是手術(shù)器械的管理者，手術(shù)進(jìn)程、療效等均與手術(shù)器械的管理水平密切相關(guān)。

腹腔鏡手術(shù)器械采用精細(xì)化管理，通過加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室護(hù)士的專項(xiàng)培訓(xùn)，提高手術(shù)室全體護(hù)理人員對(duì)腹腔鏡器械精細(xì)化管理的重視程度。制訂量化性、健全的腹腔鏡手術(shù)器械管理制度，能夠使手術(shù)室護(hù)士更加精準(zhǔn)地了解本職工作，掌握各項(xiàng)腹腔鏡器械的清洗、消毒、保存和保養(yǎng)方法。加強(qiáng)手術(shù)配合的知識(shí)教育，術(shù)前完善各項(xiàng)手術(shù)器械的檢查、調(diào)試等環(huán)節(jié)的管理，能夠在術(shù)前及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)器械故障或功能欠佳情況，術(shù)前排除隱患，更好地保障手術(shù)質(zhì)量。腹腔鏡技術(shù)近年來逐漸發(fā)展成熟，其手術(shù)器械也會(huì)不斷更新，其保養(yǎng)、調(diào)試方法等也會(huì)隨之變化，因此與腹腔鏡器械技術(shù)人員保持聯(lián)系，及時(shí)更新腹腔鏡器械的保存、維護(hù)、調(diào)試方法能夠有效提高手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)腹腔鏡器械相關(guān)知識(shí)的掌握程度，對(duì)器械的管理十分必要。同時(shí)由于腹腔鏡器械與傳統(tǒng)手術(shù)器械相比更加精密、復(fù)雜，其管理難度也會(huì)更高，會(huì)給手術(shù)室護(hù)理人員造成較為嚴(yán)重的心理壓力。精細(xì)化管理過程中健全腹腔鏡管理制度、量化管理與核查標(biāo)準(zhǔn)，將腹腔鏡管理內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)化總結(jié)并責(zé)任到人，能夠使手術(shù)室護(hù)理人員更加明晰自我管理工作內(nèi)容，減少疏漏，能夠有效減輕護(hù)理人員的心理負(fù)擔(dān)。精細(xì)化管理應(yīng)用于肝膽胰腹腔鏡器械管理中，能夠使管理工作更為精準(zhǔn)，提高手術(shù)配合度，于管理過程中做到精益求精，嚴(yán)格控制各種易發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的細(xì)節(jié)。精細(xì)化綜合器械管理能夠降低器械損害、零件缺失等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障手術(shù)順利推進(jìn)。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)器械準(zhǔn)備時(shí)間、銜接時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，提示精細(xì)化綜合器械管理能夠提高肝膽胰癌腹腔鏡手術(shù)效率，保障手術(shù)順利進(jìn)行。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)器械不良總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示精細(xì)化綜合器械管理能夠全面提高肝膽胰癌腹腔鏡手術(shù)器械的管理水平。張梅等[19]研究認(rèn)為，手術(shù)室精細(xì)化護(hù)理管理能夠促進(jìn)腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)。呂娟等[20]研究認(rèn)為，精細(xì)化護(hù)理能夠促進(jìn)肝細(xì)胞癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果證實(shí)，精細(xì)化綜合器械管理提高了肝膽胰癌腹腔鏡手術(shù)器械的管理水平，可更好地保障手術(shù)順利進(jìn)行，提高了手術(shù)醫(yī)師與患者的滿意度。精細(xì)化綜合器械管理使手術(shù)室護(hù)理人員更為準(zhǔn)確地明晰管理工作內(nèi)容與職責(zé)，提高了護(hù)理人員日常管理工作的系統(tǒng)性與手術(shù)室護(hù)理服務(wù)水平，使患者能夠感受到手術(shù)室護(hù)士的關(guān)懷，直觀認(rèn)識(shí)手術(shù)內(nèi)各項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)備完善，各項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)備工作與術(shù)后護(hù)理有條不紊地進(jìn)行，能夠有效緩解患者的焦慮、緊張情緒。

綜上所述，精細(xì)化綜合器械管理應(yīng)用于腹腔鏡肝膽胰癌根治術(shù)患者中，能夠全面提高手術(shù)器械的管理水平，緩解患者的負(fù)性情緒，提高手術(shù)醫(yī)師和患者的滿意度。