張明鑫

一般將脾大的程度分為輕度、中度、重度。輕度腫大：指醫(yī)生在觸診時，觸到脾臟的下緣不超過左側肋骨下2cm。中度腫大：醫(yī)生能觸到脾臟的下緣，超過左側肋骨下2cm，但在臍水平線以上。重度腫大：醫(yī)生觸到的脾臟下緣，超過臍水平線或腹部前正中線。

引起脾臟腫大的病因有很多，每種疾病引起脾大的機制也不盡相同，主要分為感染性脾大和非感染性脾大兩類。

感染性脾大即各種感染原因引起的脾大，主要包括：

急性感染 見于病毒感染、細菌感染、螺旋體感染、寄生蟲感染及真菌感染等。其中，病毒感染主要以傳染性單核細胞增多癥為主，癥狀一般有發(fā)熱、咽痛、皮疹，伴有淋巴結腫大，脾大多為輕度，質軟有輕壓痛。

細菌感染包括亞急性感染性心內膜炎、敗血癥、傷寒、脾結核及布魯菌病等，一般表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、肌肉關節(jié)疼痛、消瘦等，前三者的脾大多表現(xiàn)為輕度脾大，質軟有輕壓痛；后兩者脾大多為中度，質地較韌，壓痛不明顯，常伴有肝大。

螺旋體感染主要以鉤端螺旋體病、梅毒為主，前者表現(xiàn)為劇烈的頭痛、惡心、嘔吐、抽搐等，后者表現(xiàn)為硬下疳、淋巴結腫大、梅毒疹等。

寄生蟲病主要有瘧疾、血吸蟲病及黑熱病，一般表現(xiàn)為腹瀉、發(fā)熱納差等，寄生蟲感染后期脾大往往能發(fā)展成巨脾。真菌感染包括組織胞漿病及播散性肝脾念珠菌病，此類疾病較為少見。

慢性感染 見于慢性病毒性肝炎、慢性血吸蟲病、慢性瘧疾、黑熱病等，脾臟多為進行性腫大，一般脾大為中重度，質地較韌，壓痛不明顯。

非感染性脾大即感染以外的原因引起的脾大，主要包括：

淤血 見于肝硬化、慢性充血性右心衰竭、慢性縮窄性心包炎或大量心包積液、特發(fā)性非硬化性門脈高壓癥等。一般臨床表現(xiàn)為消瘦、乏力、納差、惡心等，脾大一般為輕度到中度不等，質地較硬，多有壓痛，且伴有不同程度的脾功能亢進。

血液病 見于各種類型的急慢性白血病、惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、溶血性貧血、真性紅細胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、脾功能亢進癥等。此類疾病多有發(fā)熱、貧血、乏力及淋巴結腫大，脾大表現(xiàn)為輕度到中度不等，質地較硬，多無壓痛。

結締組織病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎等，一般表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、乏力、體重下降等，脾大多為輕度，質地較韌無壓痛。

組織細胞增生癥 如勒—雪病、黃脂瘤病綜合征、嗜酸性肉芽腫。

脂質沉積癥 如戈謝病、尼曼—匹克病。

脾腫瘤 脾惡性腫瘤原發(fā)性者少見，以脾淋巴瘤最常見，原發(fā)癌灶多位于消化道，尤以胃結直腸多見。惡性腫瘤患者脾大明顯，質地堅實無壓痛。脾囊腫患者觸之有囊樣感，質地較軟無壓痛。脾血管瘤患者脾表面不光滑，觸之柔軟，病變廣泛者有海綿感。

急性感染引起的脾大一般質地較軟。慢性感染、白血病細胞、腫瘤細胞浸潤引起的脾大質地較硬，表面多不平。淤血性脾大質地因淤血程度和淤血時間的長短而不同，時間短，淤血輕，質地較軟；時間長或淤血重質地較硬，但一般有充實感。囊性腫大有囊性感表面不平。肝硬化的脾質地較硬。此外，要注意起病緩急。急性起病、脾進行性腫大應多考慮急性感染、惡性血液??；慢性感染性疾病起病緩慢；自幼脾大伴貧血、黃疸、濃茶尿應考慮遺傳性溶血性貧血。

同時還要重視伴隨癥狀。脾大伴不規(guī)則發(fā)熱、進行性無痛性淺表淋巴結腫大應考慮惡性淋巴瘤；脾大伴發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛應注意有無自身免疫?。黄⒋蟀榘l(fā)熱、貧血、出血傾向者應注意有無惡性血液病、重癥感染；脾大伴高熱寒戰(zhàn)者，多屬感染性疾病或惡性血液病合并感染；脾大伴皮膚黃染、發(fā)熱應注意重癥肝炎、急性溶血、鉤端螺旋體病等。

總之，脾大根據(jù)病因的不同，臨床表現(xiàn)會有很大差別。診斷脾大，首先確定是不是脾大，脾大的程度、質地等。脾臟位于左上腹部后外側，腹部一般摸不到脾臟，但當脾大時可在仰臥位或側臥位觸及脾臟邊緣，不過患者自身或家人很難發(fā)現(xiàn)脾大，往往需要醫(yī)生查體或者通過彩超、CT等輔助檢查發(fā)現(xiàn)。建議選擇消化內科、血液科或者傳染病科就診，然后在醫(yī)生的指導下，了解脾大的伴隨癥狀和體征，通過詢問病史、體格檢查可以對脾大的原因得出初步診斷，最后再選擇性地予以實驗室及影像學檢查，進一步明確診斷。

脾輕度腫大且無其他伴隨疾病或癥狀時，多考慮生理性脾大，一般來說可暫時不予以處理，可進一步完善相關檢查明確病因，并定期隨訪。如果脾大伴有感染、肝淤血、血液系統(tǒng)疾病等，應及時予以治療。

治療脾大、脾功能亢進時，應首先針對原發(fā)疾病的治療。具體比如，感染性疾病可進行抗感染治療；血液系統(tǒng)疾病可進行放化療或者骨髓移植治療；脾臟腫瘤需要進行手術治療；自身免疫性疾病首先要明確診斷，通常需要使用激素以及免疫抑制劑。

如果脾大的同時合并有脾功能亢進，會發(fā)現(xiàn)白細胞減少、血小板減少，應該進行手術或者介入治療，解除脾大帶來的脾功能亢進。當脾功能顯著亢進，而病因治療又不明顯，且患者身體情況允許時，可行脾切除術。值得注意的是，在進行脾切除術時，應從嚴掌握脾切除的適應證：脾大顯著，有壓迫癥狀；嚴重溶血性貧血；粒細胞嚴重降低且常發(fā)生感染；血小板顯著減少，或伴有出血表現(xiàn)。

脾大的日常防護，主要包括遵醫(yī)囑治療相關原發(fā)疾病，密切觀察病情變化，合理安排飲食，適量參與體育運動鍛煉，保持良好心態(tài)，做到定期復查。