郭彥雪，劉娜

母乳是嬰兒的天然食物，母乳喂養(yǎng)對(duì)促進(jìn)母嬰健康和社會(huì)發(fā)展均有重要意義［1］。2019 年國(guó)內(nèi)的調(diào)查顯示，嬰兒6 個(gè)月內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)率僅為29.2%［2］，相比《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃（2017-2030）》［3］提出的至2030 年0～6 個(gè)月的嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到60%的目標(biāo)還有很大差距。國(guó)際認(rèn)證哺乳顧問(wèn)（international board certified lactation consultants，IBCLC）又稱(chēng)國(guó)際認(rèn)證泌乳顧問(wèn)，作為專(zhuān)門(mén)處理哺乳問(wèn)題的專(zhuān)家，在提升純母乳喂養(yǎng)率、促進(jìn)母嬰健康、推動(dòng)泌乳知識(shí)發(fā)展、提高公眾母乳喂養(yǎng)興趣、降低家庭和社會(huì)支出等方面發(fā)揮著積極作用［4-6］。IBCLC認(rèn)證自1985 年起源于美國(guó)，是全球通用的母乳喂養(yǎng)咨詢(xún)領(lǐng)域最高級(jí)別的專(zhuān)業(yè)認(rèn)證，在發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展較成熟。截止至2020 年7 月，IBCLC 分布于全球122 個(gè)國(guó)家，美國(guó)為認(rèn)證人數(shù)最多的國(guó)家，達(dá)18 005名。IBCLC 在中國(guó)大陸作為一種新興職業(yè)，于2014年首次引進(jìn)并快速發(fā)展，目前已有895 名［7］，但關(guān)于IBCLC 在中國(guó)大陸醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀少見(jiàn)報(bào)道。因此，筆者擬調(diào)查國(guó)內(nèi)IBCLC 在醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀，為構(gòu)建符合中國(guó)國(guó)情的IBCLC 工作模式提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本調(diào)查采取便利抽樣的方法，于2021 年1 月對(duì)國(guó)內(nèi)60 個(gè)城市在醫(yī)院工作的145 名IBCLC 進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）取得IBCLC 證書(shū)且在有效期內(nèi)；（2）在醫(yī)院工作；（3）自愿參加。按照問(wèn)卷?xiàng)l目的5～10 倍計(jì)算樣本量，最少為95 例，考慮到可能存在的問(wèn)卷或樣本流失，擴(kuò)大樣本量20%，最終樣本量最少應(yīng)為114 例。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷制定 通過(guò)查閱大量資料并對(duì)8 名IBCLC 進(jìn)行訪(fǎng)談，參照《當(dāng)前軍校護(hù)理本科生職業(yè)生涯規(guī)劃的調(diào)查研究》［8］以及結(jié)合IBCLC 特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷。邀請(qǐng)6 名在三甲醫(yī)院工作的IBCLC 進(jìn)行3 輪函詢(xún)，包括2 名醫(yī)生，4 名護(hù)士；2 名中級(jí)職稱(chēng)，4 名高級(jí)職稱(chēng)；1 名博士生，2 名研究生，3 名本科生；從事IBCLC 工作年限均≥5 年。第1 輪刪除了3 個(gè)條目并增加了2 個(gè)條目的部分選項(xiàng)，第2 輪增加了1 個(gè)條目部分選項(xiàng)，最終形成《IBCLC 職業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷》終稿。問(wèn)卷包括一般資料和職業(yè)發(fā)展情況兩個(gè)部分，分為單項(xiàng)選擇題和多項(xiàng)選擇題。其中一般資料包括性別、年齡、地區(qū)分布、職業(yè)、醫(yī)院等級(jí)、科室、職稱(chēng)、學(xué)歷、從事IBCLC 工作年限、考取IBCLC 的費(fèi)用來(lái)源、繼續(xù)認(rèn)證意愿共11 個(gè)條目。工作情況包括臨床實(shí)踐、教學(xué)科研、需要的支持和對(duì)職業(yè)發(fā)展的滿(mǎn)意度4 個(gè)維度19 個(gè)條目。本研究問(wèn)卷的重測(cè)系數(shù)為0.76。

1.2.2 預(yù)調(diào)查 問(wèn)卷制定后，分別從東、中、西部3 個(gè)地區(qū)各隨機(jī)抽取5 名IBCLC，共計(jì)15 人進(jìn)行調(diào)查，以了解IBCLC 對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目的理解程度。結(jié)果顯示，IBCLC 都能很好地理解并完成問(wèn)卷。

1.2.3 調(diào)查方法 將問(wèn)卷導(dǎo)入問(wèn)卷星并生成二維碼，借助“中國(guó)IBCLC 工作群”微信平臺(tái)進(jìn)行調(diào)查，研究者說(shuō)明填表要求，符合要求并同意參加本調(diào)查則發(fā)送二維碼填寫(xiě)。問(wèn)卷設(shè)有統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，采用匿名方式，每個(gè)終端僅能填寫(xiě)1 次。本次調(diào)查過(guò)程中共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷150 份，有效回收145 份，回收率為96.67%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般情況

本次參與調(diào)查的145 名IBCLC 的一般資料見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象的一般資料（n＝145）

2.2 IBCLC 的職業(yè)發(fā)展?fàn)顩r

本次調(diào)查中，東、中、西部3 個(gè)地區(qū)所在醫(yī)院是否重視母乳喂養(yǎng)工作和參加母乳喂養(yǎng)知識(shí)繼續(xù)教育經(jīng)費(fèi)來(lái)源2 個(gè)條目差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他條目差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 145 名IBCLC 的工作情況［例（%）］

3 討論

3.1 國(guó)內(nèi)IBCLC 發(fā)展尚處于起步階段但整體素質(zhì)較高

本次調(diào)查顯示，從性別上看，幾乎均為女性，這也符合該職業(yè)服務(wù)對(duì)象特殊性的特點(diǎn)。從年齡段的劃分上來(lái)看，絕大多數(shù)處于31～50 歲的年齡段，幾乎占調(diào)查對(duì)象總體的80%。該年齡段的IBCLC幾乎都為人父母，了解母嬰的需求，具有從事IBCLC的動(dòng)機(jī)。從職稱(chēng)上看，大部分IBCLC 為中級(jí)職稱(chēng)，這可能是因?yàn)橹屑?jí)職稱(chēng)的醫(yī)護(hù)人員工作比較穩(wěn)定，對(duì)自己的工作流程已經(jīng)相對(duì)比較熟練，具有更多的時(shí)間去做IBCLC 相關(guān)工作，而且一般處于中青年階段，具有旺盛的精力去兼職IBCLC。但幾乎80%的IBCLC 工作年限僅為2～6 年，說(shuō)明國(guó)內(nèi)的IBCLC發(fā)展尚處于起步階段。盡管起步晚，但是整體素質(zhì)較高，幾乎90% 以上均為本科以上學(xué)歷，而且大部分來(lái)自產(chǎn)科、兒科或其他母嬰相關(guān)科室，具有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和扎實(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)。雖然國(guó)際哺乳顧問(wèn)協(xié)會(huì)（international lactation consultant association，ILCA）未對(duì)IBCLC 的學(xué)歷做要求，但準(zhǔn)入條件明確規(guī)定了其必須有醫(yī)學(xué)教育背景、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、核心哺乳課程學(xué)習(xí)經(jīng)歷，這些要求確保了IBCLC 的能力水平。

3.2 國(guó)內(nèi)IBCLC 臨床工作開(kāi)展以兼職崗位為主

本次調(diào)查顯示，雖然68.97% 的醫(yī)院都開(kāi)設(shè)了母乳喂養(yǎng)門(mén)診，但是IBCLC 大多數(shù)為兼職崗位，全職僅占9.66%，且這種現(xiàn)狀在東部、中部和西部地區(qū)之間并無(wú)顯著差異，說(shuō)明在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的中東部地區(qū)也同樣面臨著人員匱乏的問(wèn)題。IBCLC 從事IBCLC工作的同時(shí)還有繁重的臨床工作、管理工作等，不利于IBCLC 進(jìn)行多方面的角色實(shí)踐。ILCA 詳細(xì)明確了IBCLC 的9 個(gè)角色定位［9］，包括倡導(dǎo)者、臨床專(zhuān)家、合作者、教育者、促進(jìn)者、調(diào)查者、政策顧問(wèn)、專(zhuān)業(yè)人員和母乳喂養(yǎng)促進(jìn)者。但是目前國(guó)內(nèi)IBCLC 的角色實(shí)踐內(nèi)容單一，主要以倡導(dǎo)者、教育者、臨床實(shí)踐為主，缺乏在政策顧問(wèn)、研究者等方面的角色實(shí)踐。而美國(guó)、德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的IBCLC 大多為專(zhuān)職崗位，有成熟的轉(zhuǎn)診制度和完善的運(yùn)行機(jī)制。此外，專(zhuān)職的IBCLC 也有時(shí)間有精力進(jìn)行多方面的角色實(shí)踐，不僅是臨床實(shí)踐，還會(huì)開(kāi)展乳房解剖學(xué)、嬰兒吸吮機(jī)制等基礎(chǔ)研究，會(huì)為政策制定者提供專(zhuān)業(yè)的建議。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該高度重視，在綜合考慮醫(yī)院整體發(fā)展的前提下，盡可能地設(shè)置更多的IBCLC 專(zhuān)職崗位，充分發(fā)揮IBCLC 的臨床作用。

3.3 國(guó)內(nèi)IBCLC 臨床工作主要以門(mén)診和病房形式開(kāi)展

本次調(diào)查結(jié)果顯示，目前國(guó)內(nèi)IBCLC 的工作主要是在門(mén)診和病房開(kāi)展，而提供線(xiàn)上服務(wù)和社區(qū)上門(mén)服務(wù)的僅占9.7%和13.8%，說(shuō)明IBCLC 工作模式單一，且不存在地域差異。在加拿大，產(chǎn)婦可以自由選擇面對(duì)面的母乳喂養(yǎng)咨詢(xún)或是電話(huà)咨詢(xún)和上門(mén)服務(wù)［10］。其原因可能為國(guó)內(nèi)參加IBCLC 認(rèn)證的大多為醫(yī)院的骨干兼職，他們?nèi)狈Τ湓５臅r(shí)間和精力進(jìn)行多渠道的實(shí)踐。因此國(guó)內(nèi)未來(lái)應(yīng)加大人才培養(yǎng)力度，建立完善的轉(zhuǎn)診制度和多樣化的信息獲取渠道，創(chuàng)新咨詢(xún)服務(wù)方式，健全服務(wù)鏈條，構(gòu)建家庭-醫(yī)院-社區(qū)一體化的管理模式［11-12］，以便為更多的母嬰提供更有利的母乳喂養(yǎng)支持。

3.4 IBCLC 在國(guó)內(nèi)發(fā)展面臨諸多困境

3.4.1 公眾對(duì)IBCLC 知曉率低 本次調(diào)查顯示，75.2% 的IBCLC 認(rèn)為公眾對(duì)IBCLC 知曉率低是影響其開(kāi)展工作的重要因素，該結(jié)果與盛佳的研究結(jié)果一致［13］。分析其原因，IBCLC 這一新興職業(yè)引進(jìn)大陸只有7 年時(shí)間，并不被大眾所熟知，甚至很多醫(yī)務(wù)工作者尚不了解。IBCLC 認(rèn)證在歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家已走過(guò)近四十年，當(dāng)產(chǎn)婦在遇到母乳喂養(yǎng)問(wèn)題時(shí)，可以從醫(yī)院、社區(qū)、大眾、網(wǎng)站等不同渠道取得IBCLC 的聯(lián)系方式并尋求其幫助。因此，醫(yī)院、科室應(yīng)充分利用三八婦女節(jié)、國(guó)際母乳喂養(yǎng)周、國(guó)際IBCLC 日等特殊節(jié)日開(kāi)展全方位多層次的宣傳，逐漸增加大眾對(duì)IBCLC 的了解。

3.4.2 產(chǎn)婦和家人的母乳喂養(yǎng)知識(shí)缺乏 產(chǎn)婦和家人的母乳喂養(yǎng)知識(shí)缺乏是影響IBCLC 開(kāi)展工作的另一重要原因，且這一問(wèn)題在全球普遍存在［14］。IBCLC 表示在面對(duì)缺乏母乳喂養(yǎng)知識(shí)的產(chǎn)婦時(shí)，總有力不從心的感覺(jué)，產(chǎn)婦認(rèn)識(shí)不到人工喂養(yǎng)的危害，不能從主觀上堅(jiān)定母乳喂養(yǎng)的信心［15-16］。目前國(guó)內(nèi)通過(guò)開(kāi)展同伴教育、健康講座、個(gè)性化支持等多種健康教育形式提升產(chǎn)婦和家庭核心成員的母乳喂養(yǎng)知識(shí)［17］，已取得了一定效果，但主要集中在城市，農(nóng)村產(chǎn)婦接觸循證母乳喂養(yǎng)知識(shí)的途徑依然匱乏［18］。因此，仍需針對(duì)不同地區(qū)不同階段繼續(xù)探索多種有效的教育方式，科學(xué)精準(zhǔn)地傳播母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能，提高產(chǎn)婦和家庭核心成員的健康素養(yǎng)，從而促進(jìn)母乳喂養(yǎng)率的不斷提升。

3.4.3 收費(fèi)問(wèn)題缺乏政策支持 64.8% 的IBCLC表示收費(fèi)問(wèn)題也是困擾其工作開(kāi)展的一大難題。目前全球已有70 多個(gè)國(guó)家有保險(xiǎn)賠付制度用于支付這項(xiàng)費(fèi)用，且收取費(fèi)用有明確的標(biāo)準(zhǔn)，而國(guó)內(nèi)目前尚未出臺(tái)相關(guān)政策，90%的醫(yī)院尚未設(shè)立母乳喂養(yǎng)咨詢(xún)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)［19-21］。產(chǎn)婦和IBCLC 在服務(wù)費(fèi)用上的不一致是導(dǎo)致IBCLC 不愿參加“互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)”的主要因素。醫(yī)院應(yīng)逐步建立收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、完善績(jī)效考核制度，建立激勵(lì)政策，從而提升IBCLC 的工作積極性。

3.4.4 管理層不重視IBCLC 的發(fā)展 醫(yī)院管理層不重視也是制約IBCLC 發(fā)展的重要因素之一。本研究顯示經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)相較西部地區(qū)更重視IBCLC 的發(fā)展，說(shuō)明經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平可能是影響IBCLC 發(fā)展的潛在因素［22-23］。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院應(yīng)高度重視，提供學(xué)習(xí)基金和機(jī)會(huì)，創(chuàng)新服務(wù)模式，建立規(guī)范化的工作流程和指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，幫助經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的中西部地區(qū)健全I(xiàn)BCLC 的發(fā)展，共同促進(jìn)母乳喂養(yǎng)率的提升。

3.5 國(guó)內(nèi)IBCLC 對(duì)職業(yè)發(fā)展的滿(mǎn)意度不高

本次調(diào)查顯示，IBCLC 對(duì)職業(yè)發(fā)展的滿(mǎn)意度低。作為母乳喂養(yǎng)領(lǐng)域最高級(jí)別的認(rèn)證，IBCLC 在實(shí)踐中不斷取得進(jìn)步，幫助產(chǎn)婦解決問(wèn)題的同時(shí)也成就了自己，在工作中獲得了充足的獲得感、自豪感、滿(mǎn)足感，但對(duì)取得的收入感到滿(mǎn)意的僅占18.62%。IBCLC 認(rèn)證從核心課程的學(xué)習(xí)、考試到繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，需要花費(fèi)數(shù)千美金，91% 的IBCLC 表示需要個(gè)人承擔(dān)這項(xiàng)費(fèi)用，6.90%的IBCLC 表示不會(huì)繼續(xù)認(rèn)證，其中費(fèi)用問(wèn)題就是一個(gè)重要因素。一項(xiàng)在美國(guó)弗羅里達(dá)州的調(diào)查顯示［24］，86%的人群對(duì)IBCLC 認(rèn)證培訓(xùn)感興趣，但費(fèi)用問(wèn)題是一大阻礙，如果有經(jīng)濟(jì)資助會(huì)吸引更多的人參與培訓(xùn)。

4 結(jié)論

本研究調(diào)查了60 個(gè)城市145 所醫(yī)院的IBCLC工作開(kāi)展情況，發(fā)現(xiàn)其工作開(kāi)展過(guò)程中，角色實(shí)踐內(nèi)容單一，工作場(chǎng)所受限制，對(duì)工作的滿(mǎn)意度低，在發(fā)展過(guò)程中面臨著重重困難。東中西部地區(qū)應(yīng)共同努力，建立完善的政策制度、工作流程，明確其角色定位、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，從而為孕產(chǎn)婦提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)率的提升。