何二靈，鄧善妮，周愛(ài)花

目前，慢性腎臟病尚無(wú)有效的治療手段，終末期須行維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）［1］。為使MHD 進(jìn)行得更加順利，需構(gòu)建良好且長(zhǎng)期可用的血管通路。其中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）具有便捷、使用壽命長(zhǎng)、安全且血流豐富等優(yōu)勢(shì)［2］，屬臨床中首選的透析治療手段，但伴隨AVF 于臨床中廣泛使用以及患者生存期延長(zhǎng)而長(zhǎng)期反復(fù)使用，其并發(fā)癥問(wèn)題日漸增多［3］，嚴(yán)重阻礙MHD 順利進(jìn)行。AVF 成為MHD 患者并發(fā)癥率、死亡率以及醫(yī)療費(fèi)用增加的重要因素［4］。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極探索改善血液透析患者的AVF 管理效果及措施。有研究表明MHD 過(guò)程中強(qiáng)化AVF管理可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生［5］，但血液透析患者只有在醫(yī)院透析才可接受專業(yè)護(hù)理，出院后均須AVF 自我護(hù)理。為提高血液透析患者的AVF 管理質(zhì)量以及探究以患者需求為導(dǎo)向的階段性干預(yù)在改善血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理中的應(yīng)用效果，對(duì)海南西部中心醫(yī)院2019 年1 月至2021 年1 月收治的107 例血液透析患者臨床資料進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)海南西部中心醫(yī)院2019 年1 月至2021 年1 月收治的107例血液透析患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)患者入院時(shí)間順序及干預(yù)方式進(jìn)行分組，即2019 年1月至2020 年1 月采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)方式的患者為對(duì)照組（51 例），2020 年2 月至2021 年1 月采用以患者需求為導(dǎo)向的階段性干預(yù)的患者為研究組（56例）。研究組和對(duì)照組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 研究組和對(duì)照組患者的臨床資料比較［例（%）］

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①AVF 術(shù)后血液透析時(shí)間≥6 個(gè)月，且具有獨(dú)立自主能力；②每周規(guī)律透析；③AVF 術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)正常；④AVF 為上肢前臂、側(cè)支血管；⑤依從性良好，意識(shí)清醒，配合隨訪調(diào)查，具有一定理解和表達(dá)能力，臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)性疾病，存在其他器官功能障礙、惡液質(zhì)等；②伴有惡性腫瘤；③長(zhǎng)期臥床；④為紅斑狼瘡性腎臟病；⑤存在皮膚病史；⑥術(shù)前有服用抗凝或抗血小板藥物史；⑦存在視聽(tīng)、意識(shí)、認(rèn)知障礙或精神、心理疾病。

1.3 方法 （1）對(duì)照組。行常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前疾病常識(shí)宣教、提供舒適就醫(yī)環(huán)境及日常飲食、作息、用藥指導(dǎo)，住院期間與患者保持良好溝通，進(jìn)行常規(guī)心理疏導(dǎo)，出院時(shí)告知注意事項(xiàng)及日常護(hù)理方式。（2）研究組。采用以患者需求為導(dǎo)向的階段性護(hù)理干預(yù)，首先采用座談會(huì)、患者需求調(diào)查、總結(jié)以往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)等形式，了解患者生理、心理、社會(huì)、文化需求。經(jīng)歸納總結(jié)后得出大部分患者存在以下需求：疾病知識(shí)方面教育、心理輔導(dǎo)、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)、術(shù)后疼痛緩解方式、不良反應(yīng)預(yù)防、術(shù)后支持等。最終，依據(jù)患者需求開(kāi)展以下護(hù)理工作。①術(shù)前準(zhǔn)備階段。向患者進(jìn)行入院宣教并介紹醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院制度及環(huán)境，對(duì)患者基本信息、疾病知識(shí)掌握程度做初步了解，通過(guò)問(wèn)卷方式獲取患者需求，基于此制定具體干預(yù)措施；因考慮到患者多為年齡較大、認(rèn)知程度存在差異、學(xué)歷水平差距較大等因素，故采用個(gè)性化疾病常識(shí)宣教措施，如借助圖文宣傳資料幫助患者及其家屬了解AVF 的基本知識(shí)，告知AVF 基本優(yōu)勢(shì)、注意事項(xiàng)、配合事項(xiàng)、建立過(guò)程及日常護(hù)理常識(shí)等；依據(jù)患者需求及實(shí)際情況選取AVF 血管建立處，并對(duì)該處血管充盈度進(jìn)行檢查。②AVF 建立階段。依據(jù)患者需求及實(shí)際情況在所選擇的血管處建立AVF，行改良扣眼穿刺法，與動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)距離5 cm，且動(dòng)脈穿刺點(diǎn)與內(nèi)瘺吻合口大于5 cm；初次使用瘺管時(shí)須評(píng)估其長(zhǎng)度及側(cè)支血管情況，行固定三點(diǎn)進(jìn)針?lè)ㄏ却┐天o脈，進(jìn)針角呈40°，緊貼血管壁刺入血管，回血后迅速壓低針柄0.2～1 cm，平行輕推穿刺針后采用透明無(wú)菌覆貼及膠布交叉固定。③AVF 術(shù)后階段。根據(jù)患者需求擇一舒適體位囑其平臥6～24 h，術(shù)肢平置于一側(cè)，切勿負(fù)重受壓且須穿寬大衣袖上衣；為避免并發(fā)高位內(nèi)瘺閉塞，囑患者術(shù)肢切勿注射輸液、抽輸血或測(cè)量血壓等，切勿彎曲、下垂、以該側(cè)臥位；為預(yù)防術(shù)肢腫脹，于術(shù)肢手背、指縫處涂敷喜遼妥，遵醫(yī)囑用抗生素及抗凝藥物；定期觀察術(shù)肢是否存在血腫、滲血、手指麻木、疼痛等情況，觸摸靜脈評(píng)估血管通暢情況并聽(tīng)診血管雜音情況；同時(shí)制定患者需求溝通表，由責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通記錄，了解患者心理情況及對(duì)環(huán)境、護(hù)理的需求，定時(shí)評(píng)估患者需求并及時(shí)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)方案，針對(duì)存在嚴(yán)重焦慮、緊張甚至抑郁的患者采用介紹既往成功案例，邀請(qǐng)身體狀態(tài)良好的出院病友進(jìn)行分享，對(duì)住院患者予以鼓勵(lì)，增加患者治療、康復(fù)的信心，促其勇敢面對(duì)治療與生活。④功能鍛煉階段。于AVF 建立1 周后，指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)手指屈伸鍛煉，而后輕握拳旋腕、抬高上肢進(jìn)行雙手梳頭運(yùn)動(dòng)，10 min/次，便于促進(jìn)血管擴(kuò)張、增厚靜脈管壁。⑤隨訪階段。該階段患者的需求有出院后長(zhǎng)期隨診、AVF 延續(xù)性自我管理指導(dǎo)等，采用電話通信、社交平臺(tái)等方式隨訪，反復(fù)強(qiáng)調(diào)內(nèi)瘺保護(hù)注意事項(xiàng)，包括透析后正確按壓止血部位及時(shí)長(zhǎng)、如何預(yù)防堵塞、如何判斷高位AVF是否通暢、異常狀況應(yīng)急處置措施等；囑患者注意定期清潔AVF 處、透析日AVF 術(shù)肢盡量不沾水、透析后24 h 溫濕敷局部、洗澡時(shí)注意保護(hù)針眼防止感染等。

1.4 觀察指標(biāo) （1）自我護(hù)理能力。采用自制的自我護(hù)理效能表評(píng)定2 組患者干預(yù)前后的自我護(hù)理能力，量表由自我意識(shí)、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能、疾病知識(shí)掌握4 個(gè)方面共43 個(gè)條目組成，每個(gè)條目分值0～4 分，共計(jì)172 分。評(píng)分越高表示患者自我護(hù)理能力越強(qiáng)。（2）并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)2 組患者的血管通路感染、內(nèi)瘺狹窄、閉塞、栓塞、皮下血腫、血管瘤發(fā)生情況。（3）負(fù)面情緒。采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)價(jià)患者護(hù)理前后的負(fù)面情緒。SAS 量表滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮程度越嚴(yán)重，≥70 分為重度焦慮，60～69 分為中度焦慮，50～59 分為輕度焦慮，＜50 分為正常；SDS 量表滿分80 分，分?jǐn)?shù)越高代表抑郁程度越嚴(yán)重，53～59 分為輕度抑郁，60～69 分為中度抑郁，70～80 分為重度抑郁。（4）滿意度。采取醫(yī)院自制的滿意度評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)2 組患者干預(yù)后的護(hù)理滿意度，干預(yù)后由患者本人填寫(xiě)，總分100 分，≥90 分為滿意，60～89 分為較滿意，＜60 分為不滿意，滿意度=（滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對(duì)照組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較 干預(yù)前2 組患者的自我護(hù)理效能評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后2 組患者的自我護(hù)理效能評(píng)分均有明顯改善，且研究組患者的自我護(hù)理效能各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 研究組和對(duì)照組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較（分，± s）

表2 研究組和對(duì)照組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較（分，± s）

注：與干預(yù)前比較aP＜0.05

組別例數(shù)自我意識(shí)干預(yù)前12.13±3.88 12.25±4.01 0.157 0.875干預(yù)后21.13±3.45a 16.57±4.95a 5.568＜0.01自我責(zé)任心干預(yù)前9.52±2.87 9.86±3.16 0.583 0.561干預(yù)后16.69±2.63a 13.10±3.05a 6.536＜0.01自我護(hù)理技能干預(yù)前16.13±3.34 16.31±3.31 0.280 0.780干預(yù)后27.48±4.53a 22.47±4.36a 5.817＜0.01疾病知識(shí)掌握度干預(yù)前31.89±4.52 32.37±4.25 0.564 0.574干預(yù)后51.47±6.87a 42.27±7.05a 6.833＜0.01研究組對(duì)照組t 值P 值干預(yù)后116.77±9.48a 94.41±10.02a 11.859＜0.01 56 51總評(píng)分干預(yù)前69.67±8.79 70.79±8.31 0.676 0.501

2.2 干預(yù)后研究組和對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)后研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%（6/56），顯著低于對(duì)照組的35.29%（18/51），組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)后研究組和對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

2.3 研究組和對(duì)照組患者干預(yù)前后SDS 量表、SAS量表評(píng)分比較 干預(yù)前2 組患者的SDS 量表、SAS量表評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后2 組患者的SDS 量表、SAS 量表評(píng)分均明顯降低，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)研究組患者的SDS 量表、SAS 量表評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 研究組和對(duì)照組患者干預(yù)前后SDS 量表、SAS 量表評(píng)分比較（分，± s）

表4 研究組和對(duì)照組患者干預(yù)前后SDS 量表、SAS 量表評(píng)分比較（分，± s）

注：與干預(yù)前比較aP＜0.05。SDS 為抑郁自評(píng)量表；SAS 為焦慮自評(píng)量表

組別研究組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)56 51 SDS干預(yù)前60.85±3.73 60.43±3.62 0.590 0.556干預(yù)后53.11±3.26a 56.26±3.82a 4.566＜0.01干預(yù)后49.16±3.86a 51.35±3.97a 2.888 0.005 SAS干預(yù)前65.45±5.60 65.23±5.36 0.208 0.836

2.4 干預(yù)后研究組和對(duì)照組患者護(hù)理滿意度比較 干預(yù)后2 組患者的護(hù)理滿意度組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)后研究組和對(duì)照組患者護(hù)理滿意度比較［例（%）］

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)慢性腎臟病發(fā)病率已超10%，患者人數(shù)超過(guò)1 億［6］。MHD 是慢性腎臟病終末期主要治療手段，但MHD 血流量需求大，一般淺表靜脈無(wú)法滿足其要求［7］。Brescia 和Cimino 等［8］于1966年首次成功建立AVF，將人體橈動(dòng)脈與頭靜脈于皮下吻合，滿足了MHD 所需血量。同時(shí)，AVF 是目前公認(rèn)的MHD 最佳通路［9］，但因患者對(duì)其高度依賴、使用頻繁，且多數(shù)患者缺乏自我護(hù)理能力，易造成AVF 出現(xiàn)多種并發(fā)癥［10］，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量以及治療效果。有研究指出，MHD 治療的前2 年，因透析通路并發(fā)癥所致入院率高于70%，是終末期腎臟病住院患者人數(shù)的1/5 左右［11］。管理好AVF，使其功能正常且耐用，保持其通暢及足夠血流量，避免相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，與每位MHD 患者生存質(zhì)量密切相關(guān)。以患者需求為導(dǎo)向的階段性干預(yù)，是以患者為中心，依據(jù)護(hù)理對(duì)象需求以及所處的護(hù)理階段，設(shè)計(jì)干預(yù)方案并貫穿整個(gè)護(hù)理過(guò)程所進(jìn)行的護(hù)理干預(yù)［12］。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者干預(yù)后自我護(hù)理能力、SDS 量表及SAS 量表評(píng)分改善情況、護(hù)理滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明以患者需求為導(dǎo)向的階段性干預(yù)，在改善血液透析患者的AVF 管理中，能夠使患者更加了解AVF 相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理能力，促進(jìn)其盡早積極參與到AVF 自我護(hù)理過(guò)程中，使患者對(duì)有AVF生活的信心和勇氣得到增強(qiáng)，提升其對(duì)AVF 的適應(yīng)水平，減輕其焦慮、抑郁情緒，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量，提升患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的滿意度。以患者需求為導(dǎo)向的階段性干預(yù)模式依據(jù)患者需求展開(kāi)多種創(chuàng)新服務(wù)，充分展示了護(hù)理服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變［13］。以患者需求為中心設(shè)計(jì)不同階段的護(hù)理方案，貫穿于整個(gè)干預(yù)過(guò)程，細(xì)化、明確工作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理工作有章可循，為護(hù)理服務(wù)及時(shí)、規(guī)范、主動(dòng)性提供保障，同時(shí)亦可加強(qiáng)其科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性，為患者提供了全程無(wú)縫隙護(hù)理，真正實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作“三貼近（貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)）”［14］；護(hù)理人員細(xì)致全面地掌握患者病情變化，將基礎(chǔ)、專科護(hù)理相融合，再通過(guò)術(shù)前、中、后及出院后分階段對(duì)患者進(jìn)行有效的指導(dǎo)、護(hù)理，既保障了醫(yī)療安全，又使護(hù)理工作質(zhì)量得到改進(jìn)［15］；患者在AVF 術(shù)前至術(shù)后6 個(gè)月瘺成熟期存在不同的心理需求，應(yīng)采取不同的應(yīng)對(duì)方式，以患者需求為指導(dǎo)，在護(hù)理干預(yù)中突出細(xì)節(jié)、循序、分階段護(hù)理以及患者自我管理能力的培養(yǎng)，著重患者心理護(hù)理、自我管理意識(shí)的養(yǎng)成，促進(jìn)良性護(hù)患關(guān)系，提升患者滿意度；通過(guò)病友間相互鼓勵(lì)等方式強(qiáng)化患者心理干預(yù)，消除其不良情緒并樹(shù)立治療、康復(fù)的信心；同時(shí)于具體實(shí)操中確保手部衛(wèi)生，遵守?zé)o菌操作規(guī)程，于源頭建立無(wú)菌執(zhí)行屏障，降低感染發(fā)生率。

綜上所述，以患者需求為導(dǎo)向的階段性干預(yù)，在改善血液透析患者AVF 管理中能夠增強(qiáng)患者的自我護(hù)理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善抑郁、焦慮情緒，并提高護(hù)理滿意度。