王彬，周少波，楊功安，曹登義，張婷婷

甲狀腺腫瘤是一種多見于中青年女性的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?］。外科手術(shù)是治療甲狀腺疾病的主要方式。傳統(tǒng)的治療方法是經(jīng)頸部橫切口切除甲狀腺腫瘤，該手術(shù)方式可有效切除甲狀腺腫瘤，但該手術(shù)方式容易在患者頸部形成一條明顯的疤痕。如果患者是疤痕體質(zhì)，疤痕較大，易形成瘢痕疙瘩，不利于患者的頸部外觀和術(shù)后心理恢復(fù)［2-3］。經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)是近年來發(fā)展起來的一種新的手術(shù)方法，可有效治療疾病，同時手術(shù)切口較小、較隱蔽，術(shù)后具有美觀和微創(chuàng)兩種手術(shù)效果［4］。甲狀腺手術(shù)的切口可以通過內(nèi)鏡技術(shù)移動到可以用衣服遮蓋的隱蔽處，同時切口非常小，滿足患者心理、生理、社會的需求［5］。但目前關(guān)于兩種手術(shù)方式治療甲狀腺腫瘤的相關(guān)效果還有待進一步明確。本研究探討經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺腫瘤對患者頸部功能及美容效果評分的影響，以期為臨床提供治療參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年3 月至2021 年3 月蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科行甲狀腺手術(shù)的72 例患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對照組37 例和研究組35 例。對照組行傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)治療，研究組行經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對象經(jīng)組織病理學(xué)診斷均為甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺瘤等良性早期病灶，腫瘤直徑＜6 cm；（2）年齡18～70 歲；（3）治療依從性良好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并甲狀腺機能亢進或甲狀腺炎；（2）有免疫功能障礙；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并血液?。唬?）伴有其他嚴(yán)重全身性疾病。

1.4 治療方法 對照組行傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)治療：于患者胸骨切跡的兩橫指處做一個6～8 cm 的切口以暴露甲狀腺腫塊。甲狀腺腫塊按照常規(guī)方法切除，手術(shù)過程中要注意保護患者的血管及神經(jīng)。術(shù)后進行縫合其余組織，放置引流管，同時進行逐層縫合。

研究組行經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)治療：要求患者行仰臥位，可用枕頭將肩墊高，讓患者頸部自然伸直。于平乳頭胸骨中間做一個1 cm 的切口，對皮下組織進行穿刺分離，構(gòu)建導(dǎo)管的通道。將上界分開，到達上胸骨窩，放置并固定可轉(zhuǎn)換穿刺裝置，插入直徑10 mm 的廣角內(nèi)窺鏡連接CO2通道，保持在4～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）壓力。于雙側(cè)乳暈內(nèi)做切口切開，用直徑6 mm 的帶探頭芯穿刺器，從皮下向上45°穿刺，進入通道后，取出探頭芯。左切口放置組織鉗，右切口放置超聲刀，利用內(nèi)鏡的引導(dǎo)，用超聲刀連續(xù)分離皮下組織，建立皮下手術(shù)空間。術(shù)中暴露甲狀腺，切除腫瘤，保護喉返神經(jīng)及甲狀腺動靜脈。通過乳溝切口取出切除的組織，術(shù)后依次進行止血、引流、縫合切口。

1.5 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間；（2）頸部功能評估：術(shù)后1 周和3 個月，所有患者均接受頸部疼痛評分、頸部損傷指數(shù)和吞咽困難指數(shù)來評估患者頸部功能；（3）美容效果評分：術(shù)后3 個月進行瘢痕評估及美容效果滿意度評分，瘢痕評價采用瘢痕評價量表，患者美容效果滿意度得分為：非常滿意為5 分；滿意為4分；一般為3 分；不滿意為2 分；非常不滿意為1 分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組一般資料比較 2 組患者性別、年齡、腫瘤直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 研究組與對照組一般資料比較［例（%），± s］

表1 研究組與對照組一般資料比較［例（%），± s］

組別研究組（n=35）對照組（n=37）t/χ2 值P 值性別男7（20.00）13（35.14）2.054 0.152女28（80.00）24（64.86）年齡（歲）49.74±9.96 50.08±10.65 0.140 0.889腫瘤直徑（cm）3.4±1.3 3.3±1.5 0.302 0.764

2.2 研究組與對照組手術(shù)指標(biāo)比較 研究組術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組手術(shù)指標(biāo)比較（± s）

表2 研究組與對照組手術(shù)指標(biāo)比較（± s）

組別研究組（n=35）對照組（n=37）t 值P 值術(shù)中出血量（ml）25.27±3.51 39.31±3.77 16.331＜0.01手術(shù)時間（min）73.91±10.31 43.83±8.36 13.632＜0.01住院時間（d）9.89±2.63 11.07±2.12 2.101 0.039

2.3 研究組與對照組頸部功能評分比較 術(shù)后1周，研究組與對照組頸部疼痛評分、頸部損傷指數(shù)評分、吞咽障礙指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個月，2 組頸部疼痛評分、頸部損傷指數(shù)評分、吞咽障礙指數(shù)評分均較術(shù)后1 周下降，且研究組術(shù)后3 個月頸部疼痛評分、頸部損傷指數(shù)評分、吞咽障礙指數(shù)評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組與對照組頸部功能評分比較（分，± s）

表3 研究組與對照組頸部功能評分比較（分，± s）

注：與術(shù)后1 周比較aP＜0.05

組別研究組（n=35）對照組（n=37）t 值P 值頸部疼痛評分術(shù)后1 周2.16±1.08 2.41±1.15 0.950 0.346術(shù)后3 個月0.53±0.62a 0.68±0.73a 0.937 0.352頸部損傷指數(shù)評分術(shù)后1 周5.17±3.08 5.43±3.14 0.354 0.724術(shù)后3 個月1.98±1.08a 2.76±2.03a 2.018 0.047吞咽障礙指數(shù)評分術(shù)后1 周3.81±2.16 5.51±3.42 2.505 0.015術(shù)后3 個月1.86±1.74a 2.81±1.92a 2.196 0.031

2.4 研究組與對照組術(shù)后瘢痕及美容效果評分比較 術(shù)后3 個月，研究組瘢痕評分低于對照組，美容效果滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 研究組與對照組瘢痕及美容效果評分比較（分，± s）

表4 研究組與對照組瘢痕及美容效果評分比較（分，± s）

組別研究組（n=35）對照組（n=37）t 值P 值瘢痕評分3.53±0.91 5.76±1.83 6.488＜0.01美容效果滿意度評分2.68±0.72 1.71±0.62 6.136＜0.01

3 討論

早期甲狀腺腫瘤惡性程度相對較低，患者進行積極手術(shù)治療能獲得較好的預(yù)后效果［6］。臨床傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術(shù)常選擇頸部入路進行手術(shù)，但該方式患者治療后頸部會留下6～8 cm 的瘢痕組織，容易影響美觀，同時部分患者術(shù)后頸部會有吞咽不適等不良癥狀［7-8］。因此，在不影響療效和預(yù)后的前提下，應(yīng)選擇合理的入路方式進行手術(shù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，內(nèi)鏡技術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疤痕小等優(yōu)點逐漸應(yīng)用于甲狀腺疾病的臨床治療［9］。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，手術(shù)時間長于對照組，這與余富杰等［10］報道一致，提示經(jīng)胸內(nèi)鏡手術(shù)雖然耗時長，但有利于促進患者康復(fù)。其原因可能是經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)難度較大，內(nèi)鏡手術(shù)空間狹窄，使手術(shù)時間延長［11］。但與此同時，經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，且應(yīng)用超聲刀，止血效果好，手術(shù)視野清晰，從而降低了神經(jīng)損傷。另外，術(shù)中創(chuàng)傷小，加速術(shù)后愈合時間，從而縮短了住院時間［12-13］。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 個月，兩組頸部疼痛評分、頸部損傷指數(shù)評分、吞咽障礙指數(shù)評分均較術(shù)后1周下降，且研究組術(shù)后3 個月頸部疼痛評分、頸部損傷指數(shù)評分、吞咽障礙指數(shù)評分均低于對照組，原因可能是研究組經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)可避免頸部皮神經(jīng)橫斷，術(shù)后出現(xiàn)頸部感覺減退或異常的情況較少，并可減輕頸部吞咽不適感，對血管、神經(jīng)損傷小，減少術(shù)中頸前肌與甲狀腺損傷的發(fā)生［14-15］。應(yīng)用甲狀腺內(nèi)鏡手術(shù)的視頻內(nèi)鏡監(jiān)測系統(tǒng)，可將手術(shù)范圍擴大數(shù)倍，可看清甲狀腺周圍的動靜脈、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等結(jié)構(gòu)，使血管解剖和淋巴結(jié)清掃更準(zhǔn)確。術(shù)中出血少，視野更清晰，操作更準(zhǔn)確，因此避免了失誤操作造成的傷害，提高了操作的安全性［16-17］。

同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 個月，研究組瘢痕評分低于對照組，美容效果滿意度評分高于對照組。原因可能是傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)頸部有6～8 cm 弧形切口疤痕，外科醫(yī)生采用皮內(nèi)縫合或可吸收縫合等各種整容方法，都會在頸部外露部分留下永久性疤痕，這對于甲狀腺腫瘤高發(fā)的中青年人，特別是女性來說，心理上難以接受［18］。經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)除了治愈本病之外，同時可使切口小而隱蔽，取得美觀微創(chuàng)的手術(shù)效果。切口總長約2.5～3.0 cm，乳暈兩側(cè)及乳暈上緣切口小，乳暈皮膚色素深，傷疤愈合后較為隱蔽［19］。切口采用皮內(nèi)縫合或僅縫合皮下組織，皮膚不用縫合，只能用敷貼膠封閉，這樣可以減少術(shù)后疤痕的形成，而乳房下垂站立時可以自然覆蓋傷口。因此，經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)具有良好的美容效果，滿足患者的心理需求［20］。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)，經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺腫瘤更有利于促進患者頸部功能恢復(fù)、改善術(shù)后瘢痕情況，同時提高美容效果。但鑒于本研究樣本量限制、觀察時間短等問題，仍有待進一步行大樣本、長期隨訪的研究檢驗。