王彬，周少波，楊功安，曹登義，張婷婷

甲狀腺腫瘤是一種多見于中青年女性的內分泌系統(tǒng)疾?。?］。外科手術是治療甲狀腺疾病的主要方式。傳統(tǒng)的治療方法是經(jīng)頸部橫切口切除甲狀腺腫瘤，該手術方式可有效切除甲狀腺腫瘤，但該手術方式容易在患者頸部形成一條明顯的疤痕。如果患者是疤痕體質，疤痕較大，易形成瘢痕疙瘩，不利于患者的頸部外觀和術后心理恢復［2-3］。經(jīng)胸乳入路腔鏡手術是近年來發(fā)展起來的一種新的手術方法，可有效治療疾病，同時手術切口較小、較隱蔽，術后具有美觀和微創(chuàng)兩種手術效果［4］。甲狀腺手術的切口可以通過內鏡技術移動到可以用衣服遮蓋的隱蔽處，同時切口非常小，滿足患者心理、生理、社會的需求［5］。但目前關于兩種手術方式治療甲狀腺腫瘤的相關效果還有待進一步明確。本研究探討經(jīng)胸乳入路腔鏡手術與傳統(tǒng)甲狀腺手術治療甲狀腺腫瘤對患者頸部功能及美容效果評分的影響，以期為臨床提供治療參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年3 月至2021 年3 月蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院普外科行甲狀腺手術的72 例患者為研究對象，根據(jù)手術方式的不同分為對照組37 例和研究組35 例。對照組行傳統(tǒng)甲狀腺手術治療，研究組行經(jīng)胸乳入路腔鏡手術。

1.2 納入標準 （1）研究對象經(jīng)組織病理學診斷均為甲狀腺結節(jié)和甲狀腺瘤等良性早期病灶，腫瘤直徑＜6 cm；（2）年齡18～70 歲；（3）治療依從性良好。

1.3 排除標準 （1）合并甲狀腺機能亢進或甲狀腺炎；（2）有免疫功能障礙；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并血液病；（5）伴有其他嚴重全身性疾病。

1.4 治療方法 對照組行傳統(tǒng)甲狀腺手術治療：于患者胸骨切跡的兩橫指處做一個6～8 cm 的切口以暴露甲狀腺腫塊。甲狀腺腫塊按照常規(guī)方法切除，手術過程中要注意保護患者的血管及神經(jīng)。術后進行縫合其余組織，放置引流管，同時進行逐層縫合。

研究組行經(jīng)胸乳入路腔鏡手術治療：要求患者行仰臥位，可用枕頭將肩墊高，讓患者頸部自然伸直。于平乳頭胸骨中間做一個1 cm 的切口，對皮下組織進行穿刺分離，構建導管的通道。將上界分開，到達上胸骨窩，放置并固定可轉換穿刺裝置，插入直徑10 mm 的廣角內窺鏡連接CO2通道，保持在4～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）壓力。于雙側乳暈內做切口切開，用直徑6 mm 的帶探頭芯穿刺器，從皮下向上45°穿刺，進入通道后，取出探頭芯。左切口放置組織鉗，右切口放置超聲刀，利用內鏡的引導，用超聲刀連續(xù)分離皮下組織，建立皮下手術空間。術中暴露甲狀腺，切除腫瘤，保護喉返神經(jīng)及甲狀腺動靜脈。通過乳溝切口取出切除的組織，術后依次進行止血、引流、縫合切口。

1.5 觀察指標 （1）手術指標：包括術中出血量、手術時間、住院時間；（2）頸部功能評估：術后1 周和3 個月，所有患者均接受頸部疼痛評分、頸部損傷指數(shù)和吞咽困難指數(shù)來評估患者頸部功能；（3）美容效果評分：術后3 個月進行瘢痕評估及美容效果滿意度評分，瘢痕評價采用瘢痕評價量表，患者美容效果滿意度得分為：非常滿意為5 分；滿意為4分；一般為3 分；不滿意為2 分；非常不滿意為1 分。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究組與對照組一般資料比較 2 組患者性別、年齡、腫瘤直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 研究組與對照組一般資料比較［例（%），± s］

表1 研究組與對照組一般資料比較［例（%），± s］

組別研究組（n=35）對照組（n=37）t/χ2 值P 值性別男7（20.00）13（35.14）2.054 0.152女28（80.00）24（64.86）年齡（歲）49.74±9.96 50.08±10.65 0.140 0.889腫瘤直徑（cm）3.4±1.3 3.3±1.5 0.302 0.764

2.2 研究組與對照組手術指標比較 研究組術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組手術指標比較（± s）

表2 研究組與對照組手術指標比較（± s）

組別研究組（n=35）對照組（n=37）t 值P 值術中出血量（ml）25.27±3.51 39.31±3.77 16.331＜0.01手術時間（min）73.91±10.31 43.83±8.36 13.632＜0.01住院時間（d）9.89±2.63 11.07±2.12 2.101 0.039

2.3 研究組與對照組頸部功能評分比較 術后1周，研究組與對照組頸部疼痛評分、頸部損傷指數(shù)評分、吞咽障礙指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3 個月，2 組頸部疼痛評分、頸部損傷指數(shù)評分、吞咽障礙指數(shù)評分均較術后1 周下降，且研究組術后3 個月頸部疼痛評分、頸部損傷指數(shù)評分、吞咽障礙指數(shù)評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組與對照組頸部功能評分比較（分，± s）

表3 研究組與對照組頸部功能評分比較（分，± s）

注：與術后1 周比較aP＜0.05

組別研究組（n=35）對照組（n=37）t 值P 值頸部疼痛評分術后1 周2.16±1.08 2.41±1.15 0.950 0.346術后3 個月0.53±0.62a 0.68±0.73a 0.937 0.352頸部損傷指數(shù)評分術后1 周5.17±3.08 5.43±3.14 0.354 0.724術后3 個月1.98±1.08a 2.76±2.03a 2.018 0.047吞咽障礙指數(shù)評分術后1 周3.81±2.16 5.51±3.42 2.505 0.015術后3 個月1.86±1.74a 2.81±1.92a 2.196 0.031

2.4 研究組與對照組術后瘢痕及美容效果評分比較 術后3 個月，研究組瘢痕評分低于對照組，美容效果滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 研究組與對照組瘢痕及美容效果評分比較（分，± s）

表4 研究組與對照組瘢痕及美容效果評分比較（分，± s）

組別研究組（n=35）對照組（n=37）t 值P 值瘢痕評分3.53±0.91 5.76±1.83 6.488＜0.01美容效果滿意度評分2.68±0.72 1.71±0.62 6.136＜0.01

3 討論

早期甲狀腺腫瘤惡性程度相對較低，患者進行積極手術治療能獲得較好的預后效果［6］。臨床傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術常選擇頸部入路進行手術，但該方式患者治療后頸部會留下6～8 cm 的瘢痕組織，容易影響美觀，同時部分患者術后頸部會有吞咽不適等不良癥狀［7-8］。因此，在不影響療效和預后的前提下，應選擇合理的入路方式進行手術。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的不斷進步，內鏡技術以其創(chuàng)傷小、恢復快、疤痕小等優(yōu)點逐漸應用于甲狀腺疾病的臨床治療［9］。

本研究結果顯示，研究組術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，手術時間長于對照組，這與余富杰等［10］報道一致，提示經(jīng)胸內鏡手術雖然耗時長，但有利于促進患者康復。其原因可能是經(jīng)胸乳入路腔鏡手術難度較大，內鏡手術空間狹窄，使手術時間延長［11］。但與此同時，經(jīng)胸乳入路腔鏡手術具有創(chuàng)傷小，且應用超聲刀，止血效果好，手術視野清晰，從而降低了神經(jīng)損傷。另外，術中創(chuàng)傷小，加速術后愈合時間，從而縮短了住院時間［12-13］。

本研究發(fā)現(xiàn)，術后3 個月，兩組頸部疼痛評分、頸部損傷指數(shù)評分、吞咽障礙指數(shù)評分均較術后1周下降，且研究組術后3 個月頸部疼痛評分、頸部損傷指數(shù)評分、吞咽障礙指數(shù)評分均低于對照組，原因可能是研究組經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術可避免頸部皮神經(jīng)橫斷，術后出現(xiàn)頸部感覺減退或異常的情況較少，并可減輕頸部吞咽不適感，對血管、神經(jīng)損傷小，減少術中頸前肌與甲狀腺損傷的發(fā)生［14-15］。應用甲狀腺內鏡手術的視頻內鏡監(jiān)測系統(tǒng)，可將手術范圍擴大數(shù)倍，可看清甲狀腺周圍的動靜脈、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等結構，使血管解剖和淋巴結清掃更準確。術中出血少，視野更清晰，操作更準確，因此避免了失誤操作造成的傷害，提高了操作的安全性［16-17］。

同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，術后3 個月，研究組瘢痕評分低于對照組，美容效果滿意度評分高于對照組。原因可能是傳統(tǒng)甲狀腺手術頸部有6～8 cm 弧形切口疤痕，外科醫(yī)生采用皮內縫合或可吸收縫合等各種整容方法，都會在頸部外露部分留下永久性疤痕，這對于甲狀腺腫瘤高發(fā)的中青年人，特別是女性來說，心理上難以接受［18］。經(jīng)胸乳入路腔鏡手術除了治愈本病之外，同時可使切口小而隱蔽，取得美觀微創(chuàng)的手術效果。切口總長約2.5～3.0 cm，乳暈兩側及乳暈上緣切口小，乳暈皮膚色素深，傷疤愈合后較為隱蔽［19］。切口采用皮內縫合或僅縫合皮下組織，皮膚不用縫合，只能用敷貼膠封閉，這樣可以減少術后疤痕的形成，而乳房下垂站立時可以自然覆蓋傷口。因此，經(jīng)胸乳入路腔鏡手術具有良好的美容效果，滿足患者的心理需求［20］。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)甲狀腺手術，經(jīng)胸乳入路腔鏡手術治療甲狀腺腫瘤更有利于促進患者頸部功能恢復、改善術后瘢痕情況，同時提高美容效果。但鑒于本研究樣本量限制、觀察時間短等問題，仍有待進一步行大樣本、長期隨訪的研究檢驗。