曾彩紅，顧文彤，陳麗輝，李瑞周，劉湘杰

江門市中心醫(yī)院麻醉科，廣東 江門 529050

肝癌是我國一種發(fā)病率高、危害性大的惡性腫瘤[1-2]。根治性切除手術(shù)是其治療的有效措施，但由于患者通常伴有肝功能障礙，手術(shù)過程中肝臟會(huì)經(jīng)歷缺血-再灌注損傷，促使機(jī)體交感神經(jīng)興奮、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等，大大增加術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，也容易影響手術(shù)質(zhì)量及患者預(yù)后。因此選擇合理、恰當(dāng)?shù)穆樽碚T導(dǎo)藥物顯得極為重要[3-4]。瑞馬唑侖是近年來新上市的一種麻醉藥物，屬水溶性超短效的苯二氮卓類藥物，主要是結(jié)合咪達(dá)唑侖的麻醉安全性和丙泊酚的麻醉有效性，且具有代謝速度快、不易蓄積于體內(nèi)、安全性好的特點(diǎn)[5-6]。因此，本研究將不同劑量瑞馬唑侖應(yīng)用于肝癌根治術(shù)患者的全麻誘導(dǎo)，旨在探討其鎮(zhèn)靜效果及對患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年5月至2021年2月在江門市中心醫(yī)院接受肝癌根治術(shù)的60例患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[7]中肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級；③年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩、顱內(nèi)高壓、顱腦損傷等疾病；②合并其余重要軀體疾??；③合并其余惡性腫瘤；④長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物；⑤有阿片類藥物依賴史或者耐受史；⑥合并變態(tài)反應(yīng)性疾病；⑦合并精神類疾??；⑧對麻醉藥物有已知過敏史。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為A組、B組和C組，每組20例。三組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 三組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 三組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)BMI(kg/m2)ASA分級肝功能Chid-Pugh分級男女A組B組C組F/χ2值P值20 20 20 12(60.00)14(70.00)11(55.00)8(40.00)6(30.00)9(45.00)0.987 0.610 68.16±6.09 67.93±7.40 67.45±7.31 0.054 0.947 23.00±2.87 23.12±2.64 22.89±3.01 0.033 0.968Ⅰ級11(55.00)13(65.00)12(60.00)Ⅱ級9(45.00)7(35.00)8(40.00)0.417 0.812 A級7(35.00)6(30.00)8(40.00)B級13(65.00)14(70.00)12(60.00)0.440 0.803

1.2 麻醉方法三組患者術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行6～8 h的禁食和2～4 h的禁飲，入室后開放外周靜脈通路，對心率(HR)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、心電圖進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(MAP)等內(nèi)容，麻醉誘導(dǎo)前均給予3 min的去氮給氧，氧流量5 L/min。A組患者使用0.2 mg/kg瑞馬唑侖(規(guī)格36 mg，廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20190034)進(jìn)行全麻誘導(dǎo)；B組患者使用0.3 mg/kg瑞馬唑侖進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，C組患者使用0.4 mg/kg瑞馬唑侖進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，三組患者均在30 s內(nèi)給藥完畢；術(shù)中其余麻醉方式相同，當(dāng)BIS值≤60時(shí)，則持續(xù)給予順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、芬太尼4μg/kg靜脈注射，若患者BIS值＞60，則再次給予瑞馬唑侖0.05 mg/kg一次靜脈注射，直到BIS值≤60。之后進(jìn)行氣管插管實(shí)施手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期情況：記錄三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、拔管時(shí)間及術(shù)中瑞馬唑侖補(bǔ)救例數(shù)。(2)麻醉誘導(dǎo)情況：記錄三組患者麻醉起效時(shí)間(麻醉誘導(dǎo)開始至BIS≤60的時(shí)間)以及誘導(dǎo)期的BIS值。(3)血流動(dòng)力學(xué)：記錄三組患者誘導(dǎo)開始時(shí)(T0)、BIS值≤60時(shí)(T1)以及氣管插管后(T2)各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP水平的表達(dá)。(4)不良反應(yīng)：記錄三組患者術(shù)中心動(dòng)過緩、低血壓、低氧血癥、注射疼痛的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，三組比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的圍術(shù)期情況比較三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、拔管時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組瑞馬唑侖補(bǔ)救患者明顯多于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，B組和C組瑞馬唑侖補(bǔ)救患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者的圍術(shù)期情況比較[±s，例(%)]

表2 三組患者的圍術(shù)期情況比較[±s，例(%)]

注：與A組比較，a P＜0.05。

2.2 三組患者的麻醉誘導(dǎo)情況比較C組患者麻醉起效時(shí)間明顯快于B組和A組，B組患者麻醉起效時(shí)間明顯快于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但三組患者誘導(dǎo)期BIS值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者的麻醉誘導(dǎo)情況比較(±s)

表3 三組患者的麻醉誘導(dǎo)情況比較(±s)

注：與A組比較，a P＜0.05；與B組比較，b P＜0.05。

2.3 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)比較三組患者T1、T2時(shí)間點(diǎn)HR明顯高于T0時(shí)間點(diǎn)，T1時(shí)間點(diǎn)MAP明顯低于T0時(shí)間點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；三組患者T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表4 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

注：與A組比較，a P＜0.05；與B組比較，b P＜0.05。

73.85±6.40 73.33±7.21 74.02±6.53 0.057 0.945 96.66±4.96 96.78±4.50 95.91±5.59 0.175 0.840 HR(次/min)20 20 20 MAP(mmHg)79.33±4.16a 79.01±4.86a 78.89±4.43a 0.054 0.947 87.30±6.13a 86.98±7.20a 87.22±6.44a 0.013 0.987 A組B組C組F值P值A(chǔ)組B組C組F值P值20 20 20 83.61±5.92a 83.42±5.33a 82.96±6.81a 0.061 0.941 95.98±5.11 96.23±4.74 96.01±4.32 0.017 0.984

2.4 三組患者的術(shù)中不良反應(yīng)比較三組患者術(shù)中不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.138，P=0.126＞0.05)，見表5。

表5 三組患者術(shù)的中不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

肝癌在我國具有較高的發(fā)病率，早期接受根治性手術(shù)治療有助于改善患者預(yù)后[8-9]。但由于肝癌患者大多數(shù)年齡較大，機(jī)體各器官功能衰退，對手術(shù)的耐受性較差，而肝癌根治性切除手術(shù)也具有切口較深、對機(jī)體創(chuàng)傷大、手術(shù)刺激強(qiáng)的特點(diǎn)，若不能有效的保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，極易對整個(gè)手術(shù)過程產(chǎn)生不良影響，也不利于患者術(shù)后的康復(fù)[10-11]。

瑞馬唑侖是臨床上的一種新型鎮(zhèn)靜藥物，該藥物主要結(jié)合咪達(dá)唑侖、丙泊酚兩種藥物的優(yōu)勢，并摒棄兩者的缺陷，可獲得更滿意的麻醉效果。瑞馬唑侖主要是在γ-氨基丁酸A受體中發(fā)揮效果，并能抑制神經(jīng)元作用，促使神經(jīng)元興奮性降低、機(jī)體活動(dòng)減少等，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、遺忘的效果。臨床研究顯示，瑞馬唑侖在無痛結(jié)腸鏡檢查中效果明顯，具有起效迅速、無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生的優(yōu)點(diǎn)，可以成為麻醉誘導(dǎo)的理想藥物[12-13]。

本研究結(jié)果中顯示，三組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、拔管時(shí)間方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明不同劑量的瑞馬唑侖對患者手術(shù)過程中的影響不明顯。但在對血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的觀察中發(fā)現(xiàn)，三組患者在T1時(shí)間點(diǎn)HR水平均出現(xiàn)上升，說明瑞馬唑侖的使用會(huì)導(dǎo)致心率稍微增加，而T2時(shí)間點(diǎn)的HR增加也可能與氣管插管刺激所致的反射相關(guān)；而在MAP中，三組患者T1時(shí)間點(diǎn)均出現(xiàn)降低，但T2時(shí)間點(diǎn)和T0時(shí)間點(diǎn)相比，MAP的波動(dòng)幅度不明顯，說明瑞馬唑侖也有助于保持氣管插管時(shí)的血壓穩(wěn)定；但使用不同劑量患者各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明不同劑量的瑞馬唑侖對患者的血流動(dòng)力學(xué)影響均較小，均可維持術(shù)中穩(wěn)定。

BIS值是評估術(shù)中鎮(zhèn)靜情況的有效指標(biāo)，是監(jiān)測術(shù)中麻醉深度的常用手段[14]。本研究結(jié)果顯示，使用0.2 mg/kg劑量的患者中，有4例患者未能一次性達(dá)到滿意的BIS值，進(jìn)行了瑞馬唑侖的追加使用，且在麻醉起效時(shí)間中，使用0.2 mg/kg劑量的患者時(shí)間也最慢，且隨著劑量的增加，起效時(shí)間隨之縮短，使用0.4 mg/kg劑量的患者起效時(shí)間最快，顯示出麻醉起效時(shí)間和瑞馬唑侖劑量之間有明顯相關(guān)性。該結(jié)果與陳瑜[15]的報(bào)道具有相似性。

但本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，使用0.4 mg/kg劑量的患者有2例低氧血癥，可能是由于隨著劑量及鎮(zhèn)靜深度的增加，不良反應(yīng)也會(huì)隨之增加相關(guān)，但也因?yàn)槊拷M患者例數(shù)較少，三組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較之間未體現(xiàn)出明顯差異。但筆者也認(rèn)為，在肝癌根治術(shù)患者的全麻誘導(dǎo)過程中，更推薦使用0.3 mg/kg的劑量，相較于0.2 mg/kg的劑量可明顯提高誘導(dǎo)速度，縮短誘導(dǎo)時(shí)間，且過程中無補(bǔ)救用藥患者，且相較于0.4 mg/kg的劑量則更具有安全性，患者未有明顯不良反應(yīng)發(fā)生，對血流動(dòng)力學(xué)的影響也較小，綜合考慮0.3 mg/kg的劑量具有更好的效果及安全性。然而本研究也有不足，例如每組的樣本量過少、僅對比了三種劑量的瑞馬唑侖的效果差異、疾病種類單一等，今后也將針對上述不足開展更深入的研究，以期為臨床麻醉提供更可靠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

綜上所述，瑞馬唑侖全麻誘導(dǎo)對肝癌根治術(shù)患者的鎮(zhèn)靜效果較好，可保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，推薦臨床上最佳使用劑量為0.3 mg/kg。