郭建康,柏艷紅，劉雅娜，余 果

三二〇一醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 漢中 723000

急性腸套疊是較常發(fā)生于兒童的一種急腹癥，其在冬春季的發(fā)病率較高，患兒常表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、果醬樣大便等，急性腸套疊的發(fā)生可由上呼吸道感染、腹瀉等引起[1,2]。急性腸套疊發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或者治療不當(dāng)可加重患者病情，可誘發(fā)腸壞死、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。水壓灌腸復(fù)位(鋇劑、鹽水)可以用于治療急性腸套疊，一些學(xué)者也對(duì)兩種灌腸方式進(jìn)行了對(duì)比研究，關(guān)于二者安全性和有效性的比較尚存在爭(zhēng)議[3,4]。超聲檢查對(duì)腸套疊的診斷效能已被證實(shí)，也有利用超聲技術(shù)指導(dǎo)臨床治療的報(bào)道[5]，進(jìn)行水壓灌腸復(fù)位時(shí)，進(jìn)入套鞘與套入部的液體逐漸增多，套頭逐漸縮小，超聲引導(dǎo)下，在水壓的推動(dòng)下套疊包圖像退至回盲部，呈“半島征”，隨著復(fù)位的進(jìn)展，“半島征”由大變小。以往有研究稱，B超能夠診斷小兒急性腸套疊情況，通過(guò)B超引導(dǎo)水壓灌腸具有明顯的復(fù)位效果，減輕并發(fā)癥[6]。但是超聲引導(dǎo)下水壓灌腸對(duì)于小兒腸套疊的治療效果及對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍待挖掘，關(guān)于水壓灌腸復(fù)位成功與否的影響因素尚需深入探索，鑒于此，本文探討了超聲指導(dǎo)下水壓灌腸的治療效果及治療失敗的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月至2021年1月在我院行超聲引導(dǎo)下水壓灌腸治療的急性腸套疊患兒113例，男68例，女45例；年齡(1.73±1.26)歲；身高(88.03±7.95)cm；體重(14.06±2.21)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《小兒外科學(xué)》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)；在我院全程完成治療；臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有先天性畸形、遺傳代謝性疾病；合并有其他器質(zhì)性疾病、感染等。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者的知情同意。

1.2 方法

治療方法：對(duì)納入病例行超聲引導(dǎo)下水壓灌腸治療。所用儀器為飛利浦EPIQ5超聲診斷儀。暴露患兒腹部并使其呈仰臥位，先掃查全腹，明確套頭位置，觀察并記錄“同心圓征”的最大切面、短軸切面直徑及外鞘直徑，并觀察套入部分的盆腹腔是否有積液等。進(jìn)行水壓灌腸前，先將3 L一袋的生理鹽水預(yù)熱到約37 ℃，應(yīng)用前端帶有氣囊的導(dǎo)尿管，插入肛門約5 cm，氣囊注水20～30 mL固定，導(dǎo)尿管后端連有三通與壓力計(jì)及灌腸管相連，保持在以100～130 cm H2O水壓注水的狀態(tài)，此時(shí)在超聲儀下會(huì)發(fā)現(xiàn)結(jié)腸開(kāi)始擴(kuò)張，且結(jié)腸內(nèi)套頭附近的光點(diǎn)出現(xiàn)不規(guī)則流動(dòng)。腸管“同心圓征”消失、小腸進(jìn)水、回盲瓣開(kāi)放都可作為成功的標(biāo)準(zhǔn)，如不成功可以根據(jù)每位患者自身情況再考慮是否再次灌腸[8]。

1.3 資料收集

觀察并記錄兩組發(fā)病至入院時(shí)間、復(fù)位成功率、復(fù)位失敗患兒年齡；記錄超聲特征同心圓直徑≥3 cm、套疊長(zhǎng)度≥5 mm、套頭位于橫結(jié)腸及結(jié)腸脾區(qū)及以后、有套頭分葉狀、發(fā)病至入院時(shí)間≥12 h比例。

抽取患者空腹靜脈血3 mL，2000 r/min離心30 min分離血清，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平測(cè)定采用免疫比濁法，儀器：美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司AU5831全自動(dòng)生化分析儀，美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司原裝試劑盒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 復(fù)位成功情況比較

急性腸套疊患兒113例中復(fù)位成功101例，復(fù)位成功率為89.38%。

2.2 復(fù)位成功和失敗患者單因素分析

復(fù)位失敗患兒年齡明顯小于復(fù)位成功患兒(P<0.05)，復(fù)位失敗患兒超聲特征同心圓直徑≥3 cm、套疊長(zhǎng)度≥5 mm、套頭位于橫結(jié)腸及結(jié)腸脾區(qū)及以后、有套頭分葉狀、發(fā)病至入院時(shí)間≥12 h的比例，以及CRP水平，均明顯高于復(fù)位成功患兒(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 復(fù)位成功和失敗患者單因素分析

2.3 多因素分析

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，是否復(fù)位失敗作為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、同心圓直徑、套疊長(zhǎng)度、套頭位置、套頭分葉狀、發(fā)病至入院時(shí)間是超聲引導(dǎo)下水壓灌腸治療復(fù)位失敗的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 多因素分析結(jié)果

2.4 預(yù)測(cè)復(fù)位失敗的ROC曲線分析

年齡、同心圓直徑、套疊長(zhǎng)度、套頭位置、套頭分葉狀、發(fā)病至入院時(shí)間建立多元回歸方程形成一個(gè)預(yù)測(cè)變量，用預(yù)測(cè)變量繪制ROC曲線，其預(yù)測(cè)復(fù)位失敗的ROC曲線下面積為0.844(P<0.05)，靈敏性和特異性分別為81.00%和79.00%。見(jiàn)圖1。

圖1 預(yù)測(cè)復(fù)位失敗的ROC曲線圖

2.5 影像學(xué)圖像

病例腸套疊超聲圖像見(jiàn)圖2，(a)腸套疊橫斷面，同心圓征(高頻探頭)；(b)套疊復(fù)位中圖片，套疊包塊往回退(小兒腹部探頭)；(c)腸套疊復(fù)位成功時(shí)圖片，回盲瓣開(kāi)放(小兒腹部探頭)；(d)套疊包塊復(fù)位成功時(shí)，回盲瓣開(kāi)放(高頻探頭)。

圖2 腸套疊的超聲圖像

3 討論

目前，空氣灌腸被視為治療急性腸套疊的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其具有較高的成功率，在臨床廣泛使用，手術(shù)成功率高，但術(shù)后也有復(fù)發(fā)的可能性[9]。近年來(lái)超聲技術(shù)逐漸應(yīng)用于灌腸治療，也有學(xué)者將超聲應(yīng)用于灌腸復(fù)位治療中，并探討了此方法的優(yōu)點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)在超聲引導(dǎo)下的安全性較高[10,11]，但是臨床關(guān)于超聲引導(dǎo)下水壓灌腸的復(fù)位效果的探討尚缺乏系統(tǒng)研究。

本研究結(jié)果顯示：復(fù)位成功患者101例，其復(fù)位成功率為89.38%。這說(shuō)明超聲引導(dǎo)下水壓灌腸對(duì)兒童急性腸套疊的治療效果可靠，不會(huì)增加復(fù)發(fā)率，可以被應(yīng)用于臨床。有研究顯示[12]，超聲掃描診斷腸套疊的敏感度與特異性較高，超聲檢查可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)復(fù)位情況。空氣灌腸會(huì)產(chǎn)生的多重氣體填充環(huán)，而水壓灌腸不會(huì)，根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整復(fù)位方式，對(duì)改善治療效果具有重要的臨床意義[13]。

腸套疊在超聲掃描下的影像特征是：一個(gè)較寬的環(huán)狀低回聲區(qū)包繞著一個(gè)呈高低相間混合回聲或呈一致性高回聲的圓形中心區(qū)，即同心圓征或靶環(huán)征；當(dāng)套疊腸管較長(zhǎng)時(shí)，超聲橫斷掃查可顯示“雙靶環(huán)”圖像。隨著復(fù)位的進(jìn)展，超聲下包塊由大變小而突然消失，見(jiàn)生理鹽水通過(guò)回盲瓣進(jìn)入小腸，此時(shí)應(yīng)停止注水。

CRP可反映小兒腸套疊的病理生理變化程度，主要是應(yīng)激反應(yīng)的變化情況。腸套疊也是一種缺血再灌注損傷過(guò)程，在發(fā)病期間，腸道黏膜受到損害，細(xì)菌會(huì)出現(xiàn)移位。腸黏膜具有屏障作用，可以抵御一些有害物質(zhì)對(duì)機(jī)體的入侵，但是當(dāng)腸黏膜被破壞時(shí)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂，可導(dǎo)致組織細(xì)胞水腫或壞死，此時(shí)，CRP水平明顯升高，可以將CRP看作接受水壓灌腸復(fù)位治療的評(píng)估指標(biāo)[14]。血清CRP濃度越高，且復(fù)位難度高，預(yù)后越差。本研究發(fā)現(xiàn)，CRP不是超聲引導(dǎo)下水壓灌腸治療復(fù)位失敗的危險(xiǎn)因素，可能是由于樣本例數(shù)較少或受其他一些因素的影響。

套頭位置是影響腸套疊的復(fù)位效果的因素。本研究結(jié)果說(shuō)明套頭越遠(yuǎn)，灌腸的失敗率越高。若套頭所在部位比較遠(yuǎn)，易發(fā)生梗阻。有研究稱[15]，套疊頭部為分葉狀時(shí)，停止灌腸，套疊頭部會(huì)回縮，要想讓腫塊回到上次停止時(shí)的位置就需要再次增大壓力，反復(fù)退縮的現(xiàn)象稱為“彈簧套”，常預(yù)示著灌腸復(fù)位失敗。結(jié)合本研究結(jié)果，說(shuō)明套頭呈分葉狀是灌腸失敗的危險(xiǎn)因素。

以往有研究發(fā)現(xiàn)水壓灌腸復(fù)位具有操作簡(jiǎn)單、復(fù)位時(shí)間短、復(fù)位成功率較高的優(yōu)點(diǎn)，此外，此方法還具有較多的臨床適應(yīng)證[16]。也有研究發(fā)現(xiàn)[17]，超聲引導(dǎo)下的水壓灌腸復(fù)位避免了射線對(duì)患者機(jī)體的傷害，復(fù)位率較大，一定程度上減少了實(shí)施手術(shù)操作對(duì)患者額外的損傷，減輕對(duì)機(jī)體的刺激，從而能夠避免一些并發(fā)癥，這與本研究結(jié)果相類似。但是本研究在以往研究的基礎(chǔ)上還對(duì)復(fù)位失敗的因素進(jìn)行了探究，使實(shí)驗(yàn)結(jié)果更加充分，能夠?yàn)榕R床診療提供有價(jià)值的參考。

本研究中，復(fù)位失敗患兒年齡小于復(fù)位成功患兒，而復(fù)位失敗患兒超聲特征同心圓直徑≥3 cm、套疊長(zhǎng)度≥5 mm、套頭位于橫結(jié)腸及結(jié)腸脾區(qū)及以后、有套頭分葉狀、發(fā)病至入院時(shí)間≥12 h的比例及CRP水平明顯高于復(fù)位成功患兒。且年齡、同心圓直徑、套疊長(zhǎng)度、套頭位置、套頭分葉狀是決定超聲引導(dǎo)下水壓灌腸治療復(fù)位成敗的因素?；純耗c道壁的發(fā)育完善程度在不同年齡中的表現(xiàn)有差異，年齡較大患兒的腸道壁對(duì)壓力的承受能力較大，在執(zhí)行治療操作時(shí)，年齡較大患兒應(yīng)用效果較好。同心圓直徑、套疊長(zhǎng)度均為超聲所見(jiàn)到的特征，能夠評(píng)估治療效果[18]。同心圓直徑可以反映腸壁水腫的程度，患兒出現(xiàn)腸套疊的時(shí)間越長(zhǎng)，腸管壁水腫就越嚴(yán)重，腸管壁越厚，進(jìn)而顯示出腸套疊同心圓直徑變大，腸管壁套入的層數(shù)較多，套疊長(zhǎng)度變大，灌腸后，上述因素可能導(dǎo)致腸管蠕動(dòng)性較差，不利于預(yù)后恢復(fù)，影響治療效果。

本研究結(jié)果顯示發(fā)病至入院時(shí)間是超聲引導(dǎo)下水壓灌腸治療復(fù)位的影響因素。疾病時(shí)間越長(zhǎng)，腸道壞死的可能性越高，隨著病程的延長(zhǎng)，套疊處的腸壁水腫程度增加，周圍有大量炎性物質(zhì)滲出，加重病情，復(fù)位的難度隨之加大[19]。本研究的臨床意義在于，分析影響超聲引導(dǎo)下水壓灌腸治療效果的因素，能夠?yàn)榕R床提供適應(yīng)指征。此外，本研究中所用的篩查評(píng)估指征均為臨床上較為容易獲取的臨床資料，具有價(jià)廉、簡(jiǎn)便、易普及的優(yōu)點(diǎn)。本研究存在不足，由于客觀條件限制，研究對(duì)象不能遵循嚴(yán)格的隨機(jī)抽樣方法來(lái)選擇哪種治療方法，同時(shí)，樣本量小，還需增大樣本量，減小誤差，增加結(jié)果的可靠性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下水壓灌腸治療兒童急性腸套疊有較好的效果，其復(fù)位情況受患兒年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、套頭位置等多方面影響。