郭延塔，黃思付，房太勇

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 泉州 362000)

結(jié)直腸血管瘤是一種較為罕見(jiàn)的良性血管腫瘤，主要好發(fā)于直腸及乙狀結(jié)腸，以男性患者居多。隨著電子結(jié)腸鏡的普及，結(jié)直腸血管瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)大部分沒(méi)有癥狀，小部分患者有腹痛、便血等癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)提高對(duì)該病的認(rèn)知，根據(jù)患者的電子腸鏡、超聲內(nèi)鏡及其他影像學(xué)檢查、癥狀體征綜合判斷。結(jié)直腸血管瘤的傳統(tǒng)治療方法主要是外科手術(shù)切除或腹腔鏡下手術(shù)切除，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，此類(lèi)病變可以在內(nèi)鏡下完整切除。本院2020年5月收治1例直腸血管瘤患者，并行內(nèi)鏡下直腸黏膜下剝離術(shù)(ESD)將其完整切除，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，43歲，因體檢發(fā)現(xiàn)直腸黏膜下腫物1月余，于2020年5月6日入院。查體:神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，肝、腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音4次/分，肛門(mén)指診：所觸及直腸黏膜光滑，未觸及明顯腫物，余體檢結(jié)果均為陰性。患者入院前電子腸鏡示：末端回腸呈絨毛狀，回盲瓣呈唇狀，闌尾開(kāi)口半月形，盲腸、各段結(jié)腸黏膜光滑，血管網(wǎng)清晰，未見(jiàn)潰瘍及新生物。直腸下段距肛緣約5 cm處見(jiàn)一丘狀黏膜隆起，表面光滑，稍充血，活檢鉗觸軟。鏡下診斷：直腸黏膜隆起，黏膜下病變待排(圖1)；盆腔磁共振平掃+增強(qiáng)示：盆腔掃描未見(jiàn)明顯異常，建議結(jié)合其他檢查?；颊呷朐汉笸晟瞥暷c鏡提示：直腸下段距肛緣約5 cm處見(jiàn)一丘狀隆起，表面尚光滑，充分注氣后呈梭形外觀，小探頭超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)示：病變處增厚呈偏低回聲，回聲欠均勻，層次不清，邊界欠清，測(cè)得截面大小11.1 mm×4.4 mm，壁外可見(jiàn)多發(fā)管狀及小圓形無(wú)回聲區(qū)，部分與病變關(guān)系密切，鏡下診斷為：直腸黏膜下病變性質(zhì)待定(圖2)。胸部+上腹部+下腹部平掃示：(1)雙肺微小結(jié)節(jié)灶，請(qǐng)結(jié)合臨床確定或隨訪(fǎng)；(2)肝、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎平掃未見(jiàn)明顯異常；(3)左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)肢增粗，密度均勻，增生可能。常規(guī)心電圖提示正常心電圖，其余術(shù)前輔助檢查如血常規(guī)、常規(guī)生化全套、凝血篩查、傳染病四項(xiàng)無(wú)明顯異常，患者于2020年5月8日于本院消化內(nèi)鏡中心行ESD，手術(shù)過(guò)程如下：直腸下段距肛緣約5 cm處見(jiàn)一丘狀隆起，表面尚光滑，充分注氣后呈梭形外觀，EUS示：病變處增厚呈偏低回聲，回聲欠均勻，層次不清，邊界欠清，測(cè)得截面大小11.1 mm×4.4 mm，多普勒超聲掃查未見(jiàn)明顯血流信號(hào)影。予Dual-knife在病變周邊基底行環(huán)周密集電凝標(biāo)記，再予甘油果糖-亞甲藍(lán)混合液于其基底部行黏膜下注射，抬舉征陽(yáng)性，隆起滿(mǎn)意后，予Dual-knife沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)先行切開(kāi)黏膜層，暴露黏膜下層，再用Dual-knife及It-nano沿黏膜下層剝離病灶，剝離過(guò)程中反復(fù)行黏膜下注射，以維持病灶充分抬舉，并予置入2枚金屬夾行線(xiàn)圈牽引以輔助暴露視野，術(shù)中及時(shí)電凝處理顯露血管及出血點(diǎn)，將病變完整切除后取出固定送病理檢查，創(chuàng)面佳，繼而預(yù)熱活檢鉗電凝處理創(chuàng)面及切緣顯露血管，并予置入尼龍繩及10余枚金屬夾，行荷包縫合，封閉創(chuàng)面。術(shù)程順利。ESD術(shù)后給予患者暫禁食、止血、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后恢復(fù)良好，逐步開(kāi)放飲食，無(wú)排血便，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)發(fā)熱、畏冷等不適，于2020年5月13日順利出院。術(shù)后標(biāo)本見(jiàn)圖3。術(shù)后病理示：(直腸腫物)黏膜下血管增生擴(kuò)張、充血，個(gè)別血管明顯擴(kuò)張伴血栓形成，考慮血管瘤樣增生，請(qǐng)結(jié)合臨床(圖4)。

鏡下白光表現(xiàn)。

圖2 超聲腸鏡下表現(xiàn)

圖3 ESD術(shù)后標(biāo)本

圖4 ESD術(shù)后病理(HE染色，100×)

2 討 論

結(jié)直腸血管瘤是一種較為罕見(jiàn)的血管瘤，是一種良性血管病變，起源于黏膜下血管，好發(fā)于年輕人，男性發(fā)病率高于女性，主要發(fā)生于乙狀結(jié)腸及直腸，占60%～70%[1]。結(jié)直腸血管瘤形成的原因目前尚不完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為遺傳是其主要發(fā)病因素，是人類(lèi)先天性發(fā)育異常所致。一般認(rèn)為結(jié)直腸血管瘤是一種錯(cuò)構(gòu)瘤，主要來(lái)源于中胚層的殘余胚胎，血管的內(nèi)皮細(xì)胞增生或增大導(dǎo)致微小靜脈、毛細(xì)血管和微小動(dòng)脈之間產(chǎn)生交通支或血管擴(kuò)張，這可能與靜脈擴(kuò)張、慢性毛細(xì)血管炎性阻塞或者毛細(xì)血管括約肌功能喪失相關(guān)[2]。目前，臨床上常見(jiàn)的血管瘤主要發(fā)生在黏膜層和皮膚，發(fā)生于結(jié)直腸中的血管瘤較為罕見(jiàn)。血管瘤在病理分類(lèi)上分為三型：毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤和混合型，其中以海綿狀血管瘤最為常見(jiàn)[3]。

結(jié)直腸血管瘤的主要臨床癥狀是便血，很少會(huì)發(fā)生腹痛、腹瀉，多數(shù)患者因便血去醫(yī)院就診而得到明確診斷，長(zhǎng)期反復(fù)便血者容易導(dǎo)致慢性貧血，易被誤診為痔瘡和慢性結(jié)腸炎[4-5]。電子結(jié)腸鏡檢查是診斷結(jié)直腸血管瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。大部分血管瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)為藍(lán)紫色或暗色結(jié)節(jié)樣隆起，蚯蚓狀迂曲，內(nèi)鏡下診斷相對(duì)比較容易，切記內(nèi)鏡下禁忌活檢，以免造成大出血的發(fā)生[6]。另外有些病例表現(xiàn)為黏膜下腫物樣改變，其顏色與周邊正常黏膜一致，容易被漏診或誤診為間質(zhì)瘤、脂肪瘤，需要影像學(xué)檢查及超聲內(nèi)鏡的協(xié)助診斷[7]。本病例類(lèi)似于該表現(xiàn)，普通腸鏡下表現(xiàn)為黏膜下隆起，病變與周邊黏膜顏色一致，超聲內(nèi)鏡無(wú)法完全明確其性質(zhì)，盆腔磁共振平掃+增強(qiáng)未見(jiàn)明顯異常，術(shù)后病理提示血管瘤。

由于結(jié)直腸血管瘤的主要臨床癥狀是便血，而且是一種良性腫瘤，基本不會(huì)惡變，因此結(jié)直腸血管瘤的治療目的主要是控制出血，預(yù)防再次出血，其治療方案主要包括外科手術(shù)及內(nèi)鏡治療。外科手術(shù)一般適用于出血量大、反復(fù)便血及血管瘤彌漫分布者[8]。對(duì)于一些小的海綿狀血管瘤可以采用硬化劑療法[9]。如果患者一般情況良好，血管瘤較小，普通內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡無(wú)法明確其性質(zhì)的直腸黏膜下腫物，尤其位于低位直腸者，ESD是將黏膜層和黏膜下層組織完善切除，其主要手術(shù)操作關(guān)鍵點(diǎn)如下：(1)予Dual刀于病灶外3～5 mm電凝，電凝點(diǎn)間隔約5 mm；(2)在病灶周邊標(biāo)記點(diǎn)黏膜下注射甘油果糖-亞甲藍(lán)混合液；(3)沿標(biāo)記點(diǎn)外約2 mm處環(huán)周切開(kāi)黏膜層；(4)予Dual刀沿黏膜下剝離病灶，剝離過(guò)程中反復(fù)行黏膜下注射，以維持病灶充分抬舉；(5)剝離過(guò)程中如果出現(xiàn)視野暴露困難，可考慮使用牙線(xiàn)和諧夾進(jìn)行適當(dāng)牽引，和諧夾頭端固定牙線(xiàn)并夾在已經(jīng)剝離的黏膜上，體外利用牙線(xiàn)施加適當(dāng)?shù)牧α繝恳赃_(dá)到暴露視野的效果，術(shù)中及時(shí)電凝處理顯露血管及出血點(diǎn)。ESD是可以獲得完整的病理標(biāo)本，對(duì)于處于黏膜下及黏膜肌層的腫瘤具有更高的整體切除率及更準(zhǔn)確的病理評(píng)估，因此ESD無(wú)疑是一種優(yōu)良的治療手段[10]。其既可以保證病灶的完整切除，又可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，而如果選擇外科手術(shù)，尤其是低位直腸病變，無(wú)疑對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[11]。因此，對(duì)于結(jié)直腸血管瘤患者，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、普通腸鏡、超聲腸鏡及CT、磁共振等表現(xiàn)綜合判斷，選擇相關(guān)合適的治療方案。