謝新林，譚翔予，劉 堅(jiān)△

(1.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院兒科，廣東 深圳 518000；2.深圳市寶安區(qū)婦幼保健院新生兒科，廣東 深圳 518000)

在紅細(xì)胞(RBC)膜缺陷導(dǎo)致的溶血性貧血中，遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(HS)是最常見的病因。其典型特征包括貧血、黃疸、脾腫大和膽石癥[1]。根據(jù)貧血程度，分為無(wú)癥狀狀態(tài)、輕度、中度和重度[2]。大多數(shù)患者表現(xiàn)出輕度HS，由于網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)生成和RBC破壞之間的平衡，有20%～30%的患者出現(xiàn)單純代償性溶血[3]。對(duì)于小于1歲的HS兒童，臨床表現(xiàn)通常很嚴(yán)重，大多數(shù)患兒最初表現(xiàn)為黃疸和隨后的嚴(yán)重貧血。在1歲以上的兒童中，病情逐漸減輕[1]。本文報(bào)道了1例兒童HS，并總結(jié)其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及基因測(cè)序資料。將有助于對(duì)兒童HS的認(rèn)識(shí)和診斷，擴(kuò)大SPTB基因突變譜。

1 臨床資料

1.1基本資料 患兒男，8歲，因“皮膚發(fā)黃1周”于 2020年3月就診于深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院兒科。入院前1周，母親發(fā)現(xiàn)患兒皮膚和鞏膜發(fā)黃，無(wú)皮膚瘙癢、厭油及其他不適。既往于2018年12月因“咳嗽、咳痰3 d，伴發(fā)熱1 d”在深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院兒科就診，住院期間發(fā)現(xiàn)患兒中度貧血合并高膽紅素血癥并予以對(duì)癥治療，患兒好轉(zhuǎn)出院。本次住院檢測(cè)α地貧基因、β地貧基因均正常。個(gè)人史無(wú)特殊，父母親非近親結(jié)婚，祖母有膽石癥病史，父母均無(wú)溶血性貧血、黃疸、脾腫大、膽石癥病史。

1.2體格檢查 患兒體溫 37.1 ℃，脈搏101次/分，呼吸 20次/分，血壓 96/62 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體重29 kg，雙側(cè)鞏膜黃染，皮膚黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。腹軟，肝臟未觸及，脾臟肋下2 cm觸及，質(zhì)地中等，無(wú)觸痛。

1.3檢查結(jié)果 血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC) 8.17×109L-1,中性粒細(xì)胞(NE)44.7%,淋巴細(xì)胞比值(LY%) 46.1%,RBC 5.03×1012L-1,血紅蛋白(Hb) 142 g/L,紅細(xì)胞比容(HCT) 0.415,紅細(xì)胞平均體積(MCV)82.5 fL,紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量(MCH) 28.3 ρg,紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC) 343.0 g/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(PLT) 453×109L-1。Ret 0.139 (正常范圍0.055～0.113)。外周血涂片見成熟RBC明顯大小不均，可見大RBC。鐵蛋白、維生素B12、葉酸在正常范圍內(nèi)；RBC壽命測(cè)定：21 d(參考值大于75 d)；肝功能：總膽紅素70.1 μmol/L，直接膽紅素10.8 μmol/L；不飽和鐵結(jié)合力18.4 μmol/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白1.3 g/L；腹部超聲：脾臟增大。遺傳檢測(cè)：基因檢測(cè)結(jié)果顯示SPTB基因c.4973+1G>A變異(圖1)，經(jīng)過(guò)生物信息軟件分析，該變異可導(dǎo)致剪接異常。

A.患兒SPTB基因剪接突變：c.4973+1G>A；B.患兒父親SPTB基因剪接突變：c.4973+1G>A；C.患兒母親未檢測(cè)到相關(guān)突變；箭頭示突變位點(diǎn)。

1.4診療經(jīng)過(guò) 結(jié)合患兒既往有貧血、黃疸病史，入院后查體示脾腫大、輔助檢查提示貧血、Ret升高、外周血涂片球形RBC陽(yáng)性，結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果，診斷為HS。患兒入院后發(fā)現(xiàn)合并有肝功能異常，予以還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷、熊去氧膽酸治療。脾切除術(shù)是治療中、重度HS的有效方法，必要時(shí)可行脾切除手術(shù)。

2 討 論

在HS的主要發(fā)病機(jī)制中涉及RBC內(nèi)膜骨架與脂質(zhì)雙分子層外層的垂直連接蛋白的改變，導(dǎo)致RBC的穩(wěn)定性和變形性降低，滲透脆性增強(qiáng)，使RBC容易破裂，引起溶血。HS可見于所有人群，在北歐和北美血統(tǒng)的人群中似乎特別常見。世界其他地區(qū)(如非洲、東南亞洲)人群中的HS發(fā)病率低，在日本、巴西、北印度等地有報(bào)道，在我國(guó)的發(fā)病率為1∶100 000，我國(guó)各地均有文獻(xiàn)報(bào)道[1]。根據(jù)先前的研究，在中國(guó)大陸，1987年1月至2013年12月，男性兒童HS患病率為0.18/100萬(wàn)(<1歲)、0.11/100萬(wàn)(1～<4歲)、0.39/100萬(wàn)(4～14歲)，而女性兒童HS患病率為0.19/100萬(wàn)(<1歲)、0.11/100萬(wàn)(1～<4歲)、0.39/100萬(wàn)(4～14歲)[1，4]。

隨著基因診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在HS相關(guān)基因中發(fā)現(xiàn)了許多新的突變，包括SPTA1、SPTB、ANK1、SLC4A1和EPB42[5]。血影蛋白β是RBC骨架蛋白中血影蛋白的重要組成成分，是由STPB基因所編碼。血影蛋白β異?？蓪?dǎo)致RBC呈球形變，RBC變形能力變低，通過(guò)脾臟微血管時(shí)過(guò)早被破壞。其中血影蛋白β缺乏癥通常以常染色體顯性遺傳，占北歐人群HS患者的15%～30%[6]。在美國(guó)和歐洲，SPTB的雜合子突變約占HS患者的25%[7]。我國(guó)學(xué)者研究結(jié)果顯示，中國(guó)HS紅細(xì)胞膜骨架蛋白突變基因約有37.8%為SPTB突變[8-9]。SPTB中常見的突變類型包括剪接位點(diǎn)、移碼和無(wú)義突變，這些突變通常導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄物不穩(wěn)定和血影蛋白β截?cái)唷?/p>

HS的診斷依賴于臨床表現(xiàn)、家族史和外周血涂片檢查結(jié)果。據(jù)報(bào)道，大多數(shù)HS患兒有父母的HS病史(65%)[10-11]。因此，當(dāng)兒童有貧血、黃疸等癥狀時(shí)，詢問(wèn)其父母既往史、家族史對(duì)于臨床診斷HS至關(guān)重要。本研究中，患兒的父親有貧血，并伴有膽石癥的家族史，臨床表現(xiàn)為黃疸延遲緩解和貧血?；純捍嬖谪氀ⅫS疸、脾腫大的臨床表現(xiàn)，排除地中海貧血，骨髓穿刺結(jié)果提示增生性貧血，在取得家屬同意后進(jìn)行RBC相關(guān)基因突變檢查，發(fā)現(xiàn)患兒的SPTB基因發(fā)生突變，從而確診HS。本研究報(bào)道了一個(gè)新的SPTB基因:c.4973+1G>A變異，c.4973+1G>A變異可導(dǎo)致剪接異常。目前，這個(gè)新型剪接變異未在相關(guān)臨床病例中被報(bào)道。這個(gè)變異位于mRNA剪接區(qū)域，序列高度保守，計(jì)算機(jī)輔助算法預(yù)測(cè)這個(gè)變化可能會(huì)影響蛋白功能。該例患兒SPTB突變遺傳自其父親。其母親的基因檢測(cè)結(jié)果正常，患兒祖母、弟弟及妹妹未完善基因檢測(cè)。HS治療的目的是預(yù)防或盡量減少慢性溶血和貧血的并發(fā)癥。脾切除術(shù)必須考慮到溶血的嚴(yán)重程度、患者年齡和手術(shù)并發(fā)癥。

隨訪過(guò)程中，與患兒的父母進(jìn)行溝通和交流，告知預(yù)測(cè)后代患HS風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)策略，以降低HS的發(fā)生率。本研究報(bào)道兒童HS病例1例，包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和基因測(cè)序結(jié)果，總結(jié)了HS的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)和診治方案。對(duì)于患有反復(fù)貧血合并高膽紅素血癥的患兒，則應(yīng)特別注意其家族史、RCB指數(shù)和外周血涂片檢查結(jié)果?；驕y(cè)序有助于該疾病的診斷。早期診斷和治療可降低HS患者的嚴(yán)重程度和改善不良預(yù)后。