吳 敏，李 峰，2△，姜佳佳，2

(濟寧市第一人民醫(yī)院：1.內(nèi)分泌科；2.慢病管理研究所，山東 濟寧 272000)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病(DM)患者最常見的并發(fā)癥之一[1]。國際DM聯(lián)盟官網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2019年我國DM患病人數(shù)已達1.16億，預(yù)計2045年將達到1.47億[2]。與此同時，我國22.4%的DM人群患有DR，農(nóng)村更是高達34.8%[3]。此外，研究發(fā)現(xiàn)，DR一旦進展到增殖性階段，即使經(jīng)過治療也可能對視力造成嚴重威脅[4]。因此，在DR發(fā)生前及其早期進展階段，有效識別高危人群并及早實施干預(yù)，是有效防控的關(guān)鍵。尤其是2型糖尿病(T2DM)患者，診斷前可能已經(jīng)存在DR，一旦確診應(yīng)盡快進行視網(wǎng)膜病變的篩查[5]。但是，由于DR早期患者并沒有顯著的臨床癥狀，DR篩查并沒有引起重視。

研究發(fā)現(xiàn)，DM患者的受教育程度越高，用藥依從性及血糖控制狀況越好，而DM患者糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與DR關(guān)聯(lián)密切[6-9]。因此，推測受教育程度作為DM患者的重要人口學(xué)特征，可能成為DR高風(fēng)險人群識別的重要依據(jù)。因此，本研究隨機選取275例T2DM患者，分析不同受教育程度與非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)患病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)，為T2DM患者NPDR高風(fēng)險人群的識別及預(yù)防提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象來自本院標準化代謝性疾病管理中心(MMC) 2019年11月1日至2020年10月25日接受標準化代謝性疾病質(zhì)控管理的DM患者。納入標準：(1)診斷為T2DM；(2)年齡18～60歲。排除標準：(1)未進行DR篩查；(2)拒絕入組。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬知曉研究內(nèi)容，自愿簽署知情同意書并加入研究，最終納入研究共275例。

1.2方法

1.2.1一般人口學(xué)資料 由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生，通過標準化問卷在MMC對患者進行面對面信息采集，內(nèi)容包括性別、年齡、受教育程度、職業(yè)狀況、家庭年收入，用藥情況等。

1.2.2生化指標檢測 患者肘靜脈血液樣本采集于禁食10～12 h后，HbA1c采用高效液相色譜法測定，總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)采用酶法測定。

1.2.3相關(guān)定義 體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m2)。收縮壓(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為高SBP，舒張壓(DBP)≥90 mm Hg為高DBP。HbA1c≥ 7.0%定義為HbA1c控制不良。TC≥6.2 mmol/L 定義為高TC。TG≥2.3 mmol/L 定義為高TG。HDL-C<1.0 mmol/L 定義為低HDL-C。LDL-C≥4.1 mmol/L定義為高LDL-C。高中以下定義為較低受教育程度，高中及高中以上定義為較高受教育程度。DR通過眼底照相儀器篩查，人工智能程序判讀結(jié)果，分為5類：(1)無明顯DR；(2)輕度NPDR；(3)中度NPDR；(4)重度NPDR；(5)增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)。本研究將雙眼或單眼的第(2)～(5)類定義為發(fā)生DR，將雙眼或單眼第(2)～(4)類定義為NPDR，將雙眼的第(1)類定義為未發(fā)生視網(wǎng)膜病變(NDR)。

1.2.4觀察指標 按照DR的患病情況分為病變組和非病變組，比較兩組間的人口學(xué)信息、糖脂代謝及用藥狀況；根據(jù)患者受教育情況將其分為較低受教育程度組和較高受教育程度組，比較組間差異；采用多因素logistic回歸分析，確定受教育程度與NPDR患病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)。

2 結(jié) 果

2.1DR病變組與非病變組間基本情況分析 本研究納入60歲以下的T2DM患者275例，中位年齡47(39,52)歲。其中男194例，占比70.5%。NPDR患者52例，患病率為18.9%。單因素分析發(fā)現(xiàn)，病變組比非病變組患者年齡更大，DM病程更長，HDL-C、HbA1c水平更高，非磺酰脲類胰島素促泌劑、胰島素類藥物的使用率更高，但BMI及TG水平更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 NPDR病變組與非病變組間基本情況的比較

2.2不同受教育程度T2DM患者代謝指標比較 較低受教育程度組患者111例，較高受教育程度組患者164例。較高受教育程度組患者比較低受教育程度組HbA1c控制更好(HbA1c≥7.0%)，磺脲類及胰島素應(yīng)用的比例更低，但DBP、TG水平及DPP4抑制劑的使用比例更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同受教育程度T2DM患者代謝指標比較[n(%)]

2.3不同受教育程度T2DM患者DR患病風(fēng)險比較 校正混雜因素后，除了被公認的DM病程和HbA1c，受教育程度顯示與DR患病風(fēng)險存在獨立相關(guān)性。T2DM患者中低受教育程度是高受教育程度患者NPDR患病率的2.6倍，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同受教育程度T2DM患者DR患病風(fēng)險比較

3 討 論

DR是DM患者視網(wǎng)膜微血管的進行性損傷，正在成為世界范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題，特別是在低收入和中等收入國家[10]。本研究基于本院MMC中心的橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)，以醫(yī)院來源的T2DM患者為研究對象，定義高中以下為較低受教育程度，高中及高中以上為較高受教育程度。校正混雜因素后，較低受教育程度與T2DM患者NPDR患病風(fēng)險升高獨立相關(guān)。

國內(nèi)外研究表明DR發(fā)病機制復(fù)雜，除了血糖、病程，還與血壓、血脂、遺傳、肥胖、年齡、性別、健康教育等因素關(guān)聯(lián)密切[11-13]。目前，受教育程度與DR的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果并不一致，來源于東莞農(nóng)村地區(qū)的橫斷面研究表明，較高的受教育水平與DR患病風(fēng)險升高獨立相關(guān)[14]，但來源于北京市德勝社區(qū)的研究與本研究的結(jié)果類似，發(fā)現(xiàn)較低受教育程度與DR發(fā)病風(fēng)險升高相關(guān)[15]，出現(xiàn)此種矛盾結(jié)局的原因尚不清楚，可能由于目標人群差異導(dǎo)致，例如東莞研究來源于農(nóng)村人群，北京研究來源于城市人群等。

本研究發(fā)現(xiàn)較低受教育程度的T2DM患者HbA1c水平控制較差，胰島素應(yīng)用的比例更高。HbA1c控制不良是DR風(fēng)險升高公認的重要危險因素[16]。與本研究的結(jié)果類似，黃佳佳等[7]的研究也發(fā)現(xiàn)，文化水平較低的DM患者血糖控制與文化水平較高的患者相比更差，此外，DM患者的用藥依從性也是DM患者血糖控制的重要因素，文化水平較低的DM患者用藥依從性同樣較低[6]，可能導(dǎo)致DM患者血糖控制不良的狀況。并且越來越多的人群流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，胰島素類藥物的應(yīng)用可能增加DR的發(fā)生風(fēng)險[17]。因此，推測較低受教育水平可能通過影響T2DM患者血糖控制和藥物應(yīng)用等途徑，影響NPDR的發(fā)病風(fēng)險。

對DM患者進行及時篩查與干預(yù)是十分必要的。美國糖尿病學(xué)會(ADA)建議無明顯DR的DM患者需要每1～2年進行1次視網(wǎng)膜相關(guān)檢查，歐洲關(guān)于DR篩查相關(guān)研究則發(fā)現(xiàn)超過2年的篩查間隔才可能具有成本效益[9]。我國現(xiàn)有DM患者數(shù)量巨大，對所有患者進行普遍篩查勢必造成較低的成本效益結(jié)果。因此，有效識別DR的高危人群，不僅能夠更加合理分配有限的醫(yī)療資源，還能促使DR篩查的成本效益獲得巨大的提升，節(jié)約社會資源，減輕社會負擔。

本研究的局限性是研究對象均來自于醫(yī)院，可能出現(xiàn)患者選擇偏倚，研究結(jié)果外推性受到限制，但本研究的數(shù)據(jù)均受MMC質(zhì)控，數(shù)據(jù)真實可靠性強，且首次提供了受教育程度與NPDR關(guān)聯(lián)的研究結(jié)果。現(xiàn)有研究表明，DM患者較低的受教育程度與其對疾病較低的認知水平密切相關(guān)[18]，較低的DR認知水平與DR的發(fā)生與進展相關(guān)[19]，而DM患者教育及培訓(xùn)能夠有效提高DM患者對視網(wǎng)膜病變疾病的認知水平[20]，進而有效防控DR的發(fā)生與進展。因此重點加強較低受教育水平DM患者的相關(guān)健康教育，可能是NPDR防控成本效益提高的重要手段。

此外，建議未來研究者也要著眼于較高受教育水平的T2DM患者。隨著社會發(fā)展，較高受教育水平的T2DM患者不僅需要面臨巨大的社會壓力，還要應(yīng)付不斷增加的社交應(yīng)酬，使得他們即使有DR相關(guān)知識也可能存在依從性差的問題。因此，針對這部分患者，研究者可以考慮使用同伴教育[21]等干預(yù)手段，提高篩查依從性。