張 樂，王 崇，李正凱

(鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450007)

乳腺癌(BC)是全球女性最常見癌癥之一，且發(fā)病率逐年增加[1]。與傳統(tǒng)切除術(shù)相比，改良根治術(shù)能減少胸肌支配神經(jīng)損傷，為BC臨床常用治療方法[2]。但改良根治術(shù)切除包括皮膚、乳暈、乳頭及大多腋窩淋巴結(jié)，創(chuàng)傷較大，且在乳房切除過程中易切斷胸部神經(jīng)，可造成持續(xù)性疼痛，影響術(shù)后恢復(fù)，還可導(dǎo)致住院時間延長及醫(yī)療費(fèi)用增加，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。因此，對BC改良根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛治療尤為重要。胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)主要通過腰椎旁間隙局部注射麻醉藥物，進(jìn)行同側(cè)軀體及交感神經(jīng)阻滯[4]。有研究表明，TPVB對肺癌患者鎮(zhèn)痛效果良好，但在BC改良根治術(shù)鎮(zhèn)痛效果上仍存有爭議[5]。基于此，本研究探討TPVB麻醉對BC改良根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并分析其對患者免疫功能的影響，以期為臨床BC改良根治術(shù)中麻醉方案選擇提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年2月至2021年2月本院收治的接受BC改良根治術(shù)患者110例，根據(jù)患者采用麻醉鎮(zhèn)痛方案意向?qū)⑵浞譃閷φ战M和試驗組，每組55例。對照組患者年齡31～60歲，平均(45.26±6.23)歲；體重指數(shù)(BMI)17.21～28.32 kg/m2，平均(23.41±2.16)kg/m2。試驗組年齡30～60歲，平均(44.87±6.34)歲；BMI 16.00～28.00 kg/m2，平均(23.32±2.18)kg/m2；兩組年齡、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)對本研究手術(shù)耐受者；(2)符合BC診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]患者；(3)不適宜保留乳房者；(4)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移BC患者；(5)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ～Ⅲ級患者；(6)依從性良好或配合度高者；(7)首次行BC手術(shù)患者。本研究獲取醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)麻醉禁忌者；(2)伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(3)合并其他腫瘤疾病者；(4)脊柱畸形者；(5)伴有嚴(yán)重凝血功能障礙者；(6)注射部位感染者；(7)既往有慢性疼痛史者。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 對照組采用全身麻醉。患者術(shù)前常規(guī)禁食，入手術(shù)室后，常規(guī)2 L/min吸氧，對患者脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓及心電圖等生命體征進(jìn)行監(jiān)測，上肢外周靜脈通道開放。誘導(dǎo)麻醉：5 μg/mL丙泊酚血漿濃度、0.5 μg舒芬太尼、50 mg氟比洛芬酯、2 mg咪達(dá)唑侖；觀察患者精神狀態(tài)，待患者沉睡后，靜脈滴注0.15 mg/kg苯磺酸順式阿曲庫銨，進(jìn)行麻醉機(jī)連接；泵注0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼、4～7 mg/(kg·h)丙泊酚；并將苯磺順阿曲庫銨以每次30 min靜脈注射，進(jìn)行麻醉維持。試驗組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合TPVB麻醉。患者患側(cè)朝上，取側(cè)臥位，屈曲弓背；采用超聲儀(索諾聲有限公司)輔助確定穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)位置定為胸4橫突間隙，探頭頻率選擇6～13 MHz；常規(guī)消毒，超聲引導(dǎo)下于胸椎旁間隙位置刺入穿刺針，回抽無血后，注入1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，將0.5%羅哌卡因緩慢注入穿刺點(diǎn)，阻滯成功后10 min，注意注射前或注射過程中需進(jìn)行反復(fù)回抽，以避免藥物注射至血管中。全身麻醉操作方法與對照組一致。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)血流動力學(xué)指標(biāo)：采用多功能監(jiān)測儀記錄并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后2 h平均動脈壓(MAP)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)；(2)免疫功能：采用流式細(xì)胞儀(美國Becton Dickinson公司，F(xiàn)ACSCalibur)檢測分析并比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后2 h外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞數(shù)量變化；(3)鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評分(VAS)[7]比較兩組患者蘇醒期即刻，術(shù)后12 、24 h疼痛程度，滿分10分，得分越低表明鎮(zhèn)痛效果越好；(4)不良反應(yīng)：比較兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率，包括嗜睡、呼吸抑制、惡心等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者M(jìn)AP、DBP、SBP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 h，試驗組MAP、DBP、SBP均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者CD4+、CD4+CD25+T水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2 h，兩組患者CD4+水平低于術(shù)前，CD4+CD25+T水平高于術(shù)前，且試驗組CD4+、CD4+CD25+T水平變化幅度小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較

2.3兩組患者各時間點(diǎn)VAS比較 兩組患者術(shù)后12、24 h的VAS均低于蘇醒期即刻，且試驗組蘇醒期即刻、術(shù)后12 h VAS均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后24 h VAS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時間點(diǎn)VAS比較分)

2.4兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

手術(shù)切除是治療BC的重要方法，而改良根治術(shù)是BC手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。然而該術(shù)切除乳房和腋窩淋巴結(jié)，創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，會導(dǎo)致患者血運(yùn)降低，術(shù)后出現(xiàn)急性疼痛，甚至引發(fā)慢性疼痛綜合征(據(jù)統(tǒng)計有50%患者出現(xiàn)慢性疼痛[8])，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。為此本研究特對110例接受BC改良根治術(shù)患者采用不同麻醉方式展開探討分析。

BC患者手術(shù)治療后通常使用阿片類藥物和非甾體抗炎藥物減輕疼痛，但仍有20%～40%患者疼痛未得到緩解[9]。目前，氣管內(nèi)全身麻醉、靜脈復(fù)合麻醉、硬膜外阻滯麻醉等已被廣泛應(yīng)用于乳房手術(shù)中，但對患者造成較大創(chuàng)傷應(yīng)激，且此類方法并不能完全阻斷胸部神經(jīng)，所以術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并不顯著[10]。TPVB主要通過將麻醉藥物注射到單側(cè)肋間神經(jīng)、背支及交感鏈，從而達(dá)到胸壁麻醉目的。袁炳林等[11]研究指出，TPVB麻醉能減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)用效果良好。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 h，試驗組患者M(jìn)AP、DBP、SBP均高于對照組，表明TPVB麻醉對BC改良根治術(shù)患者血流動力學(xué)影響較小，降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，利于麻醉控制?？赡苁怯捎赥PVB能較大阻滯胸部支配手術(shù)區(qū)域神經(jīng)，從而降低手術(shù)過程刺激，維持患者全身深度麻醉，進(jìn)而減少血流動力學(xué)波動，降低手術(shù)風(fēng)險。BC改良根治術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使患者出現(xiàn)暫時性免疫抑制，導(dǎo)致免疫功能降低，可能會增加術(shù)后腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險。手術(shù)中麻醉方式及麻醉藥物均可影響患者免疫功能，引起患者免疫功能下降，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[12]。T淋巴細(xì)胞CD4+水平降低、CD4+CD25+T水平升高是BC患者機(jī)體免疫失衡主要表現(xiàn)[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 h兩組患者CD4+水平低于術(shù)前，CD4+CD25+T水平高于術(shù)前，且試驗組CD4+、CD4+CD25+T水平變化幅度小于對照組，提示TPVB麻醉能對BC改良根治術(shù)患者免疫功能具有一定改善作用。TPVB通過維持深度麻醉，降低手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，從而減少對遠(yuǎn)隔臟器的損傷，提高機(jī)體免疫功能。此外，采用TPVB麻醉患者術(shù)中阿片類藥物使用相對減少，進(jìn)而降低對細(xì)胞核體液免疫抑制作用。

行改良根治術(shù)BC患者術(shù)后疼痛除手術(shù)切口疼痛外，還有因術(shù)中結(jié)扎腋窩處靜脈，導(dǎo)致血液循環(huán)抑制和神經(jīng)損傷而產(chǎn)生的疼痛[14]。已有研究證實，椎旁阻滯對胸外科及乳腺外科術(shù)鎮(zhèn)痛效果良好[15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后12、24 h VAS均低于蘇醒期即刻，且試驗組患者蘇醒期即刻、術(shù)后12 h VAS均低于對照組，兩組術(shù)后24 h VAS比較無顯著差異，結(jié)果表明TPVB麻醉能有效減輕BC改良根治術(shù)患者術(shù)后急性疼痛，鎮(zhèn)痛效果良好。TPVB通過對胸肌、胸壁及乳房絕大部分感覺神經(jīng)進(jìn)行阻滯，從而擴(kuò)大疼痛刺激控制范圍。而本研究中兩組患者術(shù)后24 h VAS比較無顯著差異，可能與TPVB阻滯時間長短有關(guān)。有研究表明，TPVB可顯著降低胸腔鏡肺癌根治術(shù)并發(fā)癥，改善患者術(shù)后康復(fù)[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無顯著差異，表明TPVB麻醉并不會增加BC改良根治術(shù)風(fēng)險，安全性較好?？赡芘cTPVB通過維持深度麻醉及鎮(zhèn)痛作用，使術(shù)中麻醉藥物用量減少有關(guān)。

綜上所述，TPVB麻醉應(yīng)用于BC改良根治術(shù)，能維持手術(shù)部位血流動力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛效果較好，對患者免疫功能影響較小，安全性良好，可為臨床推廣應(yīng)用。