熊隆家,王啟芝,屈金艷,劉 俊,李艷波，柏正平

(1.湖南中醫(yī)藥大學研究生學院， 湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院呼吸科，湖南 長沙 410006；3.湖南安邦制藥股份有限公司，湖南 長沙 410008)

塵肺病是我國當前較危險、較嚴重、較常見的職業(yè)病，該病是由于長期吸入粉塵導致以肺部組織纖維性病變?yōu)橹鞯募膊。?010 年以來每年新增的塵肺病病例數(shù)均突破 2萬例，截至2017 年，我國累計報告職業(yè)病病例 95 萬余例，其中塵肺 85 萬余例，占比高達89.8%，塵肺患者年人均醫(yī)療費用大約1.905 萬元，其他和間接費用大約4.579 萬元[1]。塵肺病在給社會、患者家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔同時，也給患者家庭成員帶來沉重的精神壓力。由于塵肺病的發(fā)生多具有長期的粉塵接觸史，其時間可能為十幾年甚至幾十年，因其粉塵沉積于肺部，就算脫離粉塵接觸后也可發(fā)病，因此在未來的20、30年甚至更長時間內(nèi)仍會有大量塵肺病新病例報告，今后我國可能面臨更大的塵肺病相關挑戰(zhàn)。李妲等[2]研究銀黃清肺膠囊聯(lián)合頭孢西丁治療社區(qū)獲得性肺炎，以及張浙東等[3]研究銀黃清肺膠囊輔助治療重癥肺炎痰熱壅肺證，均取得較好療效。故作者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上加用銀黃清肺膠囊治療塵肺病合并肺部感染，以期討論中藥對塵肺病合并肺部感染的治療效果。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年9月至2021年7月湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院肺病科收治的60例塵肺病合并肺部感染痰熱壅肺證患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組。對照組30例中男29例，女1例；年齡48～70歲 ，平均(59.0±6.60)歲。治療組30例中男29例，女1例；年齡48～69歲，平均(61.57±6.90)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2納入標準 (1)符合我國塵肺病的診斷，依據(jù)《GBZ 70-2015職業(yè)性塵肺病的診斷》[4]標準；(2)年齡在45～70歲；(3)符合肺部感染的診斷標準，參照中華醫(yī)學會2006年發(fā)布的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]、1999年發(fā)布的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[6]，以及2016 年美國傳染病學會和美國胸科學會聯(lián)合發(fā)布的《成人醫(yī)院獲得性和呼吸機相關肺炎的臨床實踐指南》[7]等相關內(nèi)容；(4)患者知情同意；(5)中醫(yī)辨證屬于痰熱壅肺證，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]中痰熱壅肺證制定，主癥：咳嗽、咳痰，痰稠、色黃或白，胸悶、氣促；次癥：口渴，胸痛，發(fā)熱，乏力，食欲減退，小便黃，大便秘或干結；舌脈：舌紅、苔黃膩或白膩，脈滑數(shù)。

1.1.3排除標準 (1)伴有血胸、氣胸、肺部腫瘤、結核病、胸腔積液、肺栓塞、支氣管哮喘及嚴重的支氣管炎等其他嚴重肺部疾病患者；(2)合并有嚴重的消化、循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌、血液、免疫等系統(tǒng)疾病患者；(3)精神類疾病者(不能配合治療)及妊娠、哺乳期婦女；(4)同時采用其他中藥、針灸、推拿及其他物理治療，影響療效判斷者；(5)病原學或者基因檢測提示真菌、結核菌、病毒、支原體、衣原體等患者；(6)對本研究使用藥物過敏者。

1.2方法 兩組均予以西醫(yī)常規(guī)治療，包括抗感染、化痰、解痙平喘、吸氧、補液等對癥支持。

1.2.1對照組 (1)左氧氟沙星氯化鈉注射液[第一三共制藥(北京)有限公司，國藥準字H20103722，規(guī)格：100 mL∶左氧氟沙星0.5 g、氯化鈉0.9 g]靜脈滴注每次100 mL,每天1次；(2)鹽酸溴己新葡萄糖注射液(石家莊四藥有限公司,國藥準字H20040486，規(guī)格：100 mL∶鹽酸溴己新4 mg、葡萄糖5 g)靜脈滴注每次100 mL ， 每天2次；(3)氨茶堿注射液(金陵藥業(yè)股份有限公司浙江天峰制藥廠，國藥準字H20057402，規(guī)格:10 mL∶0.25 g)靜脈滴注每次0.25 g，每天1次。療程為10 d。

1.2.2治療組 在對照組的基礎上加銀黃清肺膠囊(湖南安邦制藥有限公司，國藥準字Z20020075，規(guī)格：每粒0.15 g)口服，每次3粒，每天3次。療程為10 d。

1.2.3觀察指標及療效標準

1.2.3.1觀察指標 (1)治療前后癥候積分，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指南原則》[9]，主要癥狀按照無、輕、中、重，分別記錄為0、2、4、6分；次要癥狀按照無、輕、中、重，分別記錄0、1、2、3分；療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)∕治療前積分×100%。(2)治療前后血清中降鈣素原(PCT)及C反應蛋白(CRP)水平。(3)治療前后動脈血氧飽和度(SaO2)。(4)不良反應觀察。

1.2.3.2療效標準 按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]中相關標準擬定，(1)治愈：主要癥狀消失，療效指數(shù)大于90%。(2)顯效：主要癥狀明顯改善，療效指數(shù)大于60%～90%。(3)好轉(zhuǎn)：主要癥狀好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)大于30%～60%。(4)無效：主要癥狀無改善甚至加重，療效指數(shù)小于30%?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效比較 對照組總有效率(83.3%)明顯低于治療組(93.3%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 兩組患者治療前中醫(yī)癥候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者治療后的中醫(yī)癥候積分均較治療前明顯降低，且治療組治療后的中醫(yī)癥候積分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較分)

2.3兩組患者治療前后血清CRP及PCT水平比較 兩組患者治療前CRP、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者CRP、PCT水平均較治療前降低，且治療組CRP、PCT水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后CRP及PCT水平比較

2.4兩組患者治療前后SaO2水平變化比較 兩組患者治療前SaO2水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者SaO2水平較前均升高，且治療組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后SaO2水平變化比較

2.5不良反應 兩組患者均未出現(xiàn)不良反應。

3 討 論

塵肺病屬于中醫(yī)“咳嗽”“喘證”“肺脹”“肺萎”等疾病范疇，宋代《孔氏談苑》中載:“賈谷山采石人，石末傷肺，肺焦多死”。間接闡述了塵肺病多與職業(yè)相關，并論述塵肺病病因、病機及預后。塵肺病由于粉塵、細小顆粒等燥毒侵入肺臟，沉積于肺內(nèi)，燥與熱合傷津生痰；清代醫(yī)家李用粹在《證治匯補·痰證》[10]所論“脾胃為生痰之源、肺為貯痰之器”，燥熱內(nèi)伏，痰濕貯肺，痰熱膠結，可見痰熱蘊肺證，燥熱久則傷氣傷陰夾瘀，故氣陰兩虛、痰瘀互結也并不少見。

塵肺病合并肺部感染多屬于本虛標實之證，其痰熱壅肺證多以實證為主，根據(jù)“急則治標、緩則治本”的原則，故清熱化痰，宣肺平喘為其治療基本大法。銀黃清肺膠囊由葶藶子、蜜麻黃、苦杏仁、浙貝母、枇杷葉、大青葉、石菖蒲、銀杏葉、生石膏、枳實、五味子、穿山龍、一枝蒿、甘草組成[11]；其仿《傷寒論》名方-—麻杏甘石湯外疏內(nèi)清之意?，F(xiàn)代網(wǎng)絡藥理學發(fā)現(xiàn)，麻杏甘石湯具有抑制病毒復制、負調(diào)控免疫炎性反應的功效[12]。銀黃清肺膠囊以麻黃、生石膏為君藥，麻黃外疏宣肺平喘，石膏內(nèi)清肺胃之熱，臣藥以杏仁止咳平喘、葶藶子瀉肺平喘、枇杷葉清肺止咳，佐以浙貝母、石菖蒲化痰祛濕，枳實寬胸理氣，氣行痰自消。痰濕易阻滯氣機則成瘀，用穿山龍、一枝蒿活血化瘀，大青葉助石膏以清熱解毒，反佐五味子及銀杏葉收斂肺氣。研究表明，銀杏相關提取物對慢性阻塞性肺疾病大鼠模型氣道和血管重構具有抑制作用[13]。甘草為使藥，調(diào)和諸藥。本方(銀黃清肺膠囊)集宣肺、清熱、化痰、平喘、化瘀等功效，與本病治法相一致，病機相應，故療效佳。

塵肺病因長期吸入粉塵導致肺間質(zhì)、支氣管結構的改變，局部產(chǎn)生結節(jié)、肺部組織的纖維化、氣道的塌陷等導致氣流受阻，通氣及換氣功能改變；加之塵肺病患者全身免疫力下降，極易引起肺部感染，進一步發(fā)展成肺源性心臟病、引起心力衰竭、呼吸衰竭等多臟器功能衰竭，所以其對控制感染、促進排痰，減輕患者痛苦、提高生活質(zhì)量、延長其壽命有著極為重要的意義。對于塵肺病合并肺部感染，使用抗菌藥物治療是必要的手段，然而我國抗菌藥物的使用情況卻不樂觀。根據(jù)宋玉龍[14]研究，塵肺病患者肺部感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，同時這些病原菌對常用抗菌藥物有較強的耐藥性，對銅綠假單胞菌的耐藥性最為嚴重，且有多重耐藥特點。而耐藥產(chǎn)生原因[15]：(1)塵肺病患者長期使用抗菌藥物、造成耐藥菌不斷產(chǎn)生；(2)有時合并病毒、真菌、支原體、衣原體等，單用抗菌藥物，感染并不能控制，細菌有再繁殖的條件；(3)細菌殘留物形成相關痰栓不能完全排出。相關研究表明，銀黃清肺膠囊不僅含有較多相當于西醫(yī)理論的消炎抗菌作用的中藥，從而一定程度減少了抗菌藥物的使用，而且對病毒、支原體等同樣有效，同時具有較強的排痰作用[16-17]。馬建永等[18]發(fā)現(xiàn)，銀黃清肺膠囊能改善肺通氣，提高第1秒用力呼氣容積(FEV1)和FEV1/用力肺活量水平，改善了生活質(zhì)量。羅勝等[19]認為中醫(yī)藥治療耐藥菌的機制，是通過人體免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，使人體恢復到微生物與人體的和諧共生關系，減少條件致病菌所需要的環(huán)境，而達到減少和消除耐藥細菌的產(chǎn)生；并且抑制炎性反應的相關通路及機制，同時實現(xiàn)機體本身對多重耐藥細菌的清除，促使人體達到平衡的生理狀態(tài)，而并不是直接殺死細菌。彭志等[20]研究發(fā)現(xiàn)，銀黃清肺膠囊不僅能減少病毒對細胞的攻擊，同時還能抑制其在細胞內(nèi)的繁殖，可以明顯地抑制細菌繁殖和病毒復制。于國華[21]在網(wǎng)絡藥理學研究中發(fā)現(xiàn)銀黃清肺膠囊標靶富集于炎性-免疫功能模塊、神經(jīng)中樞功能模塊、調(diào)節(jié)支氣管平滑肌收縮模塊。結合本次研究數(shù)據(jù)，治療組的總有效率高達93.3%，各中醫(yī)癥候積分顯著降低，炎癥相關指標明顯下降，整體療效高于使用西醫(yī)常規(guī)治療的對照組，提示銀黃清肺膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，治療本病具有協(xié)同作用，能夠提高療效，改善癥狀。而銀黃清肺膠囊是否具有提高機體免疫力，協(xié)同抗菌藥物抗感染，促進排痰、改善SaO2等療效，值得臨床繼續(xù)探討。

綜上所述，銀黃清肺膠囊輔助治療塵肺病合并肺部感染，能改善患者癥狀、降低炎癥指標、改善血氧飽和度等，并未出現(xiàn)明顯的不良反應，在臨床上值得推廣。