陸 銀，吳春燕，車彥軍，于 美

(靖江市人民醫(yī)院：1.神經(jīng)外科；2.護理部，江蘇 靖江 214500)

腦卒中認知功能障礙(PSCI)是指由腦卒中直接引起或與之密切相關的認知障礙，是腦卒中常見并發(fā)癥，也是腦卒中患者發(fā)生殘疾和死亡的主要原因[1-3]。根據(jù)認知障礙的嚴重程度，PSCI分為卒中后非癡呆(PSCIND)和卒中后癡呆(PSD)，然而限于目前醫(yī)學的發(fā)展，一旦發(fā)展至PSD階段則無特效方法治療。PSCI的發(fā)生不僅嚴重影響患者的臨床預后及生活質量，也給家庭、社會帶來了沉重的負擔[4]。研究表明，醫(yī)護人員基于循證和最佳證據(jù)，結合臨床實際對患者實施早期系統(tǒng)的管理有助于減少并發(fā)癥，改善臨床結局[5-6]。本研究在前期基于循證構建的PSCI管理的最佳證據(jù)[7]基礎上，制定醫(yī)護人員對腦卒中認知障礙患者管理知識和行為調查問卷，調查江蘇省蘇南、蘇中、蘇北3家收治PSCI患者的三級綜合性醫(yī)院的神經(jīng)內外科醫(yī)護人員對于PSCI患者管理知識和行為掌握現(xiàn)況，并分析影響醫(yī)護人員對PSCI患者管理知識和行為水平因素，為臨床管理者制定適于臨床實踐的PSCI患者管理方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1調查對象 采用便利抽樣法，對江蘇省蘇南、蘇中、蘇北3家收治PSCI患者的三級綜合性醫(yī)院的神經(jīng)內外科醫(yī)護人員進行調查。納入標準：神經(jīng)內科或神經(jīng)外科工作，且管理過PSCI患者的醫(yī)護人員；知情同意，自愿參與本研究。排除標準：未取得執(zhí)業(yè)護士資質或執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質的人員；近1年離開本?？瞥^3個月的人員；輪轉、進修人員。

1.1.2樣本量估計 參照國內外PSCI相關最新實踐指南[4,8-10]及前期構建的PSCI患者管理最佳證據(jù)[7]，收集包括篩查與評估、診斷、臨床表現(xiàn)、治療、預防5個方面的PSCI患者管理內容，共計23個條目。樣本選取總條目數(shù)的5～10倍，考慮10%的無效問卷[11]，本研究便利選取163名滿足納入、排除標準的醫(yī)護人員作為調查對象。

1.2調查方法

1.2.1調查工具 基于文獻回顧和前期研究，自行設計醫(yī)護人員對腦卒中認知障礙患者管理知識和行為調查問卷。調查表共分為3個部分，第一部分為醫(yī)護人員一般資料，內容涵蓋研究對象的工作醫(yī)院、醫(yī)院級別、年齡、性別、職稱、學歷、?？颇晗?、參加PSCI培訓經(jīng)歷等；第二部分和第三部分分別是PSCI患者管理知識和行為調查問卷，內容涉及PSCI篩查與評估、診斷、臨床表現(xiàn)、治療、預防5個方面。知識問卷共13個條目、行為問卷共10個條目。知識問卷部分，每個條目選對計1分，選錯不得分，總分13分；行為問卷得分采用Likert-5級法，“從不”到“總是”分別計0～4分，總分40分。兩部分問卷總分53分。得分越高，表示醫(yī)護人員PSCI患者管理知識及行為水平越高，管理越規(guī)范。此次研究將不足標準化最高分數(shù)的60%判定為較差；將標準化最高分數(shù)的60%～80%判定為一般；將超過標準化最高分數(shù)的80%，判定為較好。

正式調查前，邀請神經(jīng)科臨床醫(yī)學專家和護理專家各2名，循證護理專家1名針對問卷進行審核與調適。抽取4名醫(yī)生、4名護士進行預調查，根據(jù)預調查結果對問卷進行修改完善。

1.2.2調查方法 本研究通過第三方網(wǎng)絡平臺“問卷星”，以發(fā)送二維碼的方式進行線上匿名調查。“問卷星”調查不受時間、空間的約束，也可確保問卷的完整性和結果的客觀性。研究開始前，研究者將研究目的及方法告知各醫(yī)院神經(jīng)科主任及護士長，征求同意后，逐級發(fā)送二維碼。調查對象只需通過掃描二維碼，完成所有回答后點擊“提交”即可。

2 結 果

本次研究共發(fā)放問卷163份，回收有效問卷135份，有效回收率為82.82%。

2.1醫(yī)護人員知識和行為得分情況 本次調查中，65.93%的調查對象對PSCI患者管理的知識得分較差，較好的僅占1.48%；13.33%的調查對象行為得分較差，行為得分較好占40.00%，具體得分見表1。

表1 醫(yī)護人員管理知識和行為得分情況

2.2管理知識各維度得分情況 各維度標準化得分情況按照得分均值從高到低依次為預防、治療、診斷、篩查與評估、臨床表現(xiàn)。各維度得分見表2。

表2 管理知識各維度得分情況

2.3不同特征醫(yī)護人員對PSCI患者管理知識和行為得分的單因素分析 不同醫(yī)院級別、有無接受相關培訓間醫(yī)護人員對PSCI患者管理知識和行為的得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，不同?？颇晗?、職稱間醫(yī)護人員對PSCI患者管理行為的得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他見表3。

2.4醫(yī)護人員對PSCI患者管理知識和行為得分的多因素分析 分別以醫(yī)護人員的知識得分和行為得分為因變量，對單因素分析中有統(tǒng)計學意義的自變量進行多元逐步logistic 回歸分析，結果顯示，在知識回歸方程中，醫(yī)院級別和接受PSCI患者管理相關培訓是影響因素[相關系數(shù)(R2)=0.302，P<0.05] ；在行為回歸方程中，接受PSCI患者管理相關培訓、?？颇晗奘怯绊懸蛩?R2=0.435，P<0.05)。自變量賦值方式見表4，分析結果見表5。

表5 醫(yī)護人員對PSCI患者管理知識和行為的logistic

3 討 論

3.1臨床管理者及醫(yī)護人員應重視PSCI患者管理 PSCI是腦卒中復發(fā)的獨立因素，復發(fā)性腦卒中又會增加PSCI的風險，使原PSCI進一步惡化[12]。早期有效干預可盡早發(fā)現(xiàn)PSCIND，防止不可逆PSD的發(fā)生。國內外關于醫(yī)護人員、患者及其照顧者對腦卒中常見并發(fā)癥，如運動障礙[13]、失語[14]、吞咽障礙[15-16]、抑郁[17-18]等認知及行為調查已有較多研究，而相較于上述顯而易見的卒中后功能障礙，認知受損整體發(fā)病率高，卻常常受到人們的忽視[19]，部分患者在腦卒中后身體機能完全恢復，卻往往因認知障礙而無法回歸正常生活。本次調查中，20.74%的調查對象從未接受過PSCI患者管理相關培訓；條目“管理PSCI患者的主要依據(jù)”中，超三成的醫(yī)護人員回答主要依據(jù)臨床經(jīng)驗對患者進行管理，說明PSCI患者管理尚未受到臨床醫(yī)護人員的足夠重視。搜索國內外各大數(shù)據(jù)庫，目前關于PSCI患者管理研究較少，針對醫(yī)護人員PSCI患者管理認知及行為相關研究則更少。因此，醫(yī)院管理者及醫(yī)護人員均應提高對PSCI患者規(guī)范化管理的重視，增加PSCI患者管理相關的基礎研究。

3.2臨床醫(yī)護人員PSCI患者管理相關知識和行為的現(xiàn)狀分析

3.2.1醫(yī)護人員對PSCI患者管理相關知識水平較低 醫(yī)護人員的知識水平是提供優(yōu)質醫(yī)療護理服務、改善患者預后的基礎。由表2可知，醫(yī)護人員知識得分平均分為(7.01±1.50)分，整體處于較低水平，低于劉楊楊等[20]研究，可能與本研究中調查對象既有來源于三級甲等醫(yī)院又有來源于三級乙等醫(yī)院有關。從知識得分各維度看，醫(yī)護人員對于PSCI患者篩查時機正確率得分最低，PSCI預防相關知識得分最高。表明大多數(shù)醫(yī)護人員知曉可加重認知障礙的相關因素，但對于患者入院后需提供的認知評估及篩查方面的知識較為欠缺。條目“認知功能應在入院后多長時間內給予篩查”，84.44%的醫(yī)護人員認為應在入院后24 h內給予篩查，僅4.44%的醫(yī)護人員認為在48 h內給予篩查。認知篩查是盡早發(fā)現(xiàn)PSCI并提供有效干預的重要舉措[21]，2015版加拿大《卒中最佳實踐建議:急性住院病人卒中護理指南》[22]指出，跨專業(yè)團隊應在入院后48 h內對患者進行包括認知功能在內的全面評估，說明目前臨床實踐與指南還存在一定差距。

3.2.2PSCI患者管理相關行為水平有待提高 醫(yī)護人員的行為水平是醫(yī)療管理質量的決定要素。本研究中，醫(yī)護人員行為得分整體平均分占標準化得分的76.88%，整體處于中等水平，與既往研究結果一致[20]。從問卷各條目得分看，“對每例腦卒中患者行認知篩查”條目得分最低，僅28.89%醫(yī)護人員回答“總是”，31.11%的醫(yī)護人員回答“很少”，提示認知功能篩查在臨床管理中未列入常規(guī)評估項目，未受到足夠重視。美國[9]、英國[23]、澳大利亞[10]等腦卒中相關指南均指出，應對所有入院患者實施認知篩查，同時對于存在認知障礙患者應使用相應功能的標準化評估工具給予進一步評估。本研究中，對于條目“對PSCI患者行進一步標準化功能評估”，37.78%的醫(yī)護人員回答“很少”，僅17.78%的醫(yī)護人員回答“總是”。說明目前臨床管理與循證、臨床實踐與指南還有較大差距，PSCI患者管理相關行為水平亟須提高。

3.3PSCI患者管理知識和行為水平相關因素分析

3.3.1三級甲等醫(yī)院醫(yī)護人員知識和行為水平相對較高 本研究將三級甲等與三級乙等醫(yī)護人員知識及行為水平進行比較，結果顯示三級甲等醫(yī)院醫(yī)護人員的知識水平均高于三級乙等醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而行為水平盡管高于三級乙等醫(yī)院，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。一方面，可能與三級甲等醫(yī)院醫(yī)護人員接受PSCI患者管理相關培訓機會更多有關；另一方面，可能與三級甲等醫(yī)院?？迫瞬鸥?，?？蒲芯扛钊耄t(yī)患比、護患比更合理，?？瓢l(fā)展更前沿，臨床管理者制定?？浦贫?、規(guī)范更及時完善有關，為臨床醫(yī)護人員臨床管理提供了可靠依據(jù)，其?？浦R水平整體較高。研究顯示，綜合考量工資薪酬、發(fā)展前景、晉升機遇等，臨床醫(yī)學生畢業(yè)后更傾向于到高等發(fā)達地區(qū)及綜合性三級甲等醫(yī)院就業(yè)[24]。隨著循證醫(yī)學及醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，三級乙等醫(yī)院可通過交流、學習、進修等形式向上級醫(yī)院取經(jīng)，實現(xiàn)?？仆|化發(fā)展。同時，政府應加強政策傾斜，鼓勵醫(yī)學生及優(yōu)秀醫(yī)學人才加入基層醫(yī)療機構，縮小基層醫(yī)院與大型綜合性醫(yī)院差距，助力基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

3.3.2開展PSCI患者管理相關培訓可提升醫(yī)護人員知識及行為水平 本研究結果顯示，接受PSCI患者管理培訓對于提升知識及行為水平均具有積極作用，提示醫(yī)院管理者可通過加強PSCI患者管理相關知識的培訓提升醫(yī)護人員PSCI患者管理水平。logistic回歸分析結果顯示，與未接受PSCI患者管理相關培訓的醫(yī)護人員相比，接受過相關培訓的醫(yī)護人員知識及行為水平明顯提高，與劉楊楊等[20]研究結果一致。本研究中，回答“未接受過相關培訓”的醫(yī)護人員中，46.24%人員回答“從未聽說過相關培訓”，21.43%回答“因醫(yī)護人員少、患者病情重、沒有時間和精力參加相關培訓”。提示：一方面醫(yī)院管理者應強化培訓體系，增加PSCI患者管理的相關培訓；另一方面，醫(yī)院應通過合理人力配置、薪酬晉升等政策傾斜，切實減輕臨床一線醫(yī)護人員的工作負擔，降低職業(yè)倦怠感，進而促使醫(yī)護人員開展規(guī)范實踐活動，提升PSCI患者管理水平。

3.3.3?？颇晗夼c醫(yī)護人員PSCI患者管理行為水平呈正相關 本研究結果顯示，?？颇晗迌H與醫(yī)護人員PSCI患者管理行為水平呈正相關(P<0.05)，而知識水平盡管隨著?？颇晗薜脑鲩L有一定程度的提升，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與王清等[13]研究結果有所不同?？赡芘c醫(yī)院人員在執(zhí)行醫(yī)療護理時，主要依據(jù)醫(yī)院管理規(guī)范、制度，達到同質化標準化管理。隨著工作年限的增加，?？平?jīng)驗及專業(yè)知識更加豐富，醫(yī)護人員行為水平不斷提升；而對于專科知識水平，臨床醫(yī)護人員更多的是根據(jù)醫(yī)院?？乒芾碇贫冗M行統(tǒng)一管理，能夠自行查閱相關論文、指南的醫(yī)護人員相對較少。本次研究中，51.11%的醫(yī)護人員回答“主要依據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度進行管理”，34.08%醫(yī)護人員回答“主要依據(jù)臨床經(jīng)驗進行管理”，14.81%醫(yī)護人員回答“主要通過查閱文獻、指南進行臨床實踐”。一方面說明了規(guī)章制度對于臨床實踐的重要性；另一方面也說明了臨床PSCI患者管理仍存在許多管理缺陷。因此，臨床工作中，臨床管理者需根據(jù)最新指南及時更新各項制度、流程供臨床參考，另外也需為醫(yī)護人員主動學習制定激勵措施，如提供學習機會、改善學習的方式、增加醫(yī)護人員的人力等，促使醫(yī)護人員有時間、有精力、有途徑開展學習、主動更新知識，便于更好地服務臨床。

2016年《腦卒中綜合防治工作方案》[25]指出應需構建腦卒中預防、篩查、干預、治療、康復全程管理，深化腦卒中防治體系建設，認知障礙作為腦卒中常見并發(fā)癥，其早期高效管理勢在必行。此次研究結果表明，臨床醫(yī)護人員對PSCI患者管理相關知識掌握不足，行為水平有待提高，提示臨床管理者應深入了解醫(yī)護人員對PSCI患者管理相關知識掌握情況及行為依從性，并查找障礙因素，基于循證和最佳證據(jù)，制定更科學、完善的PSCI患者管理制度，以便更好地為臨床實踐提供指導，促進患者康復。然而，本次研究僅調查了江蘇省3所綜合性醫(yī)院，樣本數(shù)量少，不能完全代表神經(jīng)科醫(yī)護人員對PSCI患者管理的知識和行為水平，未來將擴大樣本量，進行大樣本多中心研究。