吳 蘭，范原銘，高亞杰，侯 婧，涂輝陽(yáng)，朱 勇

(1.重慶北部寬仁醫(yī)院腫瘤科，重慶 401121;2.重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院普外二科，重慶 401220;3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤科，遼寧 大連 116000；4.重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科，重慶 401220；5.九江市第一人民醫(yī)院腫瘤科，江西 九江，332001)

肺癌是全球癌癥相關(guān)死亡的首要原因[1]。非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)是肺癌最常見的病理類型[2]。而在NSCLC中，肺腺癌最為常見[3]。目前，根治性手術(shù)依舊是可手術(shù)NSCLC的首選治療手段。但仍有約50%的NSCLC患者在根治性手術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或死亡[4]。因此，有必要確定預(yù)測(cè)肺腺癌預(yù)后的因素，進(jìn)而對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)后判斷有助于為患者選擇最佳的治療方案和隨訪策略。研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)是非小細(xì)胞肺癌、肝癌等實(shí)體瘤的獨(dú)立預(yù)后因素[5-6]。但NLR對(duì)術(shù)后肺腺癌患者復(fù)發(fā)及預(yù)后是否有影響，目前研究相對(duì)較少。因此，本研究旨在探討術(shù)前NLR水平與肺腺癌患者臨床病理特征、術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期生存率的關(guān)系，以評(píng)價(jià)NLR在判斷肺腺癌預(yù)后中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2006年7月至2010年12月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)病理證實(shí)為肺腺癌患者215例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)完整的資料，如病史、術(shù)前血常規(guī)結(jié)果、術(shù)前腫瘤標(biāo)志物及術(shù)后病理；(2)術(shù)前3 d內(nèi)體溫小于37.3 ℃；(3)外周靜脈血的采集是在術(shù)前7 d內(nèi)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)皆正常；(4)既往無(wú)慢性炎癥；(5)既往無(wú)類風(fēng)濕、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病等自身免疫性疾病，無(wú)血液系統(tǒng)疾病，無(wú)類固醇藥物治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)過放化療；(2)伴自身免疫性疾??；(3)多發(fā)腫瘤；(4)術(shù)后切緣顯示陽(yáng)性；(5)伴血液性疾病，或合并其他嚴(yán)重疾??；(6)術(shù)后未遵守醫(yī)囑規(guī)范治療；(7)血常規(guī)資料缺失，隨訪資料失訪或缺失。

按照以上標(biāo)準(zhǔn)納入215例患者，其中男91例(42.3%)，女124例(57.7%)；平均年齡(61.53±10.36)歲；有吸煙史47例(21.9%)，無(wú)吸煙史168例(78.1%)；212例(98.6%)行肺葉切除術(shù)，3例(1.4%)行肺楔形切除術(shù)；癌癥分期Ⅰ期139例(64.7%)，Ⅱ期40例(18.6%)，Ⅲ期36例(16.7%)。術(shù)后接受輔助化療90例(41.9%)，術(shù)后接受放療19例(8.8%)。

1.2方法

1.2.1病理分期及隨訪 所有肺腺癌患者的術(shù)后石蠟病理結(jié)果均按照第七版《AJCC 腫瘤分期手冊(cè)》進(jìn)行病理分期。同時(shí)以查閱患者住院病歷資料、打電話等方式進(jìn)行隨訪。術(shù)后患者遵循要求復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括：血清腫瘤標(biāo)志物，頭顱CT、胸部CT及上腹部CT；復(fù)查時(shí)間：術(shù)后1年每隔3個(gè)月復(fù)查，術(shù)后2年每隔6個(gè)月復(fù)查，術(shù)后3年及以后每年復(fù)查。對(duì)于復(fù)發(fā)病例，至少需CT或病理一項(xiàng)證實(shí)。隨訪截止時(shí)間：2015年12月。

1.2.2NLR計(jì)算方法 術(shù)前7 d內(nèi)檢測(cè)患者外周靜脈血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與術(shù)前淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)間的比值結(jié)果即為NLR。

1.2.3觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前NLR水平與肺腺癌患者臨床病理資料的關(guān)系，和術(shù)前NLR水平對(duì)肺腺癌患者5年總生存時(shí)間(OS)及無(wú)病生存時(shí)間(DFS)的影響。本研究中OS的定義為：肺腺癌患者手術(shù)開始到因任何原因所引起的死亡的時(shí)間，或者隨訪截止的時(shí)間；DFS的定義為：肺癌患者手術(shù)時(shí)間到腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的時(shí)間，或者隨訪截止的時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)來(lái)確定NLR的臨界值。采用χ2檢驗(yàn)，比較NLR與臨床及病理特征的關(guān)系。Kaplan-Meier方法計(jì)算5年OS及5年DFS，并繪成生存函數(shù)曲線圖。利用Log-Rank檢驗(yàn)方法行單因素分析，并將單因素分析顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素代入COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型，找出預(yù)測(cè)肺腺癌患者OS與DFS的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)。全部數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析都使用SPSS17.0軟件，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1NLR臨界值的確定 215例肺腺癌患者中，術(shù)后隨訪5年后有93例復(fù)發(fā)，繪制術(shù)前NLR水平診斷肺腺癌復(fù)發(fā)的ROC曲線(圖1)，結(jié)果表明ROC曲線下面積為 0.63，兼顧敏感度及特異度，NLR的最佳臨界值為1.785。把215例患者分成兩組：NLR≥1.785組(高NLR組)83例；NLR<1.785組(低NLR組)132例。

2.2NLR與臨床及病理特征的關(guān)系 高、低NLR組患者在性別、吸煙史、腫瘤分化程度方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在年齡、癌胚抗原(CEA)、有無(wú)胸膜侵犯、N分期、TNM分期(Ⅰ期和Ⅱ～Ⅲ期)方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；由此可見，與術(shù)前低NLR組患者相比，術(shù)前高NLR組患者的腫瘤分化程度更低。見表1。

表1 高、低NLR組臨床及病理特征比較[n(%)]

2.3高、低NLR組腫瘤復(fù)發(fā)情況比較 132例低NLR組患者中，復(fù)發(fā)45例(34.1%)，無(wú)復(fù)發(fā)87例(65.9%)；83例高NLR組患者中，復(fù)發(fā)48例(57.8%)，無(wú)復(fù)發(fā)35例(42.2%)。兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.701，P=0.001)。由此可見，相對(duì)于術(shù)前低NLR組患者，高NLR組患者更易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2.4NLR與患者5年DFS和OS的關(guān)系 低NLR組5年DFS占比為67.2%，高于高NLR組的46.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.54，P<0.001)，見圖2A。低NLR組患者5年OS占比為77.5%，高于高NLR組的55.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.698，P<0.001)，見圖2B。

A.DFS生存曲線；B.OS生存曲線。

2.5影響患者DFS和OS的單因素及多因素分析 使用Kaplan-Meier方法將患者的臨床病理特征分別進(jìn)行單因素分析(表2)，結(jié)果顯示，術(shù)前NLR、術(shù)前CEA水平、腫瘤分化程度、有無(wú)胸膜侵犯、N分期、TNM分期是影響肺腺癌患者DFS的顯著因素(P<0.05)；吸煙史、術(shù)前NLR、術(shù)前CEA水平、腫瘤分化程度、有無(wú)胸膜侵犯、N分期、TNM分期是影響肺腺癌患者OS的顯著因素(P<0.05)。采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型，找出預(yù)測(cè)肺腺癌患者DFS與OS的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，結(jié)果提示：有無(wú)胸膜侵犯、TNM分期及術(shù)前NLR是預(yù)測(cè)肺腺癌患者DFS的獨(dú)立指標(biāo)(P<0.05)，見表3；腫瘤分化程度、TNM分期及術(shù)前NLR是肺腺癌患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素(P<0.05)，見表4。

表2 影響肺腺癌患者DFS和OS的單因素分析

表3 影響肺腺癌患者DFS的多因素分析

表4 影響肺腺癌患者OS的多因素分析

3 討 論

肺癌是我國(guó)最常見的癌癥病種[7]，對(duì)人民群眾健康造成嚴(yán)重危害。因此，有必要確定預(yù)測(cè)肺腺癌患者的預(yù)后因素，對(duì)復(fù)發(fā)高危患者實(shí)施早期干預(yù)。

近年來(lái)，炎性反應(yīng)參與多種惡性實(shí)體腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，這一理論得到了廣泛的研究，并已成為一種潛在的、有前途的預(yù)后指標(biāo)[8-9]。外周血NLR作為全身炎癥標(biāo)志物在被越來(lái)越多的研究，特別是其通過血常規(guī)就能獲得，既快速、簡(jiǎn)便易得，又相對(duì)便宜。多項(xiàng)研究表明，高NLR與小細(xì)胞肺癌、膽囊癌等多種實(shí)體瘤的不良預(yù)后相關(guān)[8-9]。本研究中術(shù)前高NLR組患者的5年OS、DFS占比均低于術(shù)前低NLR組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，術(shù)前NLR水平作為一種經(jīng)濟(jì)方便的指標(biāo)能夠很好地判斷術(shù)后肺腺癌患者的復(fù)發(fā)及預(yù)后。

腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移受癌細(xì)胞生物學(xué)特性和腫瘤微環(huán)境的影響。腫瘤微環(huán)境包括腫瘤細(xì)胞、免疫細(xì)胞、血管結(jié)構(gòu)和各種炎癥因子[10]。腫瘤微環(huán)境中的炎癥在腫瘤生長(zhǎng)、惡化和轉(zhuǎn)移過程中起著至關(guān)重要的作用。炎癥促進(jìn)腫瘤血管生成，降低腫瘤對(duì)抗腫瘤治療的敏感性。此外，其還促進(jìn)促炎介質(zhì)和免疫調(diào)節(jié)介質(zhì)的釋放，創(chuàng)造利于腫瘤發(fā)展的微環(huán)境[11]。腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞不同于髓系來(lái)源的原始中性粒細(xì)胞和粒細(xì)胞亞群，它們通過產(chǎn)生腫瘤生長(zhǎng)因子促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)和增殖，并抑制抗腫瘤免疫[12]。淋巴細(xì)胞監(jiān)測(cè)細(xì)胞變異，并通過抑制腫瘤細(xì)胞增殖在腫瘤免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用[13]。NLR體現(xiàn)了腫瘤炎性反應(yīng)與抗腫瘤炎性反應(yīng)間的平衡狀態(tài)。高NLR破壞了這種平衡狀態(tài)，引起炎性反應(yīng)往促進(jìn)腫瘤的炎性反應(yīng)方向進(jìn)展，最后致使腫瘤患者不良預(yù)后[5-6]。王天辰等[14]研究表明，術(shù)前高NLR的非小細(xì)胞肺癌的OS和DFS更短。王高祥等[15]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前高NLR組肺腺癌患者的生存率低于術(shù)前低NLR組,NLR是肺腺癌的獨(dú)立預(yù)后因素。本研究均與上述研究結(jié)果一致。本研究中，肺腺癌患者的5年OS均比上述研究高，考慮與本研究中入組的患者中Ⅰ期占64.7%，而Ⅱ期占18.6%，Ⅲ期占16.7%，所以Ⅰ期患者占比較高，故患者的5年OS比其他研究要高。

關(guān)于NLR臨界值的確定，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的關(guān)于NLR與腫瘤預(yù)后關(guān)系的臨界值。王高祥等[15]對(duì)根治術(shù)肺腺癌患者的研究中采用ROC曲線選取2.96為臨界值，本研究根據(jù)ROC曲線得出NLR臨界值為1.785。同一病理類型的腫瘤NLR值不同，考慮與患者的分期有關(guān)，腫瘤分期越晚，NLR臨界值可能更高， ZHU等[16]研究肺癌患者與健康人群中NLR的區(qū)別發(fā)現(xiàn)正常范圍內(nèi)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)不同，NLR的臨界值也會(huì)不同，白細(xì)胞計(jì)數(shù)越低，NLR臨界值也會(huì)更低，因此通過ROC曲線來(lái)決定NLR的最佳臨界值，研究會(huì)更可靠。

研究發(fā)現(xiàn)，NLR的高低與新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)的嚴(yán)重程度有關(guān)，重型新冠肺炎患者的NLR水平高于非重型新冠肺炎患者[17]，高NLR提示膿毒血癥患者預(yù)后更差[18]。由此可見，高NLR可能反映了機(jī)體的炎性反應(yīng)情況及免疫系統(tǒng)的減弱，這可能影響許多疾病的預(yù)后。因此，NLR可能是反映機(jī)體一般狀態(tài)的基準(zhǔn)，具有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

術(shù)前NLR檢測(cè)簡(jiǎn)易快速、價(jià)格低廉，可以作為評(píng)判肺腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)及生存率的預(yù)后指標(biāo)。本研究顯示，術(shù)前高NLR組患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低NLR組高，因此在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這類患者術(shù)后的隨訪工作。由于本研究屬于回顧性研究，且未對(duì)肺腺癌患者分期進(jìn)行分層分析，樣本量相對(duì)較少，存在偏倚，NLR對(duì)腫瘤的預(yù)后價(jià)值需要大樣本多中心的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)，以推廣其在臨床中的應(yīng)用。