王志向，陳 焱，程學(xué)軍，謝 毅，朱 偉，鄧建平，謝翠娟，楊吉武，張 念

腎旋轉(zhuǎn)異常是一種腎臟發(fā)育異常的疾病。由于在發(fā)育過程中腎臟旋轉(zhuǎn)異常，患者常伴發(fā)腎盂輸尿管梗阻及異位血管?，F(xiàn)報(bào)道1例腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）合并腎旋轉(zhuǎn)不良及異位血管的病例，并就腹腔鏡手術(shù)治療腎旋轉(zhuǎn)異常的手術(shù)指征、安全性及注意事項(xiàng)展開討論。

1 病例資料

患者，女，39歲，因“反復(fù)左側(cè)腰酸腰痛6年”于2019年10月14日入南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.9 kg/m2，術(shù)前CT及B超提示：左腎旋轉(zhuǎn)不良（腹側(cè)型），左腎重度積液，左側(cè)輸尿管上段狹窄。CT可見左腎靜脈分支跨過左側(cè)輸尿管上段（圖1A～C）。術(shù)前腎小球?yàn)V過率：左側(cè)為46.3 ml/min，右側(cè)為56.6 ml/min。術(shù)前血肌酐為53.2 μmol/L。診斷：左側(cè)腎盂輸尿管狹窄、左腎旋轉(zhuǎn)異常（腹側(cè)位型）、左腎積水、左腎結(jié)石。經(jīng)患者同意后決定行腹腔鏡腎盂成形術(shù)。手術(shù)方法：患者全麻后，留置尿管，取右側(cè)60°斜臥位。于臍上3 cm經(jīng)左側(cè)腹直肌取1 cm縱行切口，左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左側(cè)鎖骨中線肋緣下、左側(cè)腋前線肋緣下分別取1.0、0.5、0.5 cm手術(shù)切口，置入腹腔鏡，打開左側(cè)結(jié)腸旁溝，將左側(cè)降結(jié)腸游離，切開范圍下至乙狀結(jié)腸外側(cè)，上至脾臟外上方。顯露腎周筋膜及腎蒂。在腹腔鏡直視下觀察可見左腎成旋轉(zhuǎn)異常，腹側(cè)位型。腎蒂結(jié)構(gòu)均在腎臟腹側(cè)。左腎腎盂為腎外型腎盂，積水明顯。左側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，腎盂輸尿管交界處可見左腎靜脈分支橫跨，位于左腎靜脈分支腹側(cè)。仔細(xì)游離左側(cè)腎盂輸尿管上段及跨輸尿管的左腎靜脈分支，在左腎靜脈分支后方離斷輸尿管，并切除輸尿管狹窄處，經(jīng)輸尿管切口順行放置雙J管1根，用3-0可吸收線間斷全層縫合腎盂或輸尿管切口。在左腎靜脈分支腹側(cè)進(jìn)行YV成形吻合。術(shù)中留置雙J管。術(shù)畢放置腹腔引流管引流。逐層關(guān)閉切口。術(shù)后及隨訪順利完成手術(shù)后第3天胃腸道功能恢復(fù)后恢復(fù)飲食。術(shù)后患者血肌酐為48.4 μmol/L。術(shù)后第1天，第2天，第3天視覺模擬疼痛評(píng)分分別為2/10、1/10、0/10，術(shù)后未使用任何止痛藥物，第7天出院，無任何術(shù)中或者術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后第3個(gè)月在膀胱鏡下拔除左側(cè)雙J管。術(shù)后第5個(gè)月復(fù)查彩超：左腎輕度積液，左側(cè)輸尿管未見異常。術(shù)后1年復(fù)查CT見左腎輕度積液，左側(cè)輸尿管未見異常（圖1D、E）。

圖1 1例患者腹腔鏡腎孟成形術(shù)術(shù)前及術(shù)后1年隨訪的CT圖片

2 討論

腎旋轉(zhuǎn)異常是一種少見的先天發(fā)育性疾病。在胚胎發(fā)育過程中胎兒在妊娠第6～9周，腎臟逐漸上升至腰部，同時(shí)腎臟向內(nèi)旋轉(zhuǎn)使腎蒂朝向內(nèi)側(cè)。如果腎臟旋轉(zhuǎn)不良，就會(huì)形成各種腎旋轉(zhuǎn)的異常情況[1]。臨床上腎旋轉(zhuǎn)不良一般分四型：腹側(cè)位型、腹中線位型、背側(cè)位型、側(cè)向型。本例患者屬于腹側(cè)位型。由于腎旋轉(zhuǎn)不良，腎門周圍被纖維組織包裹導(dǎo)致腎盂輸尿管連接部（ureteropelvic junction，UPJ）扭曲。腎旋轉(zhuǎn)異常還容易伴發(fā)腎血管的異常。在本例患者中左腎輸尿管上段被腎靜脈分支壓迫，加至UPJ梗阻導(dǎo)致左腎重度積水。

術(shù)前彩超檢查對(duì)明確是否存在腎臟旋轉(zhuǎn)畸形及是否有異位血管壓迫有重要意義[2-3]。El-Nahas等[4]認(rèn)為術(shù)前CT 對(duì)手術(shù)計(jì)劃有著指導(dǎo)作用，對(duì)存在直徑2 mm以上異位血管壓迫的腎盂積水患者需要進(jìn)行腎盂成形術(shù)，并對(duì)異位血管進(jìn)行處理。

腹腔鏡腎盂成形術(shù)的成功率和開放手術(shù)相近[5]，目前臨床上對(duì)UPJO患者采用腹腔鏡下離斷成形術(shù)。由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，而且可以在不明顯增加切口的情況下同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)[5]，腹腔鏡和機(jī)器人處理小兒腎盂成形術(shù)，尤其對(duì)存在異位血管的情況，有研究進(jìn)行了相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道[6]。腹腔鏡和機(jī)器人腎盂成形術(shù)在并發(fā)癥和成功率上相當(dāng)，但機(jī)器人手術(shù)的成本是腹腔鏡手術(shù)的4倍[6]。具備豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師同樣可以通過腹腔鏡完成復(fù)雜的腎盂成形手術(shù)[7]。

有報(bào)道顯示，可進(jìn)行不放置輸尿管支架管的腎盂成形術(shù)[8-9]。Kumar和Mandhani[8]總結(jié)進(jìn)行不放置輸尿管支架管的腎盂成形術(shù)的經(jīng)驗(yàn)包括防止輸尿管旋轉(zhuǎn)，保持縫合處的水密性，并且年齡較小的兒童更需要支架。

對(duì)于腎旋轉(zhuǎn)不良合并UPJ狹窄，需要根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查來確定UPJO的原因，從而制定特異性的手術(shù)計(jì)劃。通常在腎旋轉(zhuǎn)不良患者的腎盂成形術(shù)中會(huì)碰到以下幾個(gè)難點(diǎn)：①腎臟旋轉(zhuǎn)畸形導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的改變；②輸尿管上段的纖維粘連；③異位血管的遮擋和壓迫。故術(shù)前需要精心設(shè)計(jì)，對(duì)變異的解剖做到心中有數(shù)，對(duì)輸尿管上段的粘連要慎重處理，對(duì)異位血管要制定有效的手術(shù)預(yù)案。

臨床上對(duì)于腎旋轉(zhuǎn)異常導(dǎo)致的UPJ狹窄，需要松解輸尿管周圍的纖維索帶和切除輸尿管狹窄段，再行腎盂成形術(shù)。而對(duì)于異位血管壓迫，眾多學(xué)者認(rèn)為需要將輸尿管離斷后在壓迫血管的腹側(cè)再吻合。本例是1例腎腹側(cè)旋轉(zhuǎn)的患者，整個(gè)腎蒂結(jié)構(gòu)向腹側(cè)旋轉(zhuǎn)，使得腎動(dòng)靜脈、腎盂朝向腹側(cè)。在手術(shù)中要相應(yīng)進(jìn)行注意，防止損傷腎蒂結(jié)構(gòu)。雖然本例患者術(shù)前影像學(xué)檢查顯示輸尿管上段未見明顯狹窄，但仍不能排除輸尿管上段周圍纖維粘連的可能。術(shù)中也的確證實(shí)了存在少量纖維粘連。

本例患者左側(cè)輸尿管上段，腎盂輸尿管連接處有橫跨的異位血管：副腎靜脈。此靜脈也是由于腎旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致。臨床上，對(duì)于異位血管的處理通常有如下幾個(gè)方案：①離斷血管，解除壓迫；②保留血管，將輸尿管離斷再吻合。針對(duì)該例患者，此處異位血管直徑大，予以離斷勢(shì)必會(huì)影響到腎臟的血液回流，對(duì)腎臟的功能可能有一定影響。因此，術(shù)中選擇保留該副腎靜脈，同時(shí)也給游離輸尿管上段帶來了更大的難度。最后輸尿管上段游離完畢后選擇腎盂輸尿管離斷成形術(shù)，YV吻合，術(shù)中留置雙J管。

綜上所述，經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療腎旋轉(zhuǎn)不良合并異位血管的UPJO安全、可行、有效。術(shù)后患者疼痛輕，恢復(fù)快，切口小。腎腹側(cè)型旋轉(zhuǎn)不良容易合并異位血管和纖維索帶，導(dǎo)致UPJO。腹側(cè)型腎旋轉(zhuǎn)不良宜采用經(jīng)腹入路。術(shù)中保留異位血管可以有效保護(hù)腎功能。被異位血管壓迫的輸尿管應(yīng)該離斷后在異位血管腹側(cè)進(jìn)行再吻合。腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療腎旋轉(zhuǎn)不良合并異位血管導(dǎo)致的UPJO具有良好的臨床應(yīng)用前景。但目前完成的病例數(shù)較少，仍需要進(jìn)一步臨床經(jīng)驗(yàn)積累。