韓玉明，戴紫巍，馮 珊，馬麗嬌，鄒玉婷，應 淞，張 潔

近年來重癥患者早期康復治療快速普及，但是重癥患者因其疾病的復雜性致使早期康復有出現(xiàn)并發(fā)癥的風險。使用移位機進行早期肺部呼吸功能康復，由于其良好的固定性，需要輔助人員少，相對其他方法更簡便易行，且已被證實對重癥肺部感染治療[1]、胃腸功能障礙的治療[2]有效，但是在使用移位機立位康復過程中，發(fā)現(xiàn)患者易出現(xiàn)嗆咳、誤吸，可能與機械通氣氣囊壓力變化有關。因此，本研究測量了機械通氣患者立位康復時人工氣道氣囊壓力并觀察其變化，維持氣囊壓在正常范圍，期望立位時測量氣囊壓力能夠提高移位機立位康復的安全性并減少并發(fā)癥。

1 對象與方法

1.1 對象 試驗組選取2018年12月—2019年12月空軍特色醫(yī)學中心（原空軍總醫(yī)院）重癥醫(yī)學科收治的機械通氣重癥肺部感染患者40例為研究對象，其中男22例，女18例，年齡45～78歲，平均年齡（68.0±11.3）歲，氧合指數（240.17±19.66）mmHg，急癥生理與慢性健康狀況評分（16.46±1.24）分；對照組選取2017年11月—2018年11月收治的機械通氣重癥肺部感染患者37例為回顧性研究對象，其中男23例，女14例，平均年齡（66.4±11.0）歲，氧合指數（234.97±17.87）mmHg，急癥生理與慢性健康狀況評分（16.46±1.24）分。2組患者一般情況差異無統(tǒng)計學意義。納入標準：診斷肺部感染48 h后開始立位康復治療的患者。選用的氣管插管均采用高容量低壓套囊（high-volume low-pressure cuff，HVLP）的PVC氣管插管或氣管切開套管，導管型號為7.0～8.0 mm，導管使用時間在30 d內的重癥患者。排除標準：氣道畸形、氣道狹窄、氣管軟化、氣管食管漏、氣囊漏氣、循環(huán)血流動力學不穩(wěn)定者。

1.2 方法

1.2.1 移位機立位操作 操作過程使用GOLVO70 00ES電動移位機（Hill-Rom，瑞典），患者臥床時由2名護士站在床兩側操作，將懸吊帶平鋪于患者身下，電動提升移位機吊桿使患者保持90°立位，雙手握于懸吊帶，雙腳踩于床面，在使用移位機立位時，每次從立位開始到立位結束共2 h，每日2次。立位時在患者雙側大腿下方使用軟的翻身墊或海綿枕墊，防止長時間受壓導致壓力性損傷的發(fā)生。試驗組在移位機立位前、立位后即刻、立位結束平臥后監(jiān)測氣囊壓力的變化，并將氣囊壓力調整至正常范圍，對照組在立位前常規(guī)監(jiān)測氣囊壓力，立位治療過程中未進行監(jiān)測。

1.2.2 氣囊壓力測量 采用專用氣囊壓力表（德國VBM醫(yī)療技術有限公司，德國）監(jiān)測氣囊壓力，壓力范圍0～120 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。監(jiān)測氣囊壓力的護理人員均為有3年以上工作經驗的ICU護士，試驗前統(tǒng)一進行了氣囊壓力表監(jiān)測及數值讀取的培訓，氣囊壓力表所設定及監(jiān)測的數值均在患者呼吸末進行讀取設定。監(jiān)測氣囊壓力時，需要在移位機立位前、立位后即刻、立位結束平臥后即刻進行氣囊壓力監(jiān)測，以上所有測量均是在患者安靜狀態(tài)下實施。

1.2.3 觀察指標 比較移位機立位康復前、立位后即刻、氣囊調整壓力后、康復結束平臥后人工氣道氣囊壓力，以及立位康復+抗感染治療7 d后肺部感染治療有效率。人工氣道氣囊壓力＞30 cmH2O給予減壓，＜25 cmH2O給予補氣，使氣囊壓力維持在正常范圍。移位機立位康復7 d后效果評定標準依照肺部感染診斷及治療標準?；颊唧w征、臨床癥狀、影像學檢驗、實驗室檢驗4項均顯示正常，判定為痊愈；4項指標中有1項未達標，但是患者整體情況明顯好轉判定為顯效；4項中超過2項未達標，但是病情有所好轉判定為有效；用藥后7 d內病情惡化或無明顯好轉判定為無效?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總患者例數×100%。比較監(jiān)測氣囊壓力之前立位康復總有效率與監(jiān)測氣囊壓力組立位康復總有效率。

1.3 統(tǒng)計學處理 數據統(tǒng)一錄入Excel表格中，應用SPSS 22.0軟件進行分析，計量資料以表示，采用配對t檢驗對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 立位前氣囊壓力 對照組立位前氣囊壓力＜25 cm H2O 者5 例（12.5 0%），試驗組立位前氣囊壓力＜25 cmH2O者7例（19.00%），2組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 移位機立位康復對氣囊壓力的影響 試驗組移位機立位康復即刻人工氣道氣囊壓力[（24.60±6.02）cmH2O]比立位前[（27.30±2.58）cmH2O]降低（t=2.994，P=0.001）；立位康復結束平臥后即刻人工氣道氣囊壓力[（30.40±6.33）cmH2O]比立位調整后壓力[（28.20±1.26）cmH2O]降低（t=-2.156，P=0.017）。

2.3 肺部感染治療7 d有效率 2組有效率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 對照組與試驗組肺部感染治療7 d后有效率比較

3 討論

早期重癥康復能夠提高搶救成功率，改善預后，已經被醫(yī)務工作者廣泛接受，但是早期康復依然存在較大風險。使用移位機立位機械通氣患者早期肺部呼吸功能康復，已經證明療效好，安全性高。重癥患者早期康復可以減少ICU衰弱的發(fā)生，如果發(fā)生了ICU衰弱，輕則延長住院時間，重則長期臥床生活不能自理。國外防治ICU衰弱的方法，大多數讓患者離床，坐在沙發(fā)上端坐一段時間后返回病床，這樣的康復鍛煉需要人員多，存在一定風險。本研究團隊把肺部康復與預防ICU衰弱結合起來，使用移位機立位康復，既可達到下肢康復的目的，又可促進排痰，達到肺部感染早期康復的目的。

目前常用坐在沙發(fā)上的康復方法缺乏安全保障，導致脫管、摔倒的風險很高，并且需要3～4名醫(yī)護人員才可以完成，醫(yī)護人員工作量大。本研究使用移位機立位康復操作簡單，將患者固定在懸吊帶中，此過程僅需2名護士既可完成，且方便扣背排痰。移位機立位可以使得患者坐立成90°，患者可以接近正常人的坐姿。坐姿可以改善呼吸肌肉功能，加大肺容積，增加痰液引流。立位時下肢著地，可同時達到下肢活動的目的。

本研究測量了對照組和試驗組立位前人工氣道氣囊壓力，對照組立位前氣囊壓力異常率為12.50%，試驗組立位前氣囊壓力異常率為19.00%，2組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結果提示，氣囊壓力異常率較高，需要定時監(jiān)測。日常護理工作有必要間斷、定時對氣囊壓力監(jiān)測并調整氣囊壓力維持在正常水平。

本研究顯示，移位機立位康復前、立位后即刻、氣囊調整壓力后、康復結束平臥后人工氣道氣囊壓力，立位康復即刻人工氣道氣囊壓力明顯降低（P＜0.05）；立位康復結束后人工氣道氣囊壓力顯著增高（P＜0.05）。提示在移位機康復過程中及結束后均應測量人工氣道氣囊壓力，確保氣囊壓力維持在正常范圍，既可防止氣道壓力過高造成氣道軟化，又可防止出現(xiàn)氣道壓力低引起誤吸。

有研究報道，氣囊壓力的改變可能是由于患者機體的解剖學差異導致[3]，也可能是因為位置的改變和頸部的移動使氣管內的人工氣道發(fā)生移位等多種原因導致氣囊壓力的升高或者降低[4]?；颊咴谶M行移位機立位時，因為發(fā)生體位的改變，氣管壁對氣囊擠壓的位置和力度不同，人工氣道在氣管內的遷移可能會導致氣囊壓力的變化[5-8]。楊晶等[9]的研究表明，氣管導管氣囊對黏膜所產生的壓力受不同體位的影響，半臥位時氣囊對氣管壁表面壓力相對較小且呈相對均勻分布，所測氣囊壓力最小，而移位機立位時狀態(tài)類似，因此所測的氣囊壓力最小。當患者在使用移位機立位早期康復時體位發(fā)生變化，頭頸部的移動會導致氣管套管位置的移動，由于整個氣道的直徑不是完全相同，氣囊內的壓力隨之減少，是氣囊壓力減少的原因之一。蔣芳琴和趙靜月[10]研究顯示，患者吞咽時氣囊壓力相對增高，導致漏氣速度較常壓時加快，立位時吞咽反射明顯增加，是氣囊壓力減小的另外一個原因。氣囊壓力低于25 cmH2O，分泌物順著氣道下行機會增加，有可能發(fā)生誤吸。

根據《機械通氣臨床應用指南（2006）》[11]推薦維持人工氣道氣囊壓力保持在25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），以保證機械通氣的有效進行，并且可以阻擋口鼻咽腔分泌物下行，減少吸入性肺炎的發(fā)生，減少呼吸機相關性肺炎及誤吸的發(fā)生，氣囊壓力過高將引起氣管黏膜組織血流量減少，導致氣管軟化損傷、甚至氣管食管瘺的發(fā)生，人工氣道的建立破壞了正常的生理解剖功能，使得聲門和氣囊之間形成了死腔，以至于有較多的分泌物堆積[12]。本研究在使用移位機立位康復治療中，進行人工氣道氣囊壓力監(jiān)測，目的是觀察在體位改變時氣囊壓力的變化。立位康復中增加人工氣道氣囊壓力測量后肺部感染治療有效率顯著高于立位時未測壓組，提示應在進行移位機早期康復時調整氣囊壓力，防止因氣囊壓力減少產生誤吸并發(fā)癥。

綜上所述，人工氣道氣囊壓力不僅要常規(guī)4～6 h監(jiān)測1次，而且在移位機立位早期康復過程中及康復結束后，都需要監(jiān)測氣囊壓力，并及時調整氣囊壓力維持在正常范圍，防止因氣囊壓力過高或過低導致的相關并發(fā)癥的發(fā)生，本研究為防止體位改變后氣囊壓力變化導致的并發(fā)癥提供臨床依據。