張 艷，趙 靜，仲 威，劉曉亮，瞿獻莉

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)醫(yī)學影像科，江蘇 南京210002

痛風是一種晶體相關性關節(jié)病，隨著人們生活及飲食的改變其發(fā)病率也逐年增加，是威脅中老年人群健康的常見?。?-2］。痛風的發(fā)病機制是機體內(nèi)嘌呤含量較高，尿酸含量升高且無法排泄，在關節(jié)等組織中沉積，導致炎癥反應［3］。痛風早期臨床表現(xiàn)并不典型，發(fā)展至晚期會破壞關節(jié)，使其喪失正常功能，對日常生活產(chǎn)生影響。探索準確的早期診斷方法能夠指導臨床給予早期治療干預，改善患者預后［4］。X線及普通CT診斷痛風的效果一般，而MRI對緩解期痛風的診斷能力較差［5］。雙源CT雙能量成像（DECT）是一種新的CT成像方法，探測器通過接收兩個能發(fā)出不同能量射線的球管發(fā)出的不同射線，分析兩種射線下不同密度物質的衰減信息，因此能夠準確并特異地識別尿酸鹽結晶和其他成分［6-7］。有研究顯示，痛風患者機體存在炎癥反應，認為可通過檢測炎癥相關因子協(xié)助臨床進行診斷［8］。C反應蛋白（CRP）是臨床常見的炎癥因子指標［9］。既往有關痛風診斷的研究，多僅單獨應用影像學檢查或者進行生化指標的檢測，再探究其診斷效能，對于將DECT和生化指標聯(lián)合應用診斷痛風的研究較少；雖然有研究應用DECT和血清CRP診斷老年痛風的研究，但其僅對二者的診斷效果進行對比，并未聯(lián)合應用深入探究［10］。本研究聯(lián)合DECT和血清CRP，探究其在疑似痛風診斷中的應用價值，現(xiàn)將所得結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月～2021年7月我院收治疑似痛風的92例患者的臨床資料，臨床疑似痛風的入選標準為臨床懷疑但未確診為痛風的患者。納入標準：神志清醒且自愿配合檢查；年齡≥18歲。排除標準：合并嚴重感染、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；其他疾病導致的繼發(fā)性痛風者；合并其他可能影響CRP水平疾病者；檢查配合效果不佳或影響資料缺失者。痛風診斷標準：參照美國風濕病學會發(fā)布的痛風診斷標準［11］。92例患者中，男85例，女7例，年齡19～88（54.08±7.95）歲。

1.2 檢查方法

臨床醫(yī)師對患者的四肢進行簡單體格檢查，仔細記錄疼痛部位，采用西門子第二代炫速雙源CT（Siemens）對疼痛部位進行掃描，掃描雙足踝及雙膝關節(jié)采取仰臥位足先進，掃描雙手、腕、肘關節(jié)采取俯臥位頭先進，使掃描部位位于照射野中心，統(tǒng)計綠色偽彩顯示。雙源CT掃描參數(shù)：球管A：管電壓140 kV，有效電流70 mAs；球管B：管電壓80 kV，有效電流250 mAs，開啟實時動態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)（CARE Dose 4D）；準直器寬度64×0.6 mm，螺距0.7，球管旋轉時間0.33 s/圈，自動重建層厚0.75 mm，軟組織重建算法B30f，同時獲得140、80 kVp兩組原始數(shù)據(jù)圖像及平均加權120 kVp圖像，平均加權系數(shù)0.3，即為70%的140 kVp與30%80 kVp圖像數(shù)據(jù)信息融合后所得。將所得的原始圖像傳輸至后處理工作站（Syngo 2012A MultiModality Workplace），將雙能量數(shù)據(jù)調(diào)入Dual-Energy軟件內(nèi)，啟動應用程序內(nèi)的痛風分析軟件進行圖像處理，該軟件通過調(diào)節(jié)軟組織，尿酸及骨骼3個組織的CT值進行處理，CT值均設定為50 Hu，檢測閾值150～500 Hu，range=5，設置參數(shù)比率為1.25獲得最佳圖像效果，獲取冠狀面、橫斷面、矢狀面容積再現(xiàn)、多平面重建圖，尋找關節(jié)周圍高密度的尿酸鹽沉積區(qū)，用偽彩標記顯示痛風結晶，骨質標記為藍紫色，尿酸鹽結晶標記為綠色。去除指（趾）甲偽影（表現(xiàn)為局限于指甲附近層狀、結節(jié)狀偽彩）、皮膚偽影（分布于足墊或趾墊處，表現(xiàn)為薄層且局限在皮膚的綠色偽彩）、亞毫米偽影（位于籽骨旁表現(xiàn)為點狀的偽影）、金屬偽影、運動偽影、血管鈣化偽影。

患者于門診檢查當天無需空腹，直接采集肘部靜脈血5 mL，全血保存至4～8 ℃冰箱冷藏待測。采用免疫比濁法檢測CRP水平，試劑盒購自深圳市國賽生物技術有限公司。

1.3 圖像分析

由2名影像科高年資經(jīng)驗豐富醫(yī)師采用雙盲法分別閱片，觀察關節(jié)、周圍滑膜、肌腱韌帶走行區(qū)是否存在綠色影，若二者診斷結果不一致再進行討論統(tǒng)一結果。DECT顯示檢查部位存在綠色偽彩視為尿酸鹽結晶沉積，記為陽性。CRP正常參考范圍為0～8 mg/L，超過正常范圍者均為陽性。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS24.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。采用Kappa一致性檢驗，當Kappa值＞0.70時認為一致性較好；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間差異的比較行t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 痛風診斷結果

經(jīng)過關節(jié)液檢查或痛風石穿刺活檢（金標準）確診為痛風者52例，DECT、血清CRP、DECT+血清CRP聯(lián)合診斷痛風的Kappa值分別為0.772、0.739、0.887（表1～2）。

表1 痛風診斷結果Tab.1 Diagnostic results of gout［n(%)］

表2 三種診斷方法的診斷效能Tab.2 Diagnostic efficiencies of the three diagnostic methods

2.2 痛風與非痛風患者血清CRP水平的比較

痛風患者血清CRP水平為9.74±2.21 mg/L，非痛風患者血清CRP水平為6.30±2.08 mg/L，痛風患者明顯高于非痛風患者（t=6.090，P＜0.001）。

2.3 DECT檢查結果

92例患者中有52例確診為痛風，52例痛風患者中臨床查體共發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積病灶109處，DECT共發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積病灶248處，分布于四肢關節(jié)及附近結締組織內(nèi)，分布于雙側手腕22例，雙側膝關節(jié)16例，雙側足踝關節(jié)46例，雙足及踝關節(jié)、膝關節(jié)、雙手及腕關節(jié)、肘關節(jié)病灶數(shù)分別為139處、97處、10處、2處。DECT檢查陽性者可在肌腱、韌帶、關節(jié)周圍、皮下及關節(jié)囊內(nèi)可見綠色高密度尿酸鹽結晶影，周圍軟組織腫脹或具有關節(jié)腔積液（圖1～3）。CT圖像顯示雙側跖趾關節(jié)周圍及左側跟腱區(qū)軟組織結節(jié)，其內(nèi)密度增高（圖1）；雙能量CT容積再現(xiàn)圖像中箭頭所示清晰可見多發(fā)的編碼為綠色的痛風石（圖2）；雙能量CT融合圖像中所示雙側跖趾關節(jié)及左側跟腱區(qū)周圍編碼為綠色的片狀或條狀影，提示痛風石（圖3）。

圖1 CT圖像Fig.1 CT images.

圖2 雙能量CT容積再現(xiàn)圖像Fig.2 Volume rendering images of dual-energy CT.

圖3 雙能量CT融合圖像Fig.3 Dual-energy CT fusion images.

3 討論

痛風是由于尿酸以結晶狀態(tài)沉積于機體關節(jié)導致的炎性關節(jié)?。?2-13］。中老年人群較易出現(xiàn)骨質疏松，且身體機能下降，更易患關節(jié)疾病，因此痛風多發(fā)于中老年人［14］；隨著生活質量的改善，年輕患者的比例也在不斷增加。痛風會導致影響關節(jié)正常功能，也會對骨質造成損傷，嚴重者可能出現(xiàn)關節(jié)畸形移位等并發(fā)癥，反復發(fā)作，對日常生活產(chǎn)生影響［15］。在痛風出現(xiàn)的早期及時確診，并評估患者關節(jié)具體情況，對病情作出正確評估及診斷利于患者進一步治療［16］。目前臨床的金標準需進行關節(jié)穿刺，獲取滑囊液或痛風石，采用帶偏振光補償?shù)娘@微鏡檢查發(fā)現(xiàn)雙折光針形單鈉尿酸鹽結晶即可確診，但有創(chuàng)檢查臨床普及較難，部分患者難以取樣，影響診斷結果，并且急性發(fā)作的患者可能會出現(xiàn)假陰性結果［17-18］。對于痛風患者來說，探究一種無創(chuàng)且可靠的檢查方法尤為重要。

X線平面可顯示關節(jié)結構，但關節(jié)結構發(fā)生變化通常代表關節(jié)病變已不可逆，難以發(fā)現(xiàn)早期病變；而超聲檢查會被關節(jié)周圍組織產(chǎn)生的回聲影響，分辨率較低，無法有效分辨痛風石和關節(jié)周圍組織，因此臨床應用效果一般。隨著雙源CT的發(fā)展，雙能量技術的應用成為了痛風診斷的一種途徑。雙源CT的原理是兩套球管和探測器系統(tǒng)同時安裝在一個機架滑環(huán)中，球管接收作用于檢查組織的不同能量電壓，并將其綜合，分析其吸收系數(shù)和散射方式，進而分辨不同物質。臨床應用的雙能量為80 kV、140 kV，得出兩組數(shù)據(jù)重建圖像，生成雙能量尿酸鹽結晶分析圖，以綠色影標記單鈉尿酸鹽晶體沉積［19］。本研究結果顯示DECT診斷痛風的診斷痛風的Kappa值分別為0.772，敏感度和特異性均較好。既往有研究也顯示，DECT痛風識別技術具有高敏感度、非侵入性、可重復性的優(yōu)勢，對痛風性關節(jié)炎患者有較高檢出率，可作為痛風少選的常規(guī)檢查項目［20］。這是因為DECT具有無創(chuàng)、簡單、迅速、直觀等優(yōu)點，不僅可以直觀顯示患者尿酸鹽結晶，也可反映其具體部位和形態(tài)等，能夠對痛風患者進行增加準確的評估［21-22］。DECT除可鑒別痛風石外，還可顯示肌腱和韌帶結構，適合應用于無法進行MRI掃描的患者，并且可利用虛擬去骨成像技術顯示骨髓水腫，彌補了常規(guī)CT的缺陷，也可協(xié)助臨床評估痛風對骨質的損傷［23］。

臨床難以參考單一的檢查方法診斷，通常還需輔以實驗室指標。由于痛風的基礎是尿酸增高，而尿酸升高會在血管壁形成結晶狀沉積，對血管內(nèi)皮造成損傷，并且病變關節(jié)中也有炎癥反應，多種機制共同作用升高血清炎癥因子水平［24］。CRP是反應機體炎癥情況的因子，當機體存在炎癥反應時水平明顯升高，可用于輔助診斷感染性疾病，并評估炎癥嚴重程度［25］。而痛風患者輕微的慢性炎癥會誘發(fā)應激狀態(tài)，導致更多的炎癥因子釋放，形成惡性循環(huán)。因此本研究結果中，痛風患者血清CRP水平明顯較高。本研究聯(lián)合DECT和血清CRP檢查，結果顯示DECT+血清CRP聯(lián)合診斷痛風的敏感度和特異性均較高，并且聯(lián)合診斷的Kappa 值最高為0.830，表示其與金標準的一致性較高，診斷效能較好。DECT雖然具有較好的診斷作用及優(yōu)勢，但其也存在一些不足，若患者有較多關節(jié)需進行檢查時，一次檢查的輻射量會較高，達到3 mSv，并且部分患者需進行多次檢查來監(jiān)測或評估病情，因此檢查帶來的輻射劑量增加，未來可對此進行深入研究。

綜上所述，DECT聯(lián)合血清CRP可診斷痛風，兩者聯(lián)合的診斷效能優(yōu)于單獨應用，可提高痛風的診斷率，彌補傳統(tǒng)診斷方法的不足，為痛風的診斷提供新的方法，使痛風患者得到及時治療。