王海清，唐 鑫，梁博文，陳 英

四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院1急診與重癥醫(yī)學(xué)中心，2放射科，四川 廣安638000

輕癥胰腺炎患者的預(yù)后大多數(shù)情況下比較好，但是如果血液中混入胰腺酶，就會(huì)對機(jī)體多項(xiàng)功能造成損害，從而導(dǎo)致釋放一系列的炎性介質(zhì)，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而使部分器官功能出現(xiàn)衰竭，發(fā)展為重癥胰腺炎，死亡率可達(dá)35%［1-3］。目前，關(guān)于重癥胰腺炎患者的預(yù)后改善研究較多，但其難點(diǎn)是如何及早采取有效的治療措施。臨床上有許多評分體系，如Glasgow評分和Ranson評分等，但這些指標(biāo)都包含大量的病理生理參數(shù)，對動(dòng)態(tài)監(jiān)測與分析不利［4］。CT是胰腺圖像采集中常見的一種技術(shù)，可以對胰腺的形態(tài)和滲出情況進(jìn)行監(jiān)測；但臨床醫(yī)生在閱片時(shí)常常存在主觀因素，缺少量化的臨床應(yīng)用方法［5］，在基層醫(yī)院或由于患者的經(jīng)濟(jì)狀況，對胰腺炎的動(dòng)態(tài)CT 和MRI 監(jiān)控會(huì)有一定的局限性［6］。Image J是當(dāng)前臨床上用于分析胰腺炎患者的CT胰腺形態(tài)變化特點(diǎn)的一種圖像軟件，可計(jì)算胰腺CT密度和最大截面積，便于評估患者的預(yù)后。中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值（NLR）是一種能反映炎癥反應(yīng)的新型炎癥指標(biāo)，目前已用于多種危重癥如膿毒癥、急性呼吸窘迫綜合征等患者預(yù)后的評估，但在重癥胰腺炎患者中的報(bào)道較少［7］。本研究以2020年6月～2022年1月我院收治的46例重癥胰腺炎患者為研究對象，探討胰腺CT密度和最大截面積聯(lián)合NLR檢測在重癥胰腺炎預(yù)后的評估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月～2022年1月我院收治的46例重癥胰腺炎患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床上關(guān)于重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞18歲；病發(fā)到入院時(shí)間不超過48 h；CT圖像清晰者；患者及其家屬知情權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等其它器官存在嚴(yán)重疾病者；免疫系統(tǒng)缺陷者；伴有惡性腫瘤者；依從性較低，無法配合研究者；認(rèn)知功能障礙者。觀察組46例患者中，男25例，女21例，年齡26～75（50.52±11.48）歲；膽源性7例，酒精性9例，血脂性10例，其他20例。另選擇同期40例健康體測者作為對照組。本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

CT掃描：選用GE Discovery CT 750 HD 64層螺旋CT機(jī)，掃描電壓設(shè)置為120 kV，電流設(shè)置為25 mA，掃描時(shí)間為0.5 s/r，層厚為5 mm。

胰腺CT密度和最大截面積的測量及計(jì)算：在先前測得的CT圖像的基礎(chǔ)上，通過Image J圖像分析軟件完成測量，利用Image J得到測量值。測量每幅影像中胰腺的密度和周圍的浸潤面積，最終得到平均密度；根據(jù)胰腺CT影像所顯示的平面，測量胰腺或胰周滲出范圍的最大水平截面，進(jìn)而得到最大截面積。

BISAP評分：入院后進(jìn)行評定，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：血清尿氮含量超過25 mg/dL計(jì)1分，25 mg/dL及以下記為0分；格拉斯哥評分15分記為0分，低于15分記為1分；年齡＞60歲記1分，60歲及以下記0分；存在胸膜滲出液記1分，未存在則記0分，分?jǐn)?shù)與病情呈正比。

NLR的計(jì)算：待所有研究對象入院后在其清晨未進(jìn)食前抽取5 mL靜脈血樣，通過高速離心機(jī)以4000 r/min的速度離心10 min，提取上層血清，隨后利用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）檢測其中中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞值，并計(jì)算NLR水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件分析和處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較行卡方檢驗(yàn)。通過ROC曲線分析胰腺CT密度和最大截面積聯(lián)合NLR檢測對重癥胰腺炎預(yù)后的評估價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥胰腺炎患者CT影像學(xué)分析

某男性患者，67歲，急性重癥胰腺炎，圖片顯示胰腺腫大，邊緣毛糙，周圍脂肪間隙模糊，并見片絮狀及絮條狀模糊影（圖1A）。某男性患者，74歲，急性重癥胰腺炎，圖片顯示胰腺增大，其內(nèi)密度不均勻，周圍脂肪間隙模糊（圖1B）。

圖1 急性重癥胰腺炎患者CT圖Fig.1 CT of patients with severe acute pancreatitis.

2.2 兩組患者胰腺CT密度及最大截面積比較

觀察組患者胰腺CT 密度小于對照組患者（P＜0.001），最大截面積大于對照組患者（P＜0.001，表1）。

表1 兩組患者胰腺CT密度及最大截面積比較Tab.1 Comparison of CT density and maximum cross-sectional area of pancreas between the two groups(Mean±SD)

2.3 兩組患者NLR及BISAP評分比較

觀察組患者NLR 高于對照組患者（P＜0.001），BISAP評分較高（表2）。

表2 兩組患者NLR及BISAP評分比較Tab.2 Comparison of NLR and bisap scores between the two groups(Mean±SD)

2.4 胰腺CT密度和最大截面積聯(lián)合NLR評估重癥胰腺炎預(yù)后的ROC曲線

CT密度和最大截面積評估重癥胰腺炎預(yù)后的曲線下面積為0.786，敏感度為80.31%，特異性為80.84%；NLR評估重癥胰腺炎預(yù)后的曲線下面積為0.775，敏感度為62.51%，特異性為56.27%；CT密度及最大截面積聯(lián)合NLR評估重癥胰腺炎預(yù)后的曲線下面積為0.884，敏感度為87.51%，特異性為82.15%（圖2、表3）。

表3 胰腺CT密度和最大截面積聯(lián)合NLR評估重癥胰腺炎預(yù)后的價(jià)值Tab.3 Value of pancreatic CT density and maximum cross-sectional area combined with NLR in evaluating the prognosis of severe pancreatitis

圖2 胰腺CT密度和最大截面積聯(lián)合NLR評估重癥胰腺炎預(yù)后的ROC曲線Fig.2 ROC curve of pancreatic CT density and maximum cross-sectional area combined with NLR in evaluating the prognosis of severe pancreatitis.

3 討論

近年來，雖然醫(yī)療條件有所改善，但重癥胰腺炎患者的死亡率并未顯著降低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，重癥胰腺炎患者短時(shí)間內(nèi)死亡率可達(dá)13.57%～48.10%［8,9］。目前，對于重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)比較明確，但對于其病情的輕重、預(yù)后的判定目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［10-11］。常用的評分系統(tǒng)主要有Ranson、BISAP以及改良Marshall評分等，但由于這些評價(jià)體系所包含的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)較多，種類繁多，各有不足，不利于對疾病的動(dòng)態(tài)評價(jià)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣［12-13］。CT對胰腺病變的診斷具有重要作用，但在臨床檢查中，影像科醫(yī)師一般不會(huì)給出胰腺大小、壞死的部位和范圍以及是否有液體聚集等方面的詳細(xì)信息，也無法提供具體的胰腺圖像參數(shù)，故臨床醫(yī)生往往會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，通過閱片來大致判斷胰腺的病變程度和特征，但并不能保證監(jiān)測的準(zhǔn)確度［14-15］，不同醫(yī)師對圖像特征的判斷存在一定的差異。因此，利用CT檢測需結(jié)合有效的定量分析方法。

本研究利用CT對胰腺及其周圍滲出病變的密度及最大截面積進(jìn)行測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重癥胰腺炎患者胰腺CT密度小于健康者，最大截面積大于健康者，說明當(dāng)患者胰腺存在病變時(shí)，CT影像上會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的征兆，且CT密度和最大截面積有所變化，這與既往研究［16］結(jié)果類似，表明CT可用于了解重癥胰腺炎的病情進(jìn)展。由于重癥胰腺炎屬于炎癥反應(yīng)性疾病，因此，炎性因子指標(biāo)水平的改變在判斷其病情的過程中起著至關(guān)重要的作用［17］。NLR是一種新型炎性反應(yīng)指標(biāo)，在多種患者預(yù)后評估中發(fā)揮了明顯的作用。本研究中，重癥胰腺炎患者NLR明顯高于健康者，BISAP評分較高，說明一般情況下可通過NLR的變化來掌握重癥胰腺炎患者的病情發(fā)展?fàn)顩r。

此外，ROC曲線顯示CT密度和最大截面積以及NLR在評估重癥胰腺炎預(yù)后具有一定價(jià)值，在準(zhǔn)確性方面，胰腺CT密度和最大截面積聯(lián)合NLR評估的準(zhǔn)確度明顯高于單一技術(shù)的評估準(zhǔn)確度，患者發(fā)生胰腺炎時(shí)因?yàn)橐认俳M織出現(xiàn)水腫癥狀，CT檢查結(jié)果為胰腺的密度下降，水腫程度加重或壞死面積擴(kuò)展，胰腺的平均密度就越來越低；與此形成對照的是，胰腺在不同水平上的CT掃描顯示橫斷面面積最大，可反映胰腺體積變化，這是因?yàn)橐认偎[、出血、壞死或液體積聚所致。聯(lián)合測量胰腺的平均密度和最大斷面面積可以綜合反映胰腺炎時(shí)的水腫、壞死和炎性滲出情況［18］。重癥胰腺炎患者出現(xiàn)明顯的胰腺水腫、壞死及液體滲出癥狀就會(huì)導(dǎo)致更為顯著的平均密度和最大截面積變化。當(dāng)掌握了胰腺相關(guān)參數(shù)的變化之后就能在一定程度上對患者的預(yù)后進(jìn)行評估。在檢測準(zhǔn)確度方面，本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果相比更高，考慮為多種指標(biāo)聯(lián)合的方式能最大程度上避免偶然性，并減少誤差；此外，本研究所選用的指標(biāo)在進(jìn)行檢測時(shí)方法和步驟較簡便，人工操作對結(jié)果的影響較小，所得結(jié)論更可靠［19-20］。

綜上所述，胰腺CT密度和最大截面積聯(lián)合NLR檢測對于重癥胰腺炎預(yù)后評估具有一定的價(jià)值。